• Bases neurobiológicas de las agnosias

     Es difícil imaginar la vida de una persona que no reconoce objetos de uso cotidiano, que no se ubica en el espacio, que percibe el mundo que le rodea en constante movimiento o que vive en un mundo sin olor. Sobre estas alteraciones de la percepción o agnosias vamos a hablar en las próximas líneas pero antes vamos a repasar algunas nociones básicas.

    - Sensación y percepción

    La sensación es un fenómeno psíquico elemental resultante de la acción de los estímulos externos sobre nuestros órganos de los sentidos. Las sensaciones pueden ser exteroceptivas, propioceptivas e interoceptivas.

    Las funciones exteroceptivas, son aquellas que proceden del exterior o entorno que nos rodea a través de los sentidos: sensaciones auditivas, visuales, gustativas, olfativas y táctiles. Las funciones propioceptivas, son aquellas que nos permiten conocer el estado, situación y posición de nuestro cuerpo y las sensaciones interoceptivas provienen de los órganos internos del cuerpo humano, como las vísceras, y que nos dan información acerca de las mismas (sensación de dolor, hambre, sed, etc).

    A diferencia de la sensación, la percepción constituye un proceso constructivo en el que el sujeto desempeña un papel activo y, en función de su experiencia, estado físico y afectivo, interpreta y da forma a las sensaciones procedentes de los órganos de los sentidos. Esto explica el por qué aunque los estímulos sensoriales sean los mismos para todas las personas, cada una ellas percibirá cosas distintas. Se podría decir de forma simplista que las sensaciones se transforman en percepción cuando cobran un significado para el individuo.

     

    En general, el proceso sensoperceptivo se da de la siguiente forma:

    1. El estímulo externo es captado por distintos receptores sensoriales (oído, ojo, nariz, piel, papilas gustativas). Estos receptores convierten la expresión física del estímulo (sonido, luz, olfato, calor, presión, gusto) en potenciales de acción, que lo transforman en señales eléctricas que son conducidas a las áreas de procesamiento primario del SNC. En éstas se elaboran las características iniciales de la información de acuerdo con la naturaleza del estímulo original.

    2. Posteriormente, la información ya elaborada, pasa a las áreas de proyección sensorial secundaria que se encargan del reconocimiento de los estímulos.

    3. A continuación se activan las áreas de asociación, que calibran la información recibida en función de los datos almacenados previamente en la memoria, del estado afectivo, de experiencias pasadas similares, etc.

    4. Por último, entran en acción las áreas de representación. A ese nivel, se produce el proceso de identificación consciente al que denominamos percepción.

    Pero además, la percepción es todavía más compleja, los diferentes órganos deben funcionar íntegramente. Los sentidos funcionan juntos y se complementan es por ello que si estamos constipados y nuestro olfato no funciona correctamente nuestra percepción del sabor también puede cambiar. Esta integración sensorial es tanta que a veces, a pesar de las discrepancias en la situación física real, nuestro sistema sensorial aporta ciertas "ilusiones", para que la realidad de alguna manera se acomode. La Neural Correlate Society, una organización que promueve el estudio científico de las percepción sensorial y sus bases neurológicas realizar desde hace varios años un concurso a la mejor ilusión del año, que en 2007 fue para “The Leaning Tower Illusion” de Frederick Kingdom, Ali Yoonessi y Elena Gheorghiu y que se muestra a continuación (“Torre de Pisa.jpg”):

    607 The_leaning_tower_illusion.JPG

    La pregunta es ¿cuál de las torres está más inclinada? Aunque parezca increíble ambas fotos son idénticas pero nuestro cerebro nos “engaña” para poder interpretar la escena y reconocer la Torre de Pisa.

    - Alteraciones de la sensopercepción.

    La capacidad de la persona para percibir la realidad circundante y que se ejecuta a través de los cinco sentidos, puede sufrir alteraciones que pueden ser de base estrictamente orgánica, referente a la integridad del sistema sensorial y de base psíquica comprendida por los elementos emocionales involucrados en la consciencia de la realidad.

    Las alteraciones de base orgánica se pueden dar a nivel de:

    1- Receptores periféricos: se necesitan la integridad de éstos para para recibir los estímulos provenientes del ambiente

    2- Nervios periféricos aferentes que conducen los estímulos al SNC, y

    3- Centros corticales en el sistema nervioso central, que reciben estos estímulos procedentes del exterior y los procesan cognitivamente.

    En este apartado trataremos sólo de las alteraciones orgánicas y dentro de éstas, excluiremos aquellas alteraciones que se dan sólo a nivel de receptor periférico que se tratan en otras disciplinas.



    CLASIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DE LAS AGNOSIAS.

    Denominamos agnosia al “fallo en el reconocimiento de estímulos que no puede ser atribuido a defectos sensoriales elementales, deterioro mental, trastornos atencionales, falta de denominación de tipo afásico o falta de familiaridad con el estímulo presentado o el canal sensorial a través del cual se presenta”. De esta definición deducimos que para realizar el correcto diagnóstico de agnosia, debemos excluir otras causas que puedan explicar los síntomas que el paciente aduce: por ejemplo, tenemos que descartar que exista un trastorno afásico que impida nombrar correctamente un objeto que se reconoce bien o que exista un problema de visión grave, etc. Las agnosias son específicas para cada modalidad sensorial. De todas las modalidades las tres que han recibido mayor atención han sido: la visual, auditiva y táctil.

    El término agnosia fue introducido por Freud en 1891. El primer autor que realizó una descripción detallada de un trastorno del reconocimiento en un ser humano fue Lissauer en 1890 y sus observaciones han tenido gran importancia en el estudio sobre esta materia ya que fue el primero en diferenciar una agnosia asociativa y otra perceptiva.

    En resumen, las características generales de toda agnosia son:

    - Incapacidad para reconocer estímulos presentados a través de un canal sensorial concreto.

    - La familia o el paciente referirá quejas diferentes según el tipo concreto de agnosia (ej: dificultad para reconocer caras, problemas de visión en general, etc).

    - Algunas agnosias pueden pasar desapercibidas al inicio principalmente cuando la interferencia en la vida diaria es nula o escasa.

    - Los síntomas de algunas agnosias pueden ser atribuidos a otras patologías (ej: sordera en el caso de una agnosia auditiva) principalmente cuando coexisten problemas sensoriales con el déficit puramente agnósico.

    En la exploración neuropsicológica podemos encontrar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El paciente tiene dificultad para reconocer objetos ya sea a través del tacto, de la visión, auditivamente, etc, según la modalidad sensorial de que se trate.

    2. El reconocimiento de dicho objeto puede hacerse mediante otra modalidad sensorial. Es decir, si tiene una agnosia visual, el objeto no reconocido mediante la vista, es fácilmente nombrado mediante al explorarlo manualmente.

    3. La falta de reconocimiento no puede ser atribuida a déficit mnésico. El paciente tiene información sobre el objeto presentado en su almacén mnésico y es capaz de decir para qué sirve sin dificultad.

    4. Además, la agnosia no es debida a problemas de lenguaje. Si en la exploración se ofrecen datos sobre el objeto no reconocido, el paciente es capaz de nombrarlo sin dificultad.

    5. No existen déficit sensoriales elementales y si existen no son suficientes para explicar la falta de reconocimiento.

    6. Por último, el déficit gnósico no se puede explicar por problemas atencionales ni por falta de familiaridad con el objeto.

     

    AGNOSIA VISUAL

    Es un tipo de agnosia que se caracteriza por la incapacidad para reconocer estímulos presentados visualmente. La agnosia visual puede ser específica para objetos, caras, colores, figuras mezcladas, etc.

    - Agnosia visual para objetos

    Es un tipo de agnosia que se caracteriza por la incapacidad para reconocer objetos presentados visualmente. Es posible distinguir una agnosia visual aperceptiva y otra asociativa.

    - En la agnosia visual aperceptiva pueden existir los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El paciente es incapaz de dibujar un objeto o imagen que le muestre el examinador.

    2. Cometen fallos al emparejar objetos por su similitud o funcionalidad. El paciente suele ser consciente de la dificultad y en ocasiones se sirven de pequeños detalles morfológicos para emitir sus respuestas, la mayoría de las veces conduciendo esta estrategia a errores, ej: se presenta una bicicleta y al ver la rueda, responder que es un coche.

    3. El objeto es reconocido por palpación y si se escucha su sonido característico (en el caso de que lo tenga).

    4. Si se le ofrece al paciente una descripción verbal o definición del objeto, puede denominarlo y también definirlo en caso de ofrecerle el nombre.

    5. La movilización del objeto puede facilitar su identificación, al igual que el hecho de imitar su utilización.

    6. Se suelen identificar más fácilmente objetos reales que los representados y los completos que los fragmentados.



    - En la agnosia visual asociativa pueden existir los siguientes signos y/o síntomas:



    1. Se mantiene una percepción normal del objeto.

    2. No se suelen quejar de la vista y a pesar de no reconocer el objeto, son capaces de describirlos y pueden dibujarlos si se les ofrece un modelo a copiar.

    3. El paciente puede distinguir tonos, luces o movimientos.

    4. El comportamiento del paciente se asemeja al de un ciego pero es capaz de evitar obstáculos.

    5. Pueden emparejar objetos iguales pero no son capaces de emparejar objetos sobre una base categorial o funcional.

    6. La agnosia visual para objetos puede ser leve y ponerse de manifiesto ante objetos presentados en posiciones no prototípicas (como las evaluadas en el VOSP).

    La agnosia visual aperceptiva puede aparecer tras lesiones posteriores bilaterales de áreas parietotemporooccipitales que pueden ser difusas o localizadas con afectación de las circunvoluciones temporooccipitales inferiores, la lingual y la fusiforme. La agnosia visual asociativa tras lesiones de la región posterior del hemisferio izquierdo o bilaterales.

    Puede darse tras accidentes vasculares de las arterias cerebrales posteriores, traumatismos craneoencefálicos, procesos degenerativos, tumores de áreas posteriores e intoxicación por óxido de carbono.

    La agnosia visual para objetos se asocia frecuentemente a una hemianopsia lateral homónima, más frecuentemente derecha, anomia o agnosia cromática, alexia, alteraciones visuoespaciales, heminegligencia y otras agnosias visuales (prosopagnosia, agnosia topográfica, etc).

    La agnosia visual para objetos puede aparecer como síntoma inicial en la demencia cortical posterior, demencia semántica, demencias vasculares y enfermedades priónicas. Pueden estar presentes en la evolución de cualquiera de las demencias degenerativas más frecuentes.

    - Prosopagnosia

    La prosopagnosia es un tipo de agnosia visual específico para las caras. Puede pasar desapercibida durante muchos años principalmente cuando las estrategias compensatorias son útiles y cuando el paciente tiene un buen funcionamiento en su vida cotidiana. Debe darse en ausencia de una agnosia visual aperceptiva pues en este caso, se dudaría de la especificidad de la prosopagnosia.

    - Suelen darse los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El paciente no es capaz de reconocer caras familiares y en los casos más graves no es capaz de reconocer a sus familiares e incluso su cara en un espejo.

    2. Es frecuente que el reconocimiento se realice (o al menos, se intente) mediante procedimientos sustitutivos: voz, forma caminar, particularidades en el vestir, etc

    3. El déficit en el reconocimiento de caras suele ser más evidente en situaciones estáticas, como una fotografía que en situaciones reales.

    4. Los sujetos son capaces de emparejar caras idénticas, distinguir una cara entre otros objetos y realizar copias y dibujos de caras.

    Existen casos descritos tras lesiones temporo-occipitales bilaterales. Pero además, se conoce que lesiones unilaterales derechas de la conjunción temporo-occipital (circunvolución parahipocámpica, lingual y fusiforme) bastarían para provocar una prosopagnosia. En la literatura existen algunos casos de pacientes con prosopagnosia tras lesión unilateral izquierda (uno de ellos zurdo).

    Se puede deber a procesos degenerativos focales o accidentes vasculares de la arteria cerebral posterior y en procesos tumorales de zonas posteriores. Existen también casos descritos de prosopagnosia tras traumatismo craneoencefálico e infecciones del sistema nervioso central.

    La prosopagnosia pura es rara y suele aparecer asociada a otros trastornos visuoperceptivos e incluso agnosia visual. Se suele asociar a una acromatopsia, problemas en el campo visual, acalculia, alexia espacial, amnesia topográfica y agnosia cromática.

    Hay casos comunicados de prosopagnosia en formas focales progresivas de larga evolución (aproximadamente 12 años) sin que cursen con otros déficit. En el resto de los casos dependerá de la etiología, puede ser irreversible o mejorar al cabo de pocas semanas. Existe un caso descrito de etiología lúpica que mejoró tras tratamiento medicamentoso.

    - Agnosia para los colores

    Agnosia visual caracterizada por la incapacidad para reconocer colores. No se debe confundir con la acromatopsia que se caracteriza por un fallo en la percepción del color y el paciente se queja de ver en tonos grises. Es infrecuente como motivo de consulta dado que la mayoría de las veces va asociados a otros síntomas más incapacitantes.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El paciente tiene una percepción normal del color como lo demuestra su ejecución correcta en el test de Isihara.

    2. En tareas de emparejamiento de colores no cometen errores y esto es otra prueba de que su percepción es correcta.

    3. Si se le pide al paciente que coloree un objeto o un dibujo con su color correspondiente, cometen errores evidentes. Esta es la principal diferencia con la anomia para los colores.

    4. El paciente tiene mal rendimiento en tareas verbo-verbales (ej: “de que color es un tomate”). Esta es otra diferencia con la anomia para los colores que suele respetar este tipo de tareas.



    Se produce tras lesiones occipitales uni o bilaterales. La mayoría de los casos descritos son de etiología vascular. En casos de etiología degenerativa de inicio posterior también puede aparecer este síntoma junto a otras alteraciones gnósicas.

    Puede darse junto a alexia pura, defectos del campo visual, agnosia visual para objetos, simultagnosia y alteraciones visoespaciales.

    La evolución del cuadro dependerá de la etiología y de los síntomas concomitantes. Algunos casos de etiología vascular pueden recuperarse de forma espontánea tras el episodio agudo. En los casos de etiología degenerativa seguirán un curso progresivo y crónico.

    - Agnosia cinética

    Tipo de agnosia visual caracterizada por la alteración para el análisis de estímulos en movimiento. También se denomina akinetopsia. Los campos visuales, la agudeza visual, la percepción de profundidad, color y forma de los objetos está conservada. Es una agnosia visual infrecuente, existen pocos casos descritos en la literatura. No existen pruebas neuropsicológicas específicas para evaluar la agnosia cinética.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. Los pacientes con este deterioro no pueden ver los objetos en movimiento y se quejan de que “los objetos no se mueven sino que saltan de una posición a otra”.

    2. Tienen la sensación de que el movimiento ha ocurrido, aún cuando su percepción del mismo está severamente deteriorada.

    3. Suelen quejarse de no poder cruzar las calles por no poder juzgar la posición exacta de los coches ya que no aprecian el movimiento de los mismos o no poder echar líquido en un vaso ya que el líquido parece congelado.

    Suele darse tras lesiones bilaterales de área temporo-occipital lateral, concretamente en el área V5 de la corteza visual extra estriada. Lesiones unilaterales de la corteza lateral occipito-temporal o parietal inferior pueden causar hemiakinetopsia, produciendo alteraciones del movimiento en el hemicampo visual contralateral

    Las causas de la agnosia cinética puede ser la interrupción del área cortical presente en la zona central del lóbulo temporal. Existe dos casos descritos tras la administración de nefazodona. Existe algún caso publicado de akinetopsia tras cirugía craneal. El resto de casos descritos son de etiología vascular.

    Puede estar asociado con defectos del campo visual y a otras agnosias como visuales y alteraciones visoespaciales discriminación de la orientación de líneas, problemas para percibir dos dimensiones).

    En algunos casos, la agnosia para el movimiento puede desaparecer cuando cesa el tratamiento de antidepresivos, o mediante cirugía cerebral. Otras veces sigue un curso crónico.

    - Simultagnosia

    Tipo de agnosia visual que se caracteriza por la dificultad para interpretar imágenes complejas u objetos mezclados siendo capaz de identificar sus componentes por separado.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. En la evaluación neuropsicológica mediante tareas tipo Poppelteur, se observa la falta de reconocimiento, el paciente no es capaz de distinguir todos los objetos presentados.

    2. Esos mismos objetos pueden reconocer si se presentan de uno en uno.

    3. Frecuentemente va asociada a una alexia agnósica que se caracteriza por la incapacidad para leer conservando mejor la lectura de palabras cortas y mejor lectura de las letras iniciales de una palabra.

    4. Es posible que el paciente cometa errores debidos a la segregación de percepciones más que a la falta de reconocimiento (ej: puede decir “aro” al ver el asa de una jarra).

    5. En casos graves el paciente es incapaz de reconocer ningún objeto y puede decir que ve sólo rayas.

    Hay dos tipos de simultagnosia una ventral asociada a lesiones occipito-temporales izquierdas y una dorsal debida a lesiones bilaterales de la corteza parieto-occipital y que se suele asociar a un síndrome de Balint. Existe un caso descrito de simultagnosia y prosopagnosia tras infarto occipito-temporal derecho.

    Casi todos los casos descritos se deben a lesiones isquémicas y existe algún caso descrito secundario a hematoma.

    Suele asociarse a agnosia visual para objetos, déficit visuoespaciales, prosopagnosia, alexia agnósica y defectos del campo visual. En caso de forma parte del síndrome de Balint se asocia a ataxia óptica y trastornos oculomotores.

    La evolución depende de la etiología. Algunos casos mejoran algo tras remitir el episodio agudo, otros se recuperan completamente y en los casos de enfermedad degenerativa siguen un curso crónico.

    - Agnosia topográfica

    Es una agnosia visual que se caracteriza por la incapacidad para reconocer calles y edificios familiares. El sujeto es apto para clasificar categorialmente dichos edificios. No existen actualmente pruebas neuropsicológicas específicas para evaluar este tipo de agnosia.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El sujeto no reconoce las calles, edificios, plazas, etc que son familiares para él.

    2. El paciente no suele tener problemas para orientarse tanto en su casa como en los recorridos habituales que realiza.

    3. En lugares poco conocidos si es frecuente que tengan dificultades para orientarse debido a la incapacidad para utilizar referencias útiles que ayuden a memorizar recorridos.

    4. Son capaces de recordar relaciones topográficas entre dos puntos.

    5. Si se le pide explique un recorrido conocido es capaz de hacerlo a diferencia de lo que sucede en la amnesia topográfica.

    La agnosia topográfica se observa en lesiones bilaterales occipitales y en lesiones derechas temporo-mediales, afectando a las circunvoluciones lingual y fusiforme.

    Suelen ser de causa vascular (infartos o hemorragias de la arteria cerebral posterior), tumoral o degenerativa como la atrofia cortical posterior.

    La agnosia topográfica puede ir acompañado de acromatopsia, agnosia cromática, alexia agnósica, apraxia constructiva, prosopagnosia, alucinaciones visuales, hemianopsia homónima izquierda.

    Suele tener un curso crónico cuando la etiología es degenerativa y en el resto de casos permanecer estable o mejorar.



    AGNOSIA TÁCTIL

    Se denomina agnosia táctil a la incapacidad para reconocer objetos por el tacto. Es posible que las funciones somestésicas elementales no estén totalmente preservadas (como en la asterognosia) o si (como en el caso de la agnosia táctil pura).

    - Asterognosia

    En la asterognosia se produce un déficit en el reconocimiento de objetos con alteraciones simultáneas de las funciones somestésicas elementales (sensibilidad al dolor, temperatura, tacto, habilidad para localizar estímulos, discriminación espacial para dos puntos, sensibilidad para la vibración y presión, estimación de peso, discriminación de texturas, etc). Algunas veces se ha usado como sinónimo de agnosia táctil pero muchos autores señalan diferencias entre ambas (la preservación o no de las funciones somestésicas elementales). No suele ser muy incapacitante siempre que la visión esté conservada y no exista agnosia visual.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El sujeto no reconoce objetos colocados en su mano ni es capaz de identificar formas, grafías o números dibujadas en la palma de la mano.

    2. El objeto u estímulo se puede reconocer rápidamente si se coloca en la mano sana (si la agnosia es unilateral que es lo más frecuente).

    3. Suele ir acompañada de amorfognosia o incapacidad para reconocer el tamaño y la forma de los objetos.

    4. Puede ir acompañada de problemas para discriminar las cualidades de las superficies (grado de rugosidad), densidad, peso, volumen y las propiedades térmicas.

    5. Los pacientes suelen realizar gestos exploratorios normales como los que se hacen cuando no se reconoce un objeto pero sin la torpeza manipulativa típica de una mano apráxica.

    - Agnosia Táctil Pura

    Las funciones somatosensoriales básicas están preservadas. Debe distinguirse de la anomia táctil unilateral de la mano izquierda que aparece en las lesiones del cuerpo calloso que consiste en la incapacidad para dar el nombre de un estímulo que se reconoce perfectamente. Los casos puros son poco frecuentes y la agnosia táctil suele aparecer asociada a trastornos menores en las sensibilidades elementales.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El sujeto no reconoce objetos colocados en su mano ni es capaz de identificar formas, grafías o números dibujadas en la palma de la mano.

    2. El objeto u estímulo se puede reconocer rápidamente si se coloca en la mano sana (si la agnosia es unilateral que es lo más frecuente).

    3. Los pacientes suelen realizar gestos exploratorios normales como los que se hacen cuando no se reconoce un objeto pero sin la torpeza manipulativa típica de una mano apráxica.



    La agnosia táctil suele ser un trastorno unilateral que se produce tras lesiones de la corteza parietal inferior sobre todo de la circunvolución supramarginal y angular (corteza de asociación somatosensorial ventrolateral) o de las vías de conexión talamoparietales.

    La asterognosia se aparece por lesión en el propio área somestésica primaria o una desaferentización cortical en cualquier nivel de la vía sensitiva.

    La etiología más frecuente es la vascular y la traumática. También hay casos de causa degenerativa. La asterognosia puede aparecer también tras daño en los nervios periféricos, afección de la médula espinal y daño en el tallo cerebral (interrupción del lemnisco medio).



    AGNOSIAS SOMÁTICAS

    Se denomina agnosia somática a la incapacidad para reconocer o localizar partes del cuerpo.

    - En la agnosia somática se deben dar los síntomas y/o signos descritos para las agnosias.

    - Hemiasomatognosia.

    La hemiasomatognosia o negligencia unilateral corporal es la incapacidad para detectar, orientarse o responder a estímulos presentados contralateralmente a una lesión cerebral en ausencia de trastornos sensitivo-sensoriales o motrices elementales. Es decir, consiste en la falta de reconocimiento del propio hemicuerpo. Puede ir acompañada de heminegligencia espacial recibiendo entonces el nombre de síndrome de hemiinatención. El hemicuerpo paralizado puede ser objeto de personificación y se pueden dar tres formas diferentes: misoplejia o sentimientos de cólera o ira contra el hemicuerpo ignorado, alocinesia o movilización de la mano sana cuando se le pide que mueva la otra y aloestesia o sensación de que se le toca el hemicuerpo ipsolateral cuando se le toca el contralateral.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El paciente ignora la mitad de su cuerpo y esto se manifiesta en tareas como atender sólo una parte del mismo, descuidar el aseo y cuidados de la otra mitad, etc.

    2. Cuando alguien se les acerca por la izquierda, se suelen orientar a la derecha y miran al lado opuesto de la persona que les habla.

    3. Puede ir acompañada de una sensación de extrañeza tal que el paciente crea que las partes paralizadas son de otra persona.

    4. En algunos casos pueden incluso negar que la mitad de su cuerpo haya existido nunca. Si estos pacientes se les da prueba de la existencia de esta mitad, tienden a tener tanto reacciones de aceptación, como de razonamientos distorsionados.

    5. Conservan intacto el conocimiento general, semántico y topográfico del cuerpo humano como se demuestra al realizar con éxito tareas de identificación y localización de las partes del cuerpo en un modelo.

    Lesiones en lóbulo parietal inferior derecho (giro angular y supramarginal), estructuras subcorticales (tálamo y ganglios basales) y la conjunción parieto-temporal.

    Puede ser secundaria a fenómenos paroxísticos (epilepsia o migraña) y en estos casos la heminegligencia es consciente, no se pierde la conciencia de que existe el hemicuerpo y accidentes vasculares de hemisferio derecho que daría lugar a cuadros de heminegligencia inconsciente.

    Se ha documentado un caso de hemiasomatognosia derecha por infarto izquierdo con destrucción masiva del territorio irrigado por la arteria cerebral media y anterior. Existe también un caso de hemorragia pontina que presentó hemiasomatognosia que desaparece tras remitir el cuadro agudo.

    Se asocia frecuentemente a heminegligencia espacial, anosognosia, apraxia constructiva, extinción sensitiva, indiferencia y hemianopsia lateral homónima,

    La recuperación espontánea es bastante frecuente y depende de la localización de las lesiones. Por lo general los pacientes suelen mejorar en pocos meses algunos se recuperan al 100% y otros desarrollan estrategias compensatorias.

    - Autotopoagnosia

    Tipo de agnosia que se caracteriza por la incapacidad para localizar partes del cuerpo.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. Incapacidad para señalar en su propio cuerpo, en el de otra persona o sobre un modelo humano las partes del cuerpo que se les solicita.

    2. Los errores aparecen al designar las partes del cuerpo a la orden verbal, cuando se muestran sobre un dibujo, ante el espejo o cuando se solicita hacerlo por imitación del gesto del explorador.

    3. Suelen cometer errores de "contigüidad" (señalar partes cercanas a las solicitadas) y menos frecuentemente errores "semánticos" (confundir partes del cuerpo de la misma categoría).

    4. La mayoría de los pacientes son capaces de denominar las partes del cuerpo cuando se señalan o se le enseñan dibujos y describen perfectamente las funciones de las distintas partes del cuerpo.

    5. Las personas con autotopoagnosia pueden identificar las partes de otros objetos como una bicicleta, una silla, una casa, etc.

    6. Puede estar conservada la conciencia del propio cuerpo como se observa al localizar las partes del cuerpo si se les pregunta por la localización adecuada de las prendas de vestir.

    Los casos de autotopoagnosia pura la lesión cerebral afecta al lóbulo parietal posterior del hemisferios izquierdo. A pesar de ser la lesión unilateral, la autotopoagnosia afecta a ambos lados del cuerpo.

    La autotopoagnosia suele aparecer tras accidentes vasculares de la arteria cerebral posterior izquierda. También puede aparecer tras tumores en el giro angular izquierdo. Puede aparecer también en enfermedades desmielinizantes y degenerativas pero de forma menos habitual. Existe un caso de autotopoagnosia tras infarto de la arteria posterior derecha pero esto es menos frecuente.

    Puede estar asociada a un síndrome de Gerstmann, apraxia ideomotora y constructiva y afasia de conducción. Estos signos pueden complicar bastante la evaluación de este déficit y poner en duda que no estemos ante un déficit primario.

    La evolución depende de la etiología, del área afectada, de la gravedad de los síntomas acompañantes pero en general se suelen recuperar y/o buscar estrategias que compensen el déficit.

    - Agnosia digital

    Es una agnosia somática que consiste en la incapacidad para nombrar los dedos e identificarlos. Suele aparecer formando parte del Síndrome de Gerstmann.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El paciente tiene problemas para denominar los dedos, mostrarlos a la orden verbal e identificar los dedos en tareas no verbales como señalar en un dibujo los dedos que el examinador le toca.

    2. Los errores son habitualmente más acusados para los dedos centrales que para el pulgar y el meñique.

    3. A pesar de estas dificultades el paciente es capaz de usar sus dedos sin problemas en las actividades de la vida diaria.

     

    AGNOSIAS AUDITIVA

    Se denomina agnosia auditiva a la incapacidad para el reconocimiento de estímulos que se reciben vía auditiva, sin que exista un defecto sensorial asociado. En la agnosia auditiva se deben dar los síntomas y/o signos descritos para todas las agnosias. La agnosia auditiva puede ser específica para ruídos (agnosia auditiva para los sonidos) para palabras (agnosia verbal) y para la música (amusia).

    - Agnosia auditiva

    La agnosia auditiva es la incapacidad para reconocer sonidos (verbales o no) con conservación de la audición. Existen dos formas principales: agnosia auditiva para los sonidos y agnosia verbal. La agnosia auditiva para los sonidos es una entidad rara y es un motivo infrecuente de queja. La agnosia para los sonidos suele acompañarse de agnosia auditiva verbal y en los casos que se dan ambos síntomas, el cuadro puede quedar enmascarado y es más frecuente que se atribuyan los síntomas a un problema de sordera. También se asocia frecuentemente a un grado más o menos severo de amusia.

    - En la agnosia para los sonidos se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. El paciente no distingue el lenguaje de un sonido musical o de ruidos de la naturaleza. En tareas de reconocimiento suelen mejorar bastante la ejecución.

    2. Para asegurar que el déficit no es causado por una anomia se solicita al paciente que denomine láminas que representan sonidos.

    3. Puede producirse un déficit asociativo que se caracteriza por la capacidad para emparejar sonidos idénticos aunque el paciente no los reconozca o perceptivo y en estos últimos el problema se pone de manifiesto al pedir que emparejen el sonido con la imagen correspondiente (no pueden atribuir el sonido de una campana a su imagen).

    - En la agnosia verbal o sordera verbal pura se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:

    1. En la sordera verbal pura el paciente no comprende el lenguaje sin que exista ninguna evidencia de afasia.

    2. La escritura al dictado y la repetición están también alteradas.

    3. El lenguaje escrito y oral es prácticamente normal y esta es la diferencia principal con la Afasia de Wernicke y con la Afasia Transcortical Sensitiva (además de que la repetición está alterada y en ésta última se conserva).

    4. Los sonidos se suelen reconocer bien en el caso de que sea pura (para las palabras) pero pueden ir asociadas ambas.

    5. Algunos paciente consiguen reconocer mejor las palabras si se les habla despacio, si se usan palabras de alta frecuencia y si se les habla de frente y exagerando los movimientos labiales. Se suelen identificar mejor las vocales que las consonantes.

    6. La percepción de la prosodia suele estar mejor conservada por lo que muchos pacientes pueden identificar el contenido afectivo del lenguaje, aunque no sean capaces de comprender el significado de las palabras, del mismo modo que pueden ayudarse de la expresividad facial de quien les habla para comprender el mensaje.

    La agnosia para los sonidos se ha descrito tras lesiones en la región posterior del hemisferio parietal derecho y aunque hay algún caso de hemisferio izquierdo parecen asociarse más a fallos en las funciones asociativas semánticas necesarias para identificar un sonido.

    La agnosia verbal o sordera verbal pura se produce por la interrupción de las fibras de ambas proyecciones auditivas ascendentes al área auditiva del lóbulo temporal izquierdo. La lesión suele ser bilateral pero se ha descrito algún caso que se produce tras lesión subcortical en el hemisferio izquierdo que interrumpe las fibras dirigidas al área asociativa auditiva y las fibras del cuerpo calloso.

    La etiología más frecuente es la vascular. Puede estar presenta en algunos cuadros degenerativos pero en estos casos puede quedar enmascarada por la frecuencia de cuadros afásicos y/o ser atribuida a defectos de audición. También se ha descrito en traumatismos craneoencefálicos.

    Pueden presentar alucinaciones auditivas, ideación paranoide y en algunos casos alteraciones del comportamiento y agresividad, todo esto condicionado por la peculiar experiencia del cambio en su percepción de la información lingüística. Es frecuente que se asocien ambas formas: la verbal y la agnosia para los sonidos y ambas pueden ir acompañadas de amusia.

    Teniendo en cuenta que la etiología más frecuente son los accidentes cerebrovasculares el pronóstico suele ser favorable y pueden existir recuperaciones espontáneas. En otros casos dependerá de la etiología.

    - Amusia

    La amusia es una agnosia específica para la música que se caracteriza por una alteración en la percepción auditiva, lectura, escritura o ejecución musical, y que no se debe a alteraciones sensitivas o motoras. Este trastorno puede aparecer en ausencia de agnosia para los ruidos, de igual modo que ésta última puede aparecer en ausencia de amusia. Dada la escasa repercusión sobre las actividades de la vida diaria de los sujetos es un motivo muy infrecuente de queja excepto en los músicos profresionales o al menos, en los sujetos muy aficionados. Es probable que sea un déficit más común de lo que parece pero es poco frecuente la exploración de esta función por los motivos comentados anteriormente. Una misma topografía lesional puede producir diferentes alteraciones en la percepción de la música dependiendo del grado de conocimiento del lenguaje musical premórbido del sujeto.

    - Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas:



    1. El paciente puede perder la capacidad de reconocer los caracteres estructurales de la música (tonalidad, timbre, ritmo, intensidad y memoria melódica), la capacidad de diferenciar la música como tal entre otros sonidos y/o la imposibilidad de identificar una melodía conocida.

    2. La amusia incluye defectos puramente agnósicos pero también de carácter lingüístico con afectación de la lectoescritura (en personas “escolarizadas” en el lenguaje musical).

    Se produce amusia tras lesión uni o bilateral del lóbulo frontal y temporal y aunque existe una dependencia hemisférica derecha para el reconocimiento y la expresión musical, el hemisferio izquierdo está también involucrado en tareas de lectoescritura musical; por tanto, en músicos profesionales el hemisferio dominante para la música es el izquierdo. Este hecho puede explicar la diferente topografía lesional para la amusia.

    La etiología más frecuente es la vascular (arteria cerebral media derecha pero también se han descrito casos de amusia tras intervenciones quirúrgicas por procesos tumorales y en enfermedades degenerativas de inicio focal tipo Pick.

    Se asocia frecuentemente con afasia, otros tipos de agnosias auditivas, alexia y agrafia. También puede presentarse junto a trastornos práxicos.

    La evolución es muy variable, depende de la etiología. En los pocos casos descritos muchos mejoran o quedan con leves alteraciones sin repercusión en la vida diaria ni en su actividad laboral en el caso de los músicos profresionales y otros permanecen con secuelas importantes. Éstos últimos suelen tener dificultades práxicas añadidas y/o otras alteraciones cognitivas añadidas.

     

    EVALUACIÓN DE LAS AGNOSIAS

    La exploración de la agnosia visual debe incluir al menos los siguientes ítems (Peña Casanova, 2007):

    1. Denominación de objetos (los pacientes con agnosia cometen un gran número de errores semánticos).

    2. Descripción de los objetos y explicación de su uso mediante gestos.

    3. Copia de dibujos.

    4. Emparejamiento de objetos de una matriz.

    5. Denominación tras una descripción ("¿cómo llamaría a un objeto que se lleva en la muñeca y que sirve para saber la hora?").

    6. Capacidad de proporcionar información semántica sobre objetos no nombrados ("¿qué cosas se pueden hacer con X?").

    Entre las pruebas más utilizadas se encuentran las siguientes:

    1. El LOTCA (Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, Itzkovich et al,1990) posee una sección especifica para el reconocimiento visual de objetos.

    2. Otra batería frecuentemente empleada para evaluar los trastornos perceptivos es el VOSP (Visual Object and Space Perception Battery). Es una batería de percepción espacial y de objetos visuales que incluye ocho subtest, cuatro de ellos relacionados con la percepción de objetos que son:

    a) Letras incompletas: consiste en detectar letras fragmentadas con diferentes grados de enmascaramiento.

    b) Siluetas: valoración de la capacidad de reconocer objetos comunes fotografiados desde puntos inusuales.

    c) Determinación de objetos: consiste en seleccionar un objeto real entre otras tres formas sin sentido.

    d) Siluetas progresivas: el sujeto debe identificar lo antes posibleobjetos fotografiados desde diferentes puntos, cada vez menos alejados de la perspectiva canónica, mostrando progresivamente tanto ésta como los detalles característicos del objeto.

    3. Dentro del el Cambrige Cognitive Examination(CAMCOG) existe un prueba de percepción de caras y objetos y un test de percepción táctil (dichas pruebas evalúan percepción de caras, gnosias visuales para objetos y percepción táctil respectivamente).

    4. Para evaluar la Prosopagnosia, uno de los test más conocidos es el “Test de reconocimiento facial” de Benton que consiste en una serie de fotografías de caras no familiares para el paciente presentadas de frente que el sujeto debe correlacionar con un set de seis fotografías presentadas a parte, alguna de las cuales ha sido tomada desde un ángulo diferente o en otras condiciones de iluminación. Otro test desarrollado recientemente y aún no extendido su uso es el “Test de reconocimiento mnésico de Cambridge” de Duchaine.

    Algunas tareas típicas que incluye la exploración de la prosopagnosia son:

    a) Capacidad para reconocer expresiones.

    b) Reconocimiento y denominación de caras de personajes famosos, amigos y familiares.

    c) El emparejamiento de rostros o retratos iguales.

    d) Formar una cara con los elementos que la componen.

    5. Para las gnosias cromáticas se usan los llamados “Test de percepción del color”. El más conocido es el Test de Ishihara y se trata de una tarea visuo-visual (nivel perceptivo). En él se solicita al sujeto que identifique diferentes números presentados en tarjetas constituidas por colores. Además, se debe explorar el nivel asociativo con tareas tipo colorear dibujos o emparejar colores y objetos e incluyendo elección del color específico (en el Test Barcelona se incluyen láminas de este tipo). Después se evalúa el nivel visuo-verbal con tareas como denominación de colores, de estímulos no significativos y de imágenes familiares de color constante (un tomate, una naranja). Las pruebas verbo-verbales incluyen preguntas sobre los colores de los objetos y búsqueda de los nombres de los objetos de un mismo color.

    6. Simultagnosia: las pruebas más conocidas para evaluar la simultagnosia es el Test de Poppelreuter y la tarea de dibujos mezclados de Lilia Ghent. En ambas se solicita al paciente la identificación de objetos o figuras mezcladas, que se solapan unos con otros. El Test Barcelona incluye un subtest de simultagnosia que incluye una tarea de reconocimiento si se falla en la identificación (ej: se presenta una lámina con los dibujos que aparecían en el test y otros distractores y se le pide al sujeto que reconozca cual de ellos aparece entre los objetos mezclados). Esta opción es muy útil cuando queremos evaluar esta función en un paciente con problemas de lenguaje.

    Otras tareas que sirven para evaluar la simultagnosia es:

    a) Identificar objetos a partir de imágenes fragmentadas o degradadas.

    b) Descripción una lámina con una escena en la que aparecen múltiples elementos interrelacionados.



    7. La gnosias auditivas se explora (una vez descartada la existencia de un defecto primario de percepción auditiva) pidiendo al sujeto que identifique sonidos verbales (fonemas, palabras…) y no verbales (ruido de llaves). El Test Barcelona incluye un sub-test para evaluar este tipo de agnosia.

    8. Gnosias táctiles: se pide al sujeto que con los ojos cerrados nombre los objetos que se colocan en su mano, diga para que sirven, identifique letras o figuras que se le dibujan en la palma de la mano. El Test Barcelona incluye un sub-test para evaluar este tipo de agnosia.

    9. Gnosia digital. El test de Benton para la exploración de la agnosia digital puede ser considerado como la referencia obligada en los estudios clínicos realizados en países occidentales.

    - Items verbales:

    a) Denominación del dedo señalado por el explorador o tocado por él (con y sin ayuda visual).

    b) Denominar un dedo de la mano del explorador y en un modelo gráfico de la mano.

    c) Señalar el dedo denominado por el explorador.

    - Items no verbales-pruebas simples:

    a) Señalar o mover en un modelo el dedo indicado por el examinador o tocado (con y sin ayuda visual).

    - Items no verbales-pruebas complejas (Implican atención y memoria inmediata):

    a) Identificar pares de dedos tocados simultáneamente por el explorador (o tocados uno tras otro).

    b) Mover por imitación el mismo dedo que mueve el explorador o el que el explorador indica sobre un modelo.

    En el Test Barcelona Revisado se incluye un subtest de Reconocimiento digital parecido al test de Benton y tiene la ventaja de estar baremado en nuestro medio.

    10. Autotopoagnosia: existen pocos métodos para evaluar la autotopoagnosia. Existe un prueba estandarizada: Personal Orientation test de Semes y colaboradores. Incluye tareas como tocar las partes del cuerpo que nombra el examinador, nombrar las partes del cuerpo que se le tocan, tocar las mismas partes del cuerpo que el examinador se toca y tocar las partes del cuerpo del examinador que se le nombren. Además existe un procedimiento de Semenza y Goodglass que incluye tareas parecidas.

    11. Hemiasomatognosia: existen poco métodos estandarizados. Recientemente se han creado el Comb and Razor/Compact test y el Fluff test. En el primero los pacientes deben peinarse durante 30 segundos mientras el examinador cuenta las veces que se peinan cada lado de la cabeza. Posteriormente, los hombres deben simular que se afeitan y las mujeres que se maquillan con una polvera y se procede de la misma forma a contar las veces que realizan la acción solicitada en cada lado del cuerpo. El Fluff test a los pacientes se les vendan los ojos y se les pegan 24 círculos de color blanco a lo largo del cuerpo excepto el brazo derecho en caso de sospechar hemiasomatognosia izquierda y el izquierdo en caso contrario. Tras quitarle la venda se le pide que se desprenda todos los círculos de su cuerpo.

     

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    REHABILITACION DE LAS GNOSIAS

    1. INTRODUCCIÓN.

    2. REHABILITACIÓN COGNITIVA.

    2.1. TRASTORNOS PERCEPTIVOS.

    2.1.1. AGNOSIAS VISUALES.

    2.1.2. PROSOPAGNOSIAS.

    2.1.3. ASOMATOGNOSIAS.

    2.1.3.1. AUTOTOPOAGNOSIA.

    2.1.3.2. AGNOSIA DIGITAL.

    2.1.3.3. DESORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA.

    2.2. TRASTORNOS VISUOESPACIALES.

    2.2.1. LOCALIZACIÓN DE OBJETOS Y SEGUIMIENTO VISUAL.

    2.2.2. HABILIDADES CONSTRUCTIVAS.

    2.2.3. HABILIDADES DE ORIENTACIÓN ESPACIAL.

    3. CONCLUSION.

    4. BIBLIOGRAFÍA.



    1. INTRODUCCIÓN

    La percepción se define, según el Diccionario de la Real Academia Española, como una “sensación interior que resulta de una impresión material hecha en nuestros sentidos”.

    Esta definición resalta el carácter creativo del proceso de percibir. El ser humano no percibe una realidad sino que la crea. Nuestro cerebro da forma, color, posición, etc a aquellos elementos que llegan a través del sentido de la vista.

    Ya los psicólogos de la Gestalt destacaron ciertas características de la percepción que demostraban cómo nuestro cerebro realiza una interpretación de aquello que ve y le da un sentido. Para ello busca patrones estables en la imagen visual que facilite su reconocimiento.

    Las características básicas de la percepción serían las siguientes:

    • Patrones de similaridad y proximidad: a través de la percepción de rasgos próximos o similares nuestro cerebro adjudica la pertenencia o no de dichos rasgos a la misma figura.

    • Detección del fondo-figura: asociamos las sensaciones que llegan a nuestro cerebro para formar un objeto reconocible, una figura, y el resto lo identificamos como fondo.

    • Reconocimiento de figuras por el contorno: somos capaces de reconocer objetos a través de dibujos lineales simples, ya que el contorno y los bordes del campo visual nos ayudan a percibir (Kandel, 2003).

    • Relaciones espaciales: las relaciones espaciales que existen entre determinados objetos nos ayudan a interpretar la imagen, por ejemplo, determinamos el tamaño de un objeto al compararlo con lo que le rodea.

    • Mecanismos organizativos: nuestro cerebro realiza tareas de selección, distorsión y relleno de omisiones, que son consecuencia del proceso de creación de la imagen visual. Esto da lugar en ocasiones a lo que denominamos ilusiones ópticas. Al intentar buscar un orden, una constancia y un sentido a lo que vemos, creamos en ocasiones imágenes que no existen en la realidad.



    Además en la percepción intervienen otras funciones cognitivas que facilitan el proceso.

    La atención, por ejemplo, es una función de gran importancia para la percepción ya que ayuda a la coordinación de vías visuales separadas. Como ya sabemos, existen vías independientes que se encargan de analizar el color, el movimiento, la forma, etc. La atención funcionaría como el coordinador para la percepción unificada de la información que llega de estas vías.

    Algunas percepciones no requieren que prestemos atención, llegan como imagen visual a nuestro cerebro y son reconocidas fácilmente, pero otras necesitan de un proceso atencional para ello.

    En otras ocasiones son necesarias funciones ejecutivas como la planificación o la flexibilidad, sobre todo en tareas visuoconstructivas. Estas funciones facilitan la adecuada realización de las mismas ayudándonos a buscar alternativas y a darle un orden y una secuencia lógica a nuestra actuación.



    Tradicionalmente se han dividido los trastornos perceptivos en dos grandes grupos: trastornos en la percepción y trastornos visuoespaciales.

    Esta división viene dada por las dos vías neuroanatómicas en que se basa la percepción. La vía ventral o también denominada vía del qué y la vía dorsal o del dónde.

    De modo general podemos decir que la primera nos permite reconocer el estímulo y la segunda nos ayuda a localizarlo. Ambos procesos sin embargo, intervienen en el reconocimiento de la imagen visual.

    Partiendo de esta clasificación nos encontramos que los desórdenes o alteraciones de la vía ventral dan lugar a las agnosias mientras que la dorsal se correspondería con los trastornos visuoespaciales.

    Los trastornos perceptivos más frecuentes serían:

    • Agnosias visuales:

    o Agnosia aperceptiva.

    o Agnosia asociativa.

    o Agnosias del color.

    o Prosopagnosia.

    • Agnosias del esquema corporal o asomatognosias:

    o Autotopagnosia.

    o Agnosia digital.

    o Desorientación derecha-izquierda.

    Los trastornos visuoespaciales se dividen en dos grupos (Heilman, KM, 2003):

    • Trastornos de la percepción espacial:

    o Fallos en la percepción de la localización.

    o Fallos en la percepción de la orientación de líneas.

    o Fallos en el seguimiento visual.

    o Fallos en el conocimiento topográfico.

    o Fallos en el dibujo y construcción.

    • Negligencias unilaterales:

    o Negligencia espacial.

    o Negligencia motora.

    o Otros trastornos asociados:

    • Fenómeno de extinción.

    • Anosognosia.

    • Hemiasomatognosia.



    2. REHABILITACIÓN COGNITIVA

    La rehabilitación cognitiva de los trastornos tanto perceptivos como visuoespaciales ha sido escasa y se ha limitado sólo a algunos de los desórdenes más frecuentemente encontrados en lesiones del hemisferio derecho.

    Las investigaciones al respecto son escasas y son difíciles de comparar dadas las diferencias existentes tanto en la evaluación de los déficits como en la metodología utilizada en los programas de rehabilitación.

    Presentamos a continuación las intervenciones para los trastornos perceptivos y visuoespaciales.



    2.1. TRASTORNOS PERCEPTIVOS

    2.1.1. Agnosias visuales

    La intervención en las agnosias se ha basado frecuentemente en tareas para facilitar el acceso al conocimiento del objeto presentado visualmente.

    Las actividades consisten en presentar imágenes u objetos reales al paciente y preguntar si lo reconoce. Para ello se solicita una descripción del objeto, pedimos al paciente que nos describa lo que tiene delante.

    Por ejemplo: se presenta un dibujo de una vaca al paciente y preguntamos:

    o Dígame qué está viendo, cómo es el dibujo o qué cosas hay. El paciente puede decirnos: Es algo que parece un animal porque tiene cuatro patas.

    o ¿Qué animal es? No sé.

    o Descríbalo. Tiene cuatro patas y un rabo y tiene cuernos.

    o ¿Qué puede ser entonces? Una vaca.

    Este tipo de intervención se realiza para que el paciente automatice este modo de enfrentarse ante los objetos que no reconoce. Se trataría de que se dé estas autoinstrucciones para determinar qué objeto tiene delante.

    Esta técnica presenta, sin embargo, un problema en su uso, ya que en muchas ocasiones este tipo de ayudas induce a errores morfológicos. Así, el paciente podría decirnos: Tiene cuatro patas y cuernos: es un ciervo.

    Una forma de facilitar progresivamente el reconocimiento es a través de la presentación de objetos en diferentes contextos.

    Se presentan en un primer momento los objetos dentro de un contexto habitual, relacionado con su uso, para ir progresivamente incluyéndolos en contextos no relacionados. Por ejemplo, en un primer momento podemos presentar el dibujo de una cafetera en una cocina, para posteriormente colocarla en un lugar no relacionado con su uso como, por ejemplo, un dormitorio.

    También en este modo de proceder se proporcionan ayudas verbales.

    Un segundo tipo de intervenciones se han dirigido a mejorar la discriminación de las características básicas de la percepción. Se basan en tareas de análisis y síntesis visual para trabajar aquellas características que hemos denominado como básicas para el reconocimiento. Así realizaremos tareas de discriminación visual de formas, colores, tamaño, dirección, etc

    Se trata generalmente de matrices compuestas por diverso material que varía en una y otra variable y que el paciente debe identificar.

    Por ejemplo, matrices para la discriminación de formas, en las que identificaremos los ítems que son iguales al modelo presentado; matrices para ejercitar la diferenciación de figura-fondo, donde el paciente debe encontrar una figura dentro de un fondo indeterminado o señalar una figura ya dada dentro del mismo; o matrices para la discriminación de la posición o dirección de un objeto.

    Se utilizan también en estos casos ejercicios con figuras incompletas para trabajar el reconocimiento de objetos. Estas tareas se basan en la facilidad de nuestro cerebro para reconocer objetos en dibujos lineales simples.



    2.1.2. Prosopagnosias

    Las publicaciones específicas sobre la rehabilitación de la prosopagnosia son escasas. Queremos mencionar aquí el único artículo encontrado sobre rehabilitación de esta función.

    Se trata de una investigación de caso único llevada a cabo por De Haan en 1991, en la que se entrenó a un paciente con prosopagnosia en el reconocimiento de caras familiares, coches y flores.

    El estudio partía de la hipótesis de que podía existir un reconocimiento implícito de los nombres a pesar de no existir un reconocimiento explícito por parte del paciente.

    Se demostró que esto era posible, cuando se forzaba al paciente en tareas de elección múltiple. Sin embargo, sólo ocurría en circunstancias muy específicas, y debido a que se trataba de un caso único, los resultados no han podido ser extrapolados a otros casos.



    2.1.3. Asomatognosias

    2.1.3.1. Autotopagnosia:

    La autotopagnosia hace referencia a los trastornos del reconocimiento del propio cuerpo. Apenas se han publicado estudios de rehabilitación de este tipo de agnosia, habiéndose desarrollado prioritariamente tareas de estimulación cognitiva desde el campo de las demencias.

    En estos casos, el objetivo es conservar el conocimiento del propio cuerpo y sus relaciones espaciales. Para ello podemos realizar cualquier tipo de actividad que proporcione información sobre el mismo. Se han usado entre otros las siguientes actividades:

    -Uso de rompecabezas del cuerpo humano: en este caso utilizamos una tarea que implica una actividad visuoconstructiva, con la peculiaridad de que el contenido de la misma hace referencia al cuerpo. Se trabaja así denominando las diferentes partes que lo componen y la ubicación de cada una de ellas en el esquema corporal.

    -Manipulación de partes del cuerpo a través de un muñeco: realizamos tareas de denominación de las diversas partes del cuerpo con la ayuda visual que el muñeco proporciona. Podemos trabajar además las relaciones espaciales realizando la denominación según las coordenadas de arriba-abajo o delante-detrás.

    -Otro de los objetivos comúnmente perseguidos es la conservación del conocimiento sobre las funciones de las diversas partes del cuerpo. Se realizan aquí tareas verbales simples, como sería preguntar por las posibles actividades que pueden realizarse con dichas partes corporales, por ejemplo: para qué se usan los ojos, las manos, etc.



    2.1.3.2. Agnosia digital:

    Se denomina así a la incapacidad para reconocer el nombre de los dedos.

    Para la estimulación de esta función se utilizan tareas de denominación, ya sea a través de la percepción directa de los dedos o mediante el uso de dibujos.

    Podemos pedir al paciente que señale el dedo que nosotros denominamos, que indique el nombre del dedo que señalamos, que señale en su mano el dedo que nosotros señalamos en la nuestra, etc.

    2.1.3.3. Desorientación derecha-izquierda:

    La desorientación derecha-izquierda puede ocurrir en dos planos, el personal y el extrapersonal.

    En la desorientación personal, el paciente no es capaz de determinar qué partes de su propio cuerpo están en el lado derecho y cuáles pertenecen al izquierdo.

    En la desorientación extrapersonal, también denominada en espejo, el paciente reconoce la orientación en su propio cuerpo pero no es capaz de determinarla en otras personas y objetos externos.

    Las tareas de estimulación y rehabilitación de esta alteración consisten básicamente en denominar qué dibujos están a un lado u otro de una lámina. Si bien podemos ir graduando poco a poco esta actividad. Por ejemplo, si presentamos una lámina con un paisaje, la primera tarea sería pedir al paciente que señale qué cosas están al lado derecho de la lámina y cuáles al izquierdo, lo cual implicaría una relación espacial simple, que puede realizarse teniendo una orientación personal correcta.

    Posteriormente complicaremos dicha actividad pidiendo que imagine que está en ese lugar que aparece en la lámina y describa qué tendría a su lado derecho y qué al izquierdo. En este caso el paciente no sólo debe poseer una orientación personal adecuada sino también extrapersonal, así como capacidad para orientarse con respecto al espacio.



    2.2. TRASTORNOS VISUOESPACIALES

    Los trastornos visoespaciales son una secuela frecuente tras sufrir un daño cerebral, generalmente del hemisferio derecho, e influye negativamente en la realización de las actividades de la vida diaria (Rubio, KB, 1995).

    El tratamiento que se ha usado con mayor frecuencia en este tipo de alteraciones ha sido tareas de construcción como piezas encajables, puzzles, dibujos, etc.

    El objetivo de estas tareas es enseñar al paciente a enfrentarse a la realización de una construcción, dotarle de los recursos necesarios para saber cómo se debe realizar una tarea de este tipo, de modo que posteriormente se generalice a otras actividades de la vida diaria.

    Sin embargo, no todos los pacientes con alteraciones visoespaciales son capaces de transferir ese aprendizaje a otras variedades de actividades. En una investigación llevada a cabo por Neistadt en 1994, encontró que esto sólo ocurría en pacientes con lesiones muy localizadas y que conservaban un razonamiento abstracto adecuado.

    En la intervención de los trastornos visoespaciales vamos a utilizar no sólo tareas dirigidas a mejorar los aspectos básicos de la percepción espacial sino también aquellas funciones que como vimos más arriba facilitan el proceso perceptivo, como la atención, planificación o flexibilidad cognitiva. Además debemos tener en cuenta que cualquier intervención que llevemos a cabo presentará una mayor generalización si usamos contextos múltiples, ya que así el paciente aprende a desarrollar la conducta objeto de intervención en ambientes diferentes (Toglia, TP, 1991).

    Como vimos anteriormente las alteraciones visuoespaciales engloban una serie de dificultades como la localización de objetos, la búsqueda y seguimiento visual, habilidades constructivas y habilidades de orientación espacial (Heilman, KM, 2003). Sobre este material comenzaremos a realizar la rehabilitación cognitiva.



    2.2.1. Localización de objetos y seguimiento visual:

    Para trabajar la localización de objetos se utilizan generalmente ejercicios de lápiz y papel o mediante ordenador en los que el sujeto debe encontrar un objeto. Estas tareas suelen requerir de una búsqueda o seguimiento visual que generalmente va acompañada de una guía externa sobre el modo adecuado de realizar dicha búsqueda.

    Se realizan inicialmente tareas de rastreo de cara a desarrollar un correcto movimiento ocular tanto en la dirección derecha-izquierda como arriba-abajo.

    Para la búsqueda visual podemos utilizar diversos materiales, como matrices con diferentes objetos entre los que debemos localizar uno determinado, búsqueda en la prensa de determinadas palabras, etc. Las guías verbales que se proporcionan externamente suelen ir dirigidas a organizar la búsqueda por parte del paciente. Se establece como patrón adecuado realizar una búsqueda siguiendo un orden que va de izquierda a derecha y de arriba abajo, en la misma dirección que se realiza nuestro modo de lectura.

    Evitamos así que se realice una búsqueda azarosa, sin orden, si bien es aconsejable realizar en un primer ensayo una búsqueda en este sentido, libre por parte del paciente y posteriormente enseñar la estrategia adecuada. De este modo, el sujeto puede comprobar la utilidad de la tarea y el beneficio que puede proporcionarle.

    (Ver Figura 1: Matriz de localización.doc y comentarios imágenes.doc).

    608 figura 1.jpg

     

    Como ejercicios específicos de seguimiento visual se utilizan ejercicios con caminos, que el paciente deberá seguir bien visualmente bien como tarea visuomotora.

    (Ver Figura 2: Matriz de seguimiento visual.doc y comentarios imágenes.doc).

    609 figura2.jpg



    2.2.2. Habilidades constructivas:

    El objetivo de estas tareas es enseñar al paciente a enfrentarse a la realización de una construcción, dotarle de los recursos necesarios para saber cómo se debe realizar una tarea de este tipo, de modo que posteriormente se generalice a otras actividades de la vida diaria.

    La construcción implica no sólo un proceso perceptivo sino también un acto motor así como una organización y planificación.

    Es por ello, que a la hora de realizar la rehabilitación entrenaremos también al paciente en la planificación de la conducta y su monitorización. Como en la mayoría de tareas realizadas en estimulación cognitiva, inicialmente se proporcionan ayudas verbales externas que guíen la conducta para ir progresivamente retirándolas conforme el paciente las va interiorizando.

    Las tareas constructivas más frecuentemente utilizadas han sido la elaboración de un dibujo, puzzles, piezas encajables, juegos de construcción con bloques, etc.

    Las tareas de dibujo suelen iniciarse mediante ejercicios de copia de un modelo dado, con ayuda visual como una cuadrícula, a partir de la cual podemos ir guiando la paciente en su realización. Posteriomente se pasa a dibujos de copia pero sin cuadrículas hasta llevar al dibujo libre.

    La realización de un puzzle conlleva una elaboración y planificación mayores. Debemos enseñar a los pacientes cómo resolver una tarea de este tipo, organizar los diferentes pasos que la componen y establecer un orden antes de comenzar con la actividad.

    Para ello podemos iniciar la rehabilitación/ estimulación cognitiva con ejercicios separados de tareas de planificación y tareas de encajables.

    Los ejercicios de planificación más frecuentemente usados en estos casos son de dos tipos: laberintos y secuencias temporales.

    En los laberintos el paciente debe planificar el camino que va a seguir antes de dibujarlo, así debe tener en cuenta posibles obstáculos, buscar alternativas de caminos posibles y debe controlar la conducta de iniciar el laberinto antes de organizar el recorrido.

    Las tareas de encajables consisten en ejercicios donde debemos unir piezas que por su forma encajarían entre sí. Sería como realizar la unión de piezas separadas de un puzzle. Con este tipo de ejercicios facilitamos la posterior realización de puzzles más complejos. En este caso sólo se pretende familiarizar al paciente con la identificación de piezas por su forma.

    En el caso de las construcciones libres con bloques, podemos encontrarnos con otros problemas, ya que aquí implicamos otra función superior como es la flexibilidad cognitiva como búsqueda de posibilidades. Ya no sólo debemos organizar nuestra conducta sino que además debemos poder ser creativos e imaginar alternativas para la creación de formas u objetos. Podemos utilizar piezas de madera, bloques tipo lego, construcciones mediante varillas, etc.

     

     

    2.2.3. Habilidades de orientación espacial:

    La orientación espacial implica un conocimiento de las coordenadas espaciales tanto internas como externas. El paciente debe saber situar su cuerpo en el espacio exterior y también situar las diferentes localizaciones externas con sus referencias espaciales.

    Para la rehabilitación de esta habilidad se realizan ejercicios que van desde la orientación más simple como puede ser la diferenciación derecha-izquierda a la capacidad de poder realizar un recorrido en un plano mentalmente.

    La orientación derecha-izquierda ya ha sido vista más arriba cuando hablamos de alteraciones del esquema corporal. Otro tipo de ejercicios de orientación serían las rotaciones de figuras y la imaginación mental de figuras que no se ven al completo.



    La realización de un recorrido mental o la interpretación de un plano sería una de las tareas más elaboradas en la orientación espacial. En el primer caso, el paciente debe realizar un recorrido en imaginación en un lugar determinado que es conocido tanto por él como por el examinador. Por ejemplo, identificar qué recorrido debe seguir para ir desde la consulta hasta la cafetería.

    Otro tipo de ejercicios sería interpretar un plano situándonos dentro del mismo, es decir, proporcionar un plano de un lugar desconocido y pedir al paciente que vaya de un punto a otro con su ayuda.

     

    3. CONCLUSIONES

    Aunque las publicaciones sobre las agnosias visuales son abundantes la mayor parte de ellas están dedicadas al estudio de la función y su patología así como a su posible neuroanatomía. Sin embargo, la rehabilitación ha recibido menos atención y las investigaciones existentes difieren mucho unas de otras en cuanto al tipo de población, intervención, métodos, etc para poder llevar a cabo estudios comparativos y resultados.

    Sin embargo, se siguen llevando a cabo programas dirigidos a mejorar y principalmente conservar esta función, basados en lo que sabemos sobre su funcionamiento y dirigidos en su gran mayoría a los casos de deterioro cognitivo y cuadros degenarativos.



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