• Bases neurobiológicas de los síndromes de negligencia espacial

    Introducción

    ¿Qué es la función visuoespacial?, ¿cómo se organiza el sistema neural que sustentar esta función cognitiva?, ¿cómo se expresa en condiciones normales y en qué patologías se ve afectada?, ¿qué pruebas existen para evaluarla? Estas y otras preguntas son algunas de las cuestiones a las que vamos a intentar dar respuesta a lo largo de este tema.

    Nuestra habilidad para percibir el espacio y orientar y dirigir nuestros movimientos a través de éste, la función visuoespacial, es en apariencia algo natural y que experimentamos sin ninguna dificultad. Sin embargo, no es infrecuente que neuropsicólogos en formación y otros profesionales relacionados pongan “cara de póker” cuando se les pregunta sobre esta función tan “evidente” que nos acompaña desde nuestros inicios como especie y que compartimos con muchas otras.

    Es evidente que nuestro cuerpo ocupa un lugar en el espacio y que se relaciona con otros elementos en dicho espacio, del mismo modo que parece evidente que nuestro cerebro sea capaz de realizar representaciones mentales de determinados espacios y manipular y modificar estas representaciones para desplazarse y relacionarse con su entorno. No obstante, cada sujeto posee su propia percepción del ambiente que le rodea e incluso desde algunas corrientes filosóficas se ha llegado a cuestionar si los objetos existen fuera del espacio o si el espacio existe más allá de los objetos. Es más, se ha llegado a plantear si el espacio es una cualidad intrínseca del universo o si no es más que una creación del cerebro humano (Kolb y Whishaw, 2005). Sin duda estas reflexiones, interesantes, quedan alejadas del objetivo de este capítulo, pero sirven para ilustrar un fenómeno que ya apuntó Noan Chomsky (1968) sobre las ciencias psicológicas y que resulta igualmente apropiado para la función visuoespacial; y es que debido a la familiaridad y cotidianeidad de los fenómenos que tratamos se requiere un gran esfuerzo intelectual para ver que dichos fenómenos pueden necesitar de intrincadas teorías para ser explicados y que ligeras alteraciones de los mismos pueden originar grandes problemas en nuestro día a día.

    Como veremos a lo largo del tema, la función visuoespacial se compone de diversos subsistemas que en condiciones normales funcionan conjuntamente y cuya configuración no es tan simple como podría parecer. Así, las capacidades visuoespaciales engloban la habilidad para ubicarse a uno mismo y a los objetos en el espacio, el uso de las referencias del medio y la capacidad para desenvolverse en él (lo que quizás hace más apropiado referirse a ellas como funciones visuoespaciales, en plural). Todas ellas están íntimamente relacionadas con los procesos de percepción y la acción en estos espacios y, además, como sucede con la práctica totalidad de las funciones cognitivas, implican necesariamente la participación de otras funciones como la atención, la memoria y los procesos ejecutivos prefrontales (y es que, por lo general, funcionamos como un todo).

    Esta profunda interacción con otros sistemas cognitivos añade mayor dificultad a la evaluación de los déficits visuoespaciales dado que aumenta la posibilidad de confundir el origen de las alteraciones si no se está especialmente atento a la diferenciación entre alteraciones primarias y secundarias. De este modo, haremos una revisión de las distintas alteraciones relacionadas con las funciones visuoespaciales, cada una de las cuales ha contribuido a la mejor comprensión de esta compleja función que de otra manera nos parecería de lo más sencilla.

    Finalmente, comentaremos algunas de las pruebas neuropsicológicas que se utilizan en la práctica clínica diaria para evaluar estas capacidades y realizaremos una sucinta introducción a la rehabilitación de las alteraciones.



    Sistemas visuoespaciales

    Históricamente se ha asociado el funcionamiento del hemisferio derecho cerebral con las funciones cognitivas espaciales. El primer autor que sugirió esta asociación fue Hughlings-Jackson (1874), quien estableció un paralelismo entre hemisferio izquierdo y lenguaje y hemisferio derecho y función visuoespacial. Esta afirmación pionera puede ser considera adecuada grosso modo, siendo innegable la participación del hemisferio derecho en estas funciones, sin embargo, investigaciones más actuales demuestran que el hemisferio derecho parece menos especializado en el procesamiento de información espacial que el izquierdo en el lenguaje (Rains, 2004). Así, las zonas del hemisferio derecho involucradas en el procesamiento espacial parecen presentar una distribución más difusa que las áreas vinculadas al lenguaje e incluso podremos observar déficits espaciales tras lesiones localizadas en el hemisferio izquierdo (a veces cualitativamente diferentes). Posiblemente, esta distribución más difusa del procesamiento espacial a nivel hemisferio y cerebral (implica áreas corticales situadas en todos los lóbulos cerebrales así como diversas estructuras subcorticales) esté relacionada con su desarrollo evolutivo más temprano.

    Bien, una vez hecho este acercamiento macroscópico y antes de entrar a revisar las zonas más específicas involucradas en las funciones visuoespaciales, puede resultar de gran utilidad comentar los diferentes tipos de comportamiento espacial de los que disponemos.



      1- Conducta espacial

    El concepto de conducta espacial hace referencia a cualquier comportamiento que permita dirigir el cuerpo o alguna de sus partes a través del espacio, incluidos los procesos de pensamiento sobre aspectos del espacio que no conllevan movimiento corporal explícito (Kolb y Whishaw, 2005).

    Básicamente, las representaciones espaciales nos sirven para localizar cosas. Y para localizar cualquier cosa necesitamos establecer un punto de referencia y una o más coordenadas a partir de las cuales generar un marco de referencia. De esta manera, en general podemos considerar tres subespacios o perspectivas desde las que situar un “dónde” en función de los puntos de referencia que fijemos:

    1. Espacio corporal

    2. Espacio egocéntrico o de aprehensión

    3. Espacio alocéntrico o distal

    En la figura 1 observamos una representación esquemática de estos espacios.



    Figura 1. Modelo conceptual de los compartimentos espaciales (Kolb y Wishaw, 2005)

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    El espacio corporal hace referencia a la superficie del cuerpo sobre la cual podemos localizar objetos y lugares donde se presentan estímulos. La localización sobre la superficie corporal, posiblemente la forma más elemental de ubicación de estímulos -umbral de presión y discriminación entre dos puntos-, se relaciona con la corteza somatosensorial primaria. Asimismo, en el marco del espacio corporal, podemos localizar la posición de las partes del cuerpo en relación con las demás partes de éste (propiocepción) y los cambios en la posición del cuerpo según éste se mueve por el espacio (cinestesia) gracias a la información proveniente de músculos y articulaciones. Estas sensaciones propioceptivas y cinestésicas posibilitan un reconocimiento de objetos y disposiciones espaciales de tipo activo (denominado percepción tactual frente a la percepción táctil, pasiva) y se relacionan con la corteza somatosensorial secundaria, donde parece integrarse la información relativa al movimiento corporal y las sensaciones cutáneas (Rains, 2004).

    El espacio egocéntrico o de aprehensión determina localizaciones espaciales fuera del cuerpo pero que tienen a éste como punto de referencia central. Se trata de coordenadas que se establecen a partir de nosotros mismos: arriba-abajo, izquierda-derecha, delante-atrás, y sus combinaciones (un buen ejemplo puede ser el esquema del reloj usado por los pilotos de combate para localizar aviones enemigos). La acción más simple dentro de este espacio sería la localización de un solo punto en relación con el sujeto que lo percibe, y para conseguir esto será necesaria la integración de la información proveniente de la retina, la posición de los ojos en relación a la cabeza y la posición de la cabeza respecto al resto del cuerpo (figura 2). Esta integración se relaciona con la actividad de áreas bilaterales en la frontera occipitoparietal, y, en concreto, parece sustentarse en conexiones recurrentes entre neuronas del área V3 y la corteza parietal (cuyas respuestas parecen ser sensibles a la confluencia de dicha información) con las neuronas de las áreas V1 y V2 donde se codifican las localizaciones retinotópicas más precisas. A este complejo mecanismo hay que sumarle los hallazgos de diferentes tipos de neuronas como son las células de dirección específica de V5, las células de fijación de la mirada de V3, o las todavía más complejas células de posición real de V6, que median la integración de información propioceptiva y visual, y de las cuales no se conoce todavía con precisión cómo interactúan para generar la representación del espacio egocéntrico (Zeki, 1993).



    Figura 2. Sistemas que intervienen en la localización de un punto en el espacio egocéntrico (Rains, 2004)

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    Finalmente, el espacio alocéntrico o distal (allos, “otros” en griego y, por tanto, significando “con el centro en otros lugares”) hace referencia a las localizaciones determinadas a través de un sistema de coordenadas independiente del propio cuerpo. Se trata de un marco en el que los puntos de referencia pueden ser distantes y donde se fijan las coordenadas en relación a diferentes puntos u objetos del ambiente exterior (p.e., “el lápiz está encima de la mesa”, o “mi casa se encuentra en el sur de la ciudad”). En condiciones normales, los marcos de referencia egocéntrico y alocéntrico trabajarán conjuntamente para permitirnos tener la sensación, como individuos, de estar en un determinado lugar.

    En resumen, tanto el espacio corporal como el egocéntrico tienen al propio cuerpo como marco de referencia, mientras que el espacio alocéntrico usa objetos y coordenadas externas a éste para establecer los marcos de referencia.

    Las evidencias empíricas apuntan a que cada uno de estos subespacios posee diferentes mecanismos y regiones neuronales subyacentes que les confieren sus propias representaciones, siendo de esta manera nuestro cerebro capaz de situar objetos reales o imaginarios en cada uno de estos espacios. De este modo, tal y como proponen Zacks y Michelon (2005) en su hipótesis de los sistemas múltiples de referencia (multiple systems framework), para disponer de una adecuada capacidad visuoespacial que permita localizar y desenvolverse en los distintos espacios en condiciones normales será necesario un funcionamiento integrado de los distintos recursos neurales implicados. Así, aunque determinadas lesiones focales puedan alterar específicamente cualquiera de ellos, por lo general esto implicará dificultades en los otros.

    Para terminar este apartado sobre los diferentes espacios en los que nos podemos ubicar, remarcaremos también la existencia del espacio temporal o cronológico, que se define como el espacio concebido a lo largo de una dimensión temporal pasada o futura (véase la figura 1).



      2. Algunos prerrequisitos

    Es evidente que para poner en marcha todas estas conductas espaciales son necesarios una serie de prerrequisitos y procesamientos previos que permitan la posterior construcción de estos espacios. La complejidad de los procesos visuoespaciales es indudable, y ésta se manifiesta en la implicación de muy diversas redes anatómicas y funcionales. Procesos como la atención o las funciones ejecutivas parecen formar parte fundamental de la regulación de las habilidades visuoespaciales y definirán, por tanto, algunas de sus dificultades. Siguiendo a Arza y Duque (2007), señalaremos algunos de estos requisitos.



       2.1- Importancia de la atención en el procesamiento visuoespacial.

    La atención es el mecanismo que arbitra sobre qué estímulos dirigiremos los recursos perceptivos, pues la capacidad de procesamiento de información del ser humano es limitada y tiene que adaptar los procesos cognitivos para seleccionar aquellos estímulos que le resulten más relevantes.

    El mecanismo a través del cual se elige un estímulo relevante o una determinada localización del espacio se denomina atención selectiva. Esta capacidad nos permite dirigir el foco atencional a un estímulo determinado en presencia de posibles distractores irrelevantes, convirtiéndose en un recurso esencial para el control del comportamiento. Según Posner (1990), los mecanismos de acción de la capacidad atencional abarcan sistemas funcionales anatómicamente diferenciados:

    • Red atencional de vigilancia: relacionada con los procesos de activación o arousal.

    • Red atencional posterior: encargada de analizar la información sensorial (proceso de abajo-arriba).

    • Red atencional anterior: encargada del control ejecutivo de la red posterior (proceso de arriba-abajo).

    Los procesos de atención selectiva o control atencional se han estudiado habitualmente en relación con la percepción, dada la gran relevancia que tienen en ésta. Por tanto, en el campo de las funciones visuoespaciales y visoperceptivas, han ido surgiendo a lo largo de la historia diferentes modelos que han intentado integrar el funcionamiento de la atención selectiva en el conjunto de estas funciones.

    A lo largo del curso de especialista se tendrá la oportunidad de profundizar en el conocimiento de la función atencional, por lo que no nos adentraremos por ahora más en este apartado. Sirva simplemente como muestra de estas teorías el modelo que propusieron Neisser y Hochberg a finales de los 60 que considera la percepción como un proceso constructivo, donde el papel de la atención sería el de seleccionar los perceptos que serán construidos o sintetizados. Una de las cosas interesantes de esta teoría es la separación de dos tipos de sistemas: uno orientado a la detección de eventos significativos y otro orientado espacialmente.



       2.2- Programación de los movimientos oculares y localizaciones espaciales



    Otro aspecto importante a tener en cuenta, tal como hemos visto, es el movimiento ocular y la dirección de los ojos. Anatómicamente, el colículo superior y el pulvinar parecen estar implicados en el control del movimiento de los ojos. Estas dos estructuras forman parte de una red interconectada con dos regiones que hoy día consideramos imprescindibles en el control de los procesos atencionales, motores y visuoespaciales: el córtex prefrontal y la corteza parietal. Así, diversos estudios plantean la existencia de una red fronto-parietal encargada de la selección de las localizaciones espaciales sobre las que actuar.

    La fuerte relación anatómica existente entre el córtex prefrontal y la ruta perceptiva dorsal, establece una vía fronto-dorsal directamente vinculada a la organización de los movimientos oculares. De esta manera, el córtex frontal se muestra estrechamente relacionado con el control oculomotor y la disposición o preparación de los movimientos sacádicos a determinadas localizaciones espaciales; todo ello preludio de la preparación de un determinado comportamiento en unas coordenadas espaciales determinadas. Pudiendo concluirse que mientras el córtex parietal analiza la información espacial, el sistema dorsal y el córtex frontal conformarán un sistema de guía de los movimientos en el espacio.



      3. Sistemas duales

    Como se ha visto en el tema previo de la percepción, la evidencia de que las capacidades de reconocimiento de objetos y localización espacial son disociables e involucran regiones cerebrales diferentes, sustentó la hipótesis de la existencia dos rutas o vías distintas para procesar la información de cada una de estas características. Ambas vías comienzan en la corteza visual primaria V1 y poco a poco divergen. La vía dorsal se dirige, a través de los fascículos longitudinales superiores, hacia la corteza parietal posterior dorsomedial y sustenta la percepción del “dónde” se ubica un estímulo, mientras que la vía ventral se dirige, a través del fascículo longitudinal inferior, hacia la corteza temporal inferior y sustenta la percepción del “qué” es un determinado estímulo.

    Sin embargo, hoy día continúa sin saberse inequívocamente cómo se reintegra la información de ambas vías para generar una percepción unificada y, de hecho, existen estudios que aportan datos incompatibles con esta hipótesis de la doble ruta. No obstante, lo que se ha sugerido es que, dado que las dos vías poseen conexiones hacia el sistema límbico (córtex cingular e hipocampo) y los lóbulos frontales, éstas pueden ser las áreas donde se realice dicha integración (Rains, 2004).

    Según Kolb y Wishaw, existen diversas teorías que establecen relaciones entre estas redes neurales y determinados aspectos de la conducta espacial. Así, la ruta dorsal mediaría la “visión para la acción”, dirigiendo de manera inconsciente las acciones en el espacio en relación con la distribución de los objetos y nosotros mismos en éste (sustentando, de esta manera, la conducta espacial egocéntrica). Por otra parte, la ruta ventral mediaría la “visión para el reconocimiento”, dirigiendo las acciones, esta vez conscientemente, en función de la identidad de los objetos (sustentando la conducta espacial alocéntrica). Como veremos en siguientes apartados, lesiones focalizadas en alguna de estas vías generarán déficits característicos. En resumen, para finalizar este punto, veamos esquemáticamente este sistema dual propuesto:

     Vía dorsal (parietal)  “dónde”  dirección de los movimientos (inconsciente)  referencias espaciales egocéntricas.

     Vía ventral (temporal)  “qué”  identificación de objetos (consciente)  referencias espaciales alocéntricas.

     Integración límbica/frontal  comportamiento espacial normal.



      4- Marcos espaciales de referencia y transformaciones mentales.

    Realicemos para ilustrar este apartado un sencillo ejercicio propuesto por Zacks y Michelon (2005) en el que pondremos a prueba nuestras habilidades para la generación y transformación de imágenes visuoespaciales; por favor, sigue las siguientes instrucciones:

    “Imagina que estás de pie mirando de frente un pedestal en el que hay un busto de William James (o de quien tú prefieras). Imagina ahora que has andado alrededor del pedestal y que te encuentras viendo el busto de lado. Ahora, imagina que un motor está girando el busto permitiéndote verlo desde diversos ángulos. Finalmente, imagina que te acercas, coges el busto y lo pones boca-abajo para ver su base.”

    Sencillo, ¿verdad?. La mayoría de las personas somos capaces de realizar este tipo actividades con una sorprendente facilidad y sensación de viveza. Por lo general, realizamos estas transformaciones de imágenes visuoespaciales sin necesidad de procesos controlados voluntariamente, y las usamos en nuestro día a día en una gran variedad de situaciones y problemas cotidianos como la navegación (capacidad para desplazarse de un sitio a otro de manera eficiente), la creación y utilización de herramientas o la construcción. Dichas transformaciones dependen fuertemente de la actividad de las zonas posteriores del córtex parietal, occipital y temporal.

    El consenso científico actual (desde una perspectiva analógica -consultar el artículo reseñado de Kosslyn (1994), para un acercamiento al debate entre las perspectivas analógica y proposicional-) apoya que las imágenes visuoespaciales son generadas por los mismos sistemas neurales del córtex cerebral que posibilitan la percepción. Sin embargo, mientras la percepción visuoespacial está ampliamente guiada por la entrada de información sensorial (sistema de abajo-arriba), la imaginería (o imágenes) visuoespaciales son guiadas por una activación de arriba-abajo asentada en el conocimiento de lo que se representa.

    Tal como se ha podido ir intuyendo cuando se han explicado los diferentes espacios en los que se puede desarrollar la conducta espacial, para localizar cosas en el espacio es necesario generar marcos espaciales de referencia. Para crear un marco de referencia lo único que necesitamos es establecer un punto cualquiera de origen y establecer uno o más ejes a partir de él. Normalmente, para realizar transformaciones de imágenes visuoespaciales como las del ejemplo que acabamos de realizar (que son como las que realizamos en nuestra toma de decisiones para multitud de situaciones cotidianas) debemos compaginar distintos tipos de marcos de referencia. En el caso de los humanos podemos diferenciar tres grandes marcos en los que manejar las imágenes visuoespaciales (que en gran medida se solapan con los espacios comentados en el apartado 2.1 de este tema):

    1. Marco basado en los objetos: para localizaciones en relación a objetos particulares, ya sea entre partes de un objeto o entre un objeto y otro.

    2. Marco egocéntrico: para objetos localizados en relación a coordenadas respecto al propio cuerpo. A su vez habría que diferenciarlo en a) centrado en los ojos o la cabeza (transformaciones basadas en la perspectiva), y b) centrado en la acción del observador.

    3. Marco ambiental: para objetos que se localizan en función de sus relaciones con espacios prefijados (p.e. puntos cardinales u otros ejes de coordenadas).

    Y todos ellos interactúan y se combinan de diversas maneras para generar las representaciones que mejor se ajusten a nuestras necesidades (al lector interesado en profundizar en estos aspectos de las transformaciones de imágenes visuoespaciales se le recomienda consultar el artículo de Zacks y Michelon referenciado en la bibliografía).



      5. Mapas cognitivos e Hipocampo

    Cuando hablamos de mapas mentales o cognitivos nos estamos refiriendo a las representaciones mentales que creamos del espacio. Y si las llamamos “mapas” es porque en el fondo se haya la suposición de que las representaciones espaciales que genera nuestro cerebro son similares a las representaciones espaciales que estampamos en los mapas.

    Unos de los principales responsables de esta teoría fueron los autores O’Keefe y Nadel (1978), quienes propusieron que los animales creamos representaciones cerebrales del entorno en el que nos desenvolvemos similares a los mapas y que utilizamos para dirigir nuestros movimientos. Esto sería así debido a que los mapas cognitivos suponen una forma sencilla de reunir gran cantidad de información. Finalmente, estos autores sostienen que dichos mapas se localizarían en el hipocampo.

    A raíz de esta teoría han surgido gran cantidad de estudios fisiológicos, lesionales y neuroetológicos que han intentado aportar datos a sus premisas. Los datos experimentales apuntan a que el hipocampo tiene un papel importante en la codificación de la ubicación espacial, albergando células especiales capaces de registrar localizaciones específicas del animal en lugares particulares del ambiente (conocidas como células de lugar o de ubicación), codificando la situación y el movimiento en el espacio del individuo en relación con puntos de referencia del ambiente. Estas células dotarían al hipocampo de la capacidad de representar las características del mundo y anticipar las relaciones espaciales resultantes de nuestro movimiento en forma de mapas cognitivos en constante actualización. Existen también otras investigaciones con aves recolectoras de alimentos (Sherry y Duff, 1996) o humanos taxistas de profesión (Maguire y cols., 2000), que sostienen una relación positiva entre el tamaño del hipocampo y la cantidad de conducta espacial de los individuos (células nuevas migrarían desde la zona ventricular hacia el hipocampo derecho y se sumarían a su capa granular. La supervivencia de estas células sustentada en el uso de los mapas cognitivos podría explicar dicho aumento de volumen).

    Además de los mapas cognitivos que posibilitan el desplazamiento usando las relaciones entre las señales del ambiente, hay evidencias anatómicas que sugieren la existencia de otro sistema de navegación complementario: la navegación a estima. Esta forma de navegación parece depender de las señales generadas por nuestros propios movimientos (señales ideotéticas) que pueden provenir de diferentes sistemas sensitivos como el propioceptivo o el vestibular. Así, se ha propuesto la existencia de diferentes células del sistema límbico (denominadas como células de dirección de la cabeza) que indicarían la dirección en la que nos movemos. Gracias a esta información proveniente de nuestros propios movimientos, podríamos saber a qué distancia nos hemos desplazado, dónde nos encontramos respecto al punto de partida, estimar la velocidad y el tiempo de desplazamiento, y cambiar de dirección si fuera necesario. De hecho, al decir que una persona tiene “sentido de la orientación” seguramente hagamos referencia a la capacidad que tiene esa persona para percibir conscientemente una determinada localización espacial derivada de la información inconsciente que proporciona el sistema de navegación a estima. Este sistema sustentado en las células de dirección de la cabeza sería el que nos aportaría las coordenadas para desplazarnos en relación con nuestra propia conducta y posición en el espacio (Kolb y Wishaw, 2005).

     



    Figura 3. Áreas del encéfalo en las que se registró actividad de las células de ubicación y las células de dirección de la cabeza en la rata (corte sagital). Aunque no se sabe con certeza, es posible que ambos sistemas, que se proyectan hacia el hipocampo, representen dos circuitos que median la conducta espacial (Kolb y Wishaw, 2005)

     

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    Finalmente, no podemos dejar de mencionar que los datos clínicos cuestionan la importancia relativa del hipocampo en la conducta espacial humana, dado que los estudios que acabamos de mencionar en su mayoría provienen de investigaciones en el marco de la psicobilogía comparada y los reportes de casos clínicos no suelen ser determinantes en este sentido. Aunque en humanos el daño en el hipocampo está asociado a déficits de memoria no espacial, también es cierto que estas lesiones suelen comprender igualmente áreas de la corteza temporal cercanas al hipocampo como el córtex perrinal y la cortaza parahipocámpica. Quizás, la hipótesis más parsimoniosa sea aceptar que el hipocampo desempeña un papel general en la adquisición de la memoria y que la espacial es sólo uno de los tipos de información que puede almacenar. Una interesante propuesta en este sentido es realizada por Leutgeb y cols. (2005), quienes apoyan que la información sobre localizaciones ambientales es codificada por la distribución espacial de la actividad hipocámpica, mientras que otras características de la memoria episódica son codificadas a través de otras propiedades neurales como la tasa de disparo.

     

    Déficits visuoespaciales



    Tal como comentamos en la introducción de este tema, determinar la naturaleza de los déficits visuoespaciales puede ser una cuestión ardua (más aún después de la exposición de los complejos sistemas visuoespaciales que acabamos de ver) ya que en ocasiones podemos confundir alteraciones en procesos perceptivos con otras de tipo atencional, motor o práxico que se desarrollen en el espacio. En las últimas décadas el conocimiento sobre el procesamiento visual ha aumentado considerablemente, permitiendo conocer con mayor precisión las bases que lo regulan, y así, de manera general, aceptamos que el córtex parietal y occipital son los encargados del análisis visuoespacial y visoperceptivo del mundo. Sin embargo, aún hoy seguimos sin disponer de una clasificación exhaustiva y rigurosa que nos ayude a organizar las diferentes alteraciones y déficits que de las funciones visuoespaciales se pueden registrar.

    En general, existe una preponderancia a la aparición de alteraciones en la orientación en el espacio, la realización de rotaciones espaciales, juicios de orientación de líneas, aprendizaje y memoria espacial, así como trastornos constructivos y atencionales, tras lesiones del hemisferio derecho. Lesiones izquierdas también pueden producir este tipo de alteraciones, pero en esta ocasión suelen ser cualitativamente distintas, como, por ejemplo, es el caso de personas con lesiones izquierdas que al copiar dibujos los simplifican (eliminan detalles), mientras que aquellas con lesiones derechas tienden a perder la configuración general y el patrón de las relaciones espaciales (Junqué y Barroso, 2001). En relación con esto, se ha propuesto que el hemisferio derecho regularía los aspectos perceptivos de la tarea, mientras que el izquierdo mediaría los componentes de la tarea de naturaleza más explícitamente ejecutiva (Rains, 2004).

    En la práctica clínica, las alteraciones visuoespaciales no suelen aparecer aisladas sino que lo más frecuente es la comorbilidad con otros problemas cognitivos tales como alteraciones de la atención, déficits en memoria de trabajo y/o episódica, o alteraciones en las funciones ejecutivas. Amén de las disociaciones, no siempre fáciles de distinguir, que podamos encontrar entre problemas espaciales y perceptivos. Todo esto implica grandes dificultades a la hora de determinar la naturaleza de los déficits visuoespaciales, ya que suponen una amplia repercusión en gran número de actividades llevadas a cabo durante la evaluación neuropsicológica. Por ello, será necesaria una detallada y precisa evaluación que nos ayude a determinar con claridad los déficits existentes de cara a enfocar adecuadamente la intervención más apropiada para cada caso.

    Dentro de las alteraciones visuoespaciales podemos encontrar dificultades en actividades tan variadas como recordar dónde se ha aparcado el coche, no ser capaz de ubicar los objetos dentro del supermercado al que habitualmente se ha ido, dificultad para poner los brazos o las piernas en el lugar apropiado a la hora de vestirse, chocar constantemente con el bordillo de la acera al conducir o cruzar la línea media de la carretera, ignorar la parte izquierda del espacio, pérdida de la habilidad de dibujar o pintar, dificultad para mantener la línea en la lectura o los márgenes en la escritura, y un largo etcétera. Todos estos síntomas pueden sugerir la presencia de diferentes trastornos como son desorientación topográfica, apraxia del vestir, ataxia y apraxia óptica, negligencia unilateral, afectación de la percepción de la orientación de líneas o apraxia constructiva.

    Como hemos comentado al comenzar este apartado, actualmente no disponemos una clasificación exhaustiva de los déficits asociados a la función visuoespacial. Esto es algo que en general sucede con todas alteraciones neuropsicológicas y que, en el caso de las visuoespaciales, se agudiza más, muy probablemente, debido a la falta de un modelo coherente que las agrupe consistentemente. Y, por si fuera poco, seguramente la elevada comorbilidad con otras alteraciones perceptivas, práxicas, etc., que hacen más difícil aún establecer límites claros entre unas y otras, deben estar relacionadas con esta escasa estructuración.

     

    En la clasificación diagnóstica del Consorcio de Neuropsicología Clínica, con apartados diferenciados para los síndromes deficitarios del desarrollo y los adquiridos en otros contextos, podemos encontrar los siguientes síndromes vinculados a las funciones visuoespaciales:

     Síndromes Neuropsicológicos Deficitarios del Desarrollo

    Síndromes Focales

    13 0 Dislexia del desarrollo por afectación visuoespacial

    14 1 Disgrafia del desarrollo por afectación visuoespacial

    15 0 Discalculia del desarrollo por afectación visuoespacial

    18 - Déficit visuoespacial del desarrollo

    Síndromes Múltiples

    51 - Síndrome de Gerstmann del desarrollo

    52 1 Síndrome Deficitario Posterior de predominio hemisférico derecho

    2 Síndrome Deficitario Posterior Bilateral



     Síndromes Neuropsicológicos en otro contexto

    Síndromes Focales

    100 0 5 Agnosia Visual Topográfica

    103 0 - Apraxia Constructiva (por afectación visuoespacial)

    104 3 - Amnesia Topográfica

    105 0 - Déficit de Atención; Heminegligencia visuoespacial izquierda

    106 Alteración visuoespacial

    0 Espacio Egocéntrico

    0 Desorientación visual

    1 Localización visual (ataxia óptica)

    1 Espacio Alocéntrico

    0 Discriminación de la orientación

    1 Tareas espaciales complejas (alteraciones visuoconstructivas y de la imaginación mental)

    2 Desorientación Topográfica

    3 Inversión Topográfica

    Síndromes Múltiples

    203 - Síndrome Parietal

    204 - Síndrome Fronto-Parietal

    205 - Síndrome Parieto-Occipital

    206 - Síndrome de Gerstmann

    207 - Síndrome de Balint



    En los síndromes del desarrollo, con posterioridad se podrán clasificar los siguientes indicadores según la afectación de:

    a. la función

    b. velocidad en la adquisición de la función

    Y, en general, todos ellos se podrán subclasificar en:

     Primarios (P) o secundarios (S).

     En función de la distinta afectación que supongan en las AVD.

    El lector habrá podido comprobar que algunos de estos síndromes no han sido desglosados (como, por ejemplo, sucede con el déficit visuoespacial del desarrollo), esto se debe a que en la actualidad no se conocen consistentemente subdivisiones de los mismos. Sin embargo, ésta se trata de una clasificación en construcción abierta a las aportaciones de cualquier profesional (a través del apartado “Documentos de Consenso” de la página web del Consorcio de Neuropsicología Clínica; www.consorciodeneuropsicologia.org). Por tanto, con el esfuerzo y la experiencia clínica e investigadora de todos, podremos sin duda conseguir profundizar en cada uno de estos síndromes y desarrollar clasificaciones diagnósticas más específicas (evolución y clínica neuropsicológica, criterios de inclusión, edades típicas de inicio, otras alteraciones concomitantes, pronóstico, enfermedades que pueden cursar con este déficit, pruebas complementarias que ayuden al diagnóstico y tratamientos de eficacia) que ayuden a una mejor asistencia a las personas con déficit cognitivo.

    Mientras que este cercano horizonte llega, hagamos una revisión de las principales alteraciones visuoespaciales que a día de hoy se encuentran documentadas:



      1- Alteraciones de la percepción espacial elemental

    Este grupo de alteraciones se supone que se dan en los primeros estadios del procesamiento de la información visuoespacial (aunque no está del todo clara su relación con los trastornos sensoriales primarios y los trastornos de más alto nivel) y englobarían la alteración de la percepción de la profundidad, la orientación de líneas y el no poder identificar puntos en el espacio.

     Percepción de la profundidad: gracias a esta capacidad podemos percibir el mundo en tres dimensiones, siendo capaces de determinar distancias tanto a través de claves monoculares como binoculares. Sin embargo, las personas con lesiones parietales bilaterales tienen dificultad en juzgar las distancias relativas entre los objetos (o entre su ojo y un determinado objeto). Esta capacidad se puede examinar pidiendo al sujeto que estime una distancia en el medio natural, o bien que enjuicie la distancia relativa de los objetos reales tridimensionales bajo condiciones controladas. Como veremos más adelante, la alteración de la percepción de la profundidad, al ser una clave importante para identificar la localización espacial de los objetos, podrá estar presente otros trastornos como la desorientación visual y del síndrome de Balint.

     Orientación de líneas: esta habilidad será comentada en el apartado de las alteraciones del espacio alocéntrico.

     Identificación de puntos en el espacio: como ya se ha comentado, la identificación más elemental de una ubicación espacial es la localización de un estímulo sobre la superficie corporal, y su alteración estará en relación las áreas somatosensoriales primarias. Localizaciones de puntos en otros espacios más complejos pondrán en juego diferentes zonas según los marcos de referencia utilizados. Así, dentro del marco del espacio alocéntrico, podemos percibir la localización espacial relativa de diversos puntos entre sí. Una manera de evaluar esta capacidad es pidiendo a los sujetos que identifiquen el número dentro de una matriz aleatoriamente distribuida que se correspondería con la ubicación de un punto previamente visualizado (ver figura 4). Esta percepción de la ubicación espacial relativa se asocia a regiones posteriores del hemisferio derecho (Rains, 2004).





    Figura 4. Ejemplo de lámina utilizada para la evaluación de la localización espacial de puntos

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    En último lugar, comentaremos que las pérdidas del campo visual (hemianopsias, cuadrantanopsias, etc.) aunque no son en sí mismas una dificultad visuoespacial, provocan déficits que en muchos casos están asociados a problemas visuoespaciales, pues afectan a cuestiones como la amplitud de visión del campo visual.



      2. Alteraciones del espacio egocéntrico

    En este grupo de alteraciones podemos encontrar dificultades para la localización visual de objetos, así como en la capacidad de búsqueda o rastreo visual. Este tipo de dificultades se producen tras lesiones bilaterales en la frontera occipito-parietal.

     Desorientación visual: se define como la incapacidad para mover los ojos y la cabeza de forma que un estímulo caiga sobre la fóvea de la retina (es decir, incapacidad para fijar visualmente un objeto), en ausencia de deterioro visual primario o deterioro en la musculatura del ojo. Puede ser medida en función de la discrepancia, en grados, entre la ubicación de un estimulo puntual y la dirección de la mirada del paciente y también puede manifestarse como una percepción deteriorada de la profundidad. En esencia, esta alteración se produce por la interrupción en la coordinación de la información de la retina con la del movimiento del ojo y la cabeza.

     Alteración de la localización visual o ataxia óptica: se define como el deterioro en la habilidad para apuntar hacia o tocar un estimulo visual en ausencia de deterioro visual, somatosensorial o motor primarios. Los pacientes con esta alteración pueden fijar objetos visualmente pero tienen dificultades para alcanzar estos estímulos, lo que no ocurre con otros estímulos no visuales como los auditivos o táctiles. El paciente puede tocar su nariz, pero no el dedo del examinador a pesar de poder fijarlo con su mirada. Esta alteración se ha atribuido a la desconexión o inadecuada coordinación entre los procesos visuales y los mecanismos motores implicados en la programación de los movimientos de agarre. Finalmente, también se puede argumentar que esta alteración se deba a una incapacidad para localizar el objeto o sus coordenadas en el espacio.

    Ambos deterioros pueden estar circunscritos a un campo visual o incluso a un cuadrante visual determinado y, en el caso de la localización visual, a un solo brazo. Por tanto, estos datos apoyan la tesis de que los sistemas neurales que sustentan la orientación y la localización visual están representados bilateralmente, con la misma relación contralateral que se aprecia en el funcionamiento visual primario, y organizados de manera retinotópica (Rains, 2004).



      3. Alteraciones del espacio alocéntrico

     Discriminación de la Orientación: la alteración de la percepción de la orientación de líneas es por lo general un déficit perceptivo muy sutil. Autores como Benton sostienen que la percepción de la orientación direccional está mediada por el hemisferio derecho, sin embargo, en las tareas de apareamientos de líneas orientadas en el espacio (como el Test de Orientación de Líneas de Benton) los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo también muestran una ejecución deficiente. Una posible explicación estaría en el hecho de que esta habilidad dependa fundamentalmente de la actividad del lóbulo parietal del hemisferio no dominante (Peña-Casanova, 2007).

     Tareas espaciales complejas: a medida que nos adentramos en tareas espaciales más complejas, la clara especialización hemisférica comienza a difuminarse. Esto es, por ejemplo, lo que ocurre con las tareas visuoconstructivas en las que les pedimos a los sujetos que copien o dibujen. La alteración de esta capacidad se denomina apraxia constructiva (en su modalidad gráfica) y, como hemos comentado anteriormente, puede estar originada por dos tipos distintos de déficits: a) de la percepción, y b) de la acción (praxis). Como ya habrá podido intuir el atento lector, la apraxia constructiva por alteración de la percepción espacial estará en relación con lesiones derechas, mientras que aquella que se basa en la alteración de la organización de la acción lo estará con lesiones en hemisferio izquierdo. La actividad de ambos hemisferios, por tanto, se muestra necesaria para una adecuada capacidad visuoconstructiva, hecho que se confirma con los estudios realizados con pacientes comisurotomizados (Rains, 2004). Las tareas visuoconstructivas por lo general son, a nivel cerebral, muy complejas y requieren la participación de múltiples sistemas neurales como el perceptivo (lo cual implica un buen funcionamiento del analizador visual, así como una capacidad adecuada de comprensión del lenguaje -instrucciones-), el visuoespacial (dominio de las coordenadas y de las relaciones espaciales, y la generación de imágenes mentales) y el ejecutivo (planificación de la tarea solicitada y secuenciación y monitorización de los pasos).

    Otras conductas espaciales complejas serían la orientación en disposiciones espaciales a gran escala (como una ciudad o un escenario geográfico, que revisaremos en el siguiente apartado de desorientación topográfica) y las tareas que implican la imaginación mental. Este tipo de tareas implican la participación de la memoria visual en forma de representaciones mentales de los objetos o de las configuraciones espaciales en las que estos se encuentran.

    Las alteraciones de la imaginación mental se pueden dividir en tres categorías distintas (Peña-Casanova, 2007):

     Trastornos de la representación de la imagen: en los que lo que se encuentra alterado es la propia estructura de la imagen. Esta pérdida de la representación de la imagen afecta tanto al proceso perceptivo como al imaginativo, por lo que suelen producirse de forma paralela tanto los trastornos perceptivos visuoespaciales como los imaginativos. Ejemplos de este tipo de trastornos son las alteraciones concomitantes de la percepción del color y la imaginación de estos tras lesión occipital bilateral (De Vreese, 1991), y el trastorno concomitante perceptual-imaginativo que se aprecia en pacientes con heminegligencia espacial al solicitarles que imaginen una plaza conocida (Bisiach y Luzzatti, 1978).

     Trastornos de generación de imagen: en este tipo de alteraciones la percepción visual está conservada, pero los pacientes tienen dificultades para imaginar y recordar visualmente objetos y escenas.

     Trastornos de transformación de imagen: dentro de esta categoría, las dificultades para la rotación mental son las que mejor se han estudiado en enfermos neurológicos. Para realizar esta actividad los lóbulos parietales son esenciales y, aunque se registra activación bilateral, la implicación del hemisferio derecho parece mayor (Corballis, 1997).

     Desorientación topográfica: se define como la incapacidad para moverse en un entorno (incluso en aquellos que eran muy familiares para el paciente antes de la lesión) y orientarse espacialmente en él, debido a una alteración en la capacidad para percibir de manera precisa las relaciones espaciales y las distancias entre puntos de referencia a través de las relaciones espaciales establecidas entre lugares significativos y la posición del sujeto respecto a ellos. En estos casos las personas no son capaces de usar puntos de referencia para guiar su movimiento a través de una determinada disposición espacial conocida debido a que su habilidad para generar representaciones internas del ambiente se encuentra lesionada (Rains, 2004). Estas personas, literalmente, pueden no saber cómo desplazarse por su propio domicilio o perderse en el barrio en el que siempre han vivido. Desde que este síndrome se describiera por primera vez a finales del siglo XIX, distintos estudios fueron refiriendo numerosas variantes, configurando una constelación de síntomas ciertamente compleja. Ante esto, Paterson y Zangwill (1944), propusieron la existencia de dos subcomponentes que podrían localizarse en regiones anatómicamente diferenciadas: la agnosia y la amnesia topográficas.

     Agnosia topográfica: se define como la incapacidad de identificar determinados puntos de referencia (como pueden ser los edificios o los hitos naturales y geográficos), sin tener afectada la capacidad de reconocer estos sitios (siendo el sujeto capaz de referir que se trata de colinas, un parque o una iglesia). Así, el paciente puede reconocer que lo que está viendo es un estadio de fútbol, pero no ser capaz de identificar que se trata del estadio del equipo de fútbol al que va habitualmente. Es uno de los subtipos de agnosias visuales.

     Amnesia topográfica: se define como la incapacidad para aprender y recordar relaciones topográficas entre puntos de referencia. Así, el sujeto podría identificar que se trata del estadio de su equipo de fútbol, pero no sería capaz de decir dónde se encuentra. Dentro de esta alteración habría que diferenciar una afectación anterógrada (incapacidad para aprender nuevas disposiciones espaciales, asociada a lesiones en la circunvolución parahipocámpica derecha) y una afectación retrógrada (incapacidad para recordar disposiciones espaciales previamente conocidas, asociada a lesiones hipocampales). Ambos subtipos de amnesia topográfica son, por tanto, disociables.

    Tanto la agnosia como la amnesia anterógradas pueden coexistir, suprimiendo de esta manera la capacidad topográfica del sujeto completamente, si bien es cierto que se han documentado algunos casos en los que el paciente es capaz de compensar estos déficits recurriendo a otro tipo estrategias a partir de información auditiva o táctil (Kolb y Wishaw, 2005).

    La orientación y la memoria topográficas están íntimamente relacionadas. Así, para poder crear una representación interna de una determinada distribución espacial por la que nos movemos (por ejemplo, de nuestra ciudad), necesitamos la información perceptiva acumulada a lo largo del tiempo (poniendo el caso de un utilizar mapas). De esta manera, la orientación topográfica resulta diferente de otros tipos de percepción visuoespacial (y similar a la percepción tactual) al requerir la integración de información mnésica adquirida con la experiencia para construir las representaciones internas de espacios extensos (Rains, 2004).

     Inversión topográfica: se trata de un síndrome aún escasamente descrito en el que el sujeto tiene la falsa creencia de ir en dirección contraria a la que se está desplazando. Estos sujetos son capaces de ubicar su posición adecuadamente, identificar y localizar puntos de referencia del medio, así como el lugar al que se dirigen, sin embargo, tienen la sensación de estar desplazándose en dirección contraria (ocurre sobre todo cuando se desplazan en vehículos). Esta alteración tiene una fuerte relación con la desorientación de dirección que describiremos en el próximo apartado y podría estar originada por una inadecuada integración de la información proveniente de los sistemas egocéntrico y alocéntrico.



      4. Regiones cerebrales implicadas en la desorientación espacial

    En el contexto de los trastornos visuoespaciales a gran escala o topográficos, Aguirre y D’Esposito (1999) realizaron una revisión de las publicaciones disponibles con el objetivo de encontrar correlaciones entre déficits y regiones cerebrales. Como resultado de esta revisión, propusieron cinco déficits visuoespaciales a los que se les podían asociar regiones diferentes de la neocorteza posterior y el sistema límbico: desorientación egocéntrica, desorientación de dirección, agnosia de puntos de referencia, desorientación anterógrada y aprendizaje espacial (ver figura 5).



    Figura 5. Relación entre lesiones cerebrales y trastornos espaciales en los seres humanos. Las flechas señalan las corrientes dorsal y ventral. Ambas imágenes son del hemisferio derecho (Kolb y Wishaw, 2005)

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     Desorientación egocéntrica: se define como la incapacidad de un sujeto para percibir la localización relativa de los objetos en relación a sí mismo. Este hecho implicará grandes dificultades para desplazarse por el ambiente. Sería secundaria a la desorientación visual comentada en el apartado 3.2 y se asociaría a lesiones unilaterales o bilaterales de la corteza parietal posterior (unión occipitoparietal).

     Desorientación de dirección: se define como la incapacidad de representar la dirección del punto hacia donde se desea llegar, aún reconociendo los puntos de referencia, la propia ubicación y ser capaces de describir el lugar de destino. Las personas con esta lesión pierden el “sentido de la dirección”. Se relacionaría con la desorientación e inversión topográficas antes comentadas y se asocia a lesiones en la corteza cingular posterior.

     Agnosia de los puntos de referencia: se define como la incapacidad de orientarse tomando como base los puntos de referencia circundantes. Se trata de la agnosia topográfica que hemos visto previamente y se asocia a lesiones derechas o bilaterales de la zona medial occipital, afectando a las circunvoluciones lingual y fusiforme y, a veces, a la circunvolución parahipocámpica.

     Desorientación anterógrada: se correspondería con la amnesia topográfica anterógrada antes mencionada y se asocia a lesiones de la circunvolución parahipocámpica de la corteza ventral inferior derecha.

     Aprendizaje espacial: se relacionaría tanto con la amnesia anterógrada como con la retrógrada y estaría asociado al funcionamiento del hipocampo derecho, el cual se supone que jugaría un papel especial en funciones espaciales complejas como la elaboración de los mapas cognitivos del entorno.



      5- Otras alteraciones visuoespaciales

     Síndrome de heminegligencia visuoespacial: es el trastorno de la percepción visuoespacial más frecuente. Consiste en una inadecuada percepción y localización de los objetos en el espacio contralateral a la lesión (normalmente la corteza parietal derecha y, de ahí, que usualmente se hable de heminegligencia visuoespacial izquierda). La gravedad de la heminegligencia es más marcada en lesiones derechas que en las izquierdas y, aunque en general se produce por lesiones parietales, también se ha descrito en gran variedad de cuadros como lesiones frontales, infartos talámicos, lesiones en ganglios basales, formación reticular mesencefálica y en el córtex cingulado anterior (Arza y Duque, 2007).

    Actualmente existe controversia sobre si los fenómenos de exclusión que se dan en este síndrome se deben a un trastorno de la atención visuoespacial o a un trastorno de la representación espacial. Cada una de estas teorías tiene sus propios datos que la avalan. No obstante, ambas teorías no son excluyentes y, a fin de cuentas, atención y percepción son dos procesos íntimamente relacionados y en muchos casos difíciles de diferenciar.

    La heminegligencia visuoespacial puede centrarse en tres marcos de referencia: 1) el observador (ojos, cabeza o cuerpo), 2) el medio externo, y 3) el objeto. Una forma sencilla de evaluarla es solicitándole al sujeto que señale o agarre objetos colocados en una mesa o partes de su propio cuerpo. También será fácilmente evaluable con tareas de cancelación, de bisección de líneas, en la copia de dibujos. Por lo general, los pacientes omitirán todo lo colocado en el lado izquierdo (ver figura 6).



    Figura 6. Ejercicios de copia de dibujos y bisección de líneas realizados por pacientes con exclusión del espacio izquierdo tras lesiones del lóbulo parietal derecho (Rains, 2004).

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    La gran relevancia de este síndrome, además de su elevada incidencia, se debe a las importantes limitaciones funcionales que experimentan los sujetos que lo sufren así como el peor pronóstico que implica para los objetivos de la rehabilitación, ya que el fallo para atender a estímulos del espacio contralateral influye en el conjunto de actividades de la vida diaria del paciente. Por lo general, los pacientes niegan sus déficits motores o sensoriales, tienden a vestirse sólo la mitad del cuerpo y comer sólo lo situado en la mitad derecha del plato. Estos pacientes, además, no dirigen la mirada hacia el hemiespacio que negligen, lo que les dificulta el desplazamiento, la lectura y la escritura, y no atienden a las preguntas que se realizan desde este lado.

     Síndrome de Balint: descrito por primera vez en 1909 por Rezzo Balint, es causado por lesiones bilaterales de la unión parieto-temporo-occipital y desconexiones con el área frontal, entre otras. Básicamente, consiste en una alteración bilateral del procesamiento de los estímulos, pudiendo ser considerado como un síndrome de negligencia bilateral. El caso original descrito por Balint presentaba una tríada de síntomas visuoespaciales:

     1) Simultagnosia: relacionada con una severa restricción de la atención espacial, sólo pudiendo ver un objeto a la vez.

     2) Ataxia óptica: alteración en la localización visual.

     3) Apraxia de la mirada: alteración en la capacidad de dirigir la mirada voluntariamente hacia los objetos. Relacionada con la desorientación visual, también se ha denominado “parálisis psíquica de la mirada” o “espasmo de fijación”.

    Además de estos síntomas también existía una heminegligencia izquierda, sin alteración de la agudeza ni de los campos visuales. No obstante, los numerosos casos reportados desde entonces muestran una alta heterogeneidad en la sintomatología, no presentándose en todas las ocasiones los tres síntomas principales. Además, una clínica similar se puede encontrar tras lesiones bifrontales (con lesiones de los campos frontales de la mirada que pueden alterar los movimientos sacádicos voluntarios que dificultan la búsqueda visual -apraxia ocular- o lesiones de la corteza prefrontal que pueden alterar la memoria de trabajo visual impidiendo mantener el tiempo necesario para construir una imagen de los objetos y sus localizaciones respectivas (Peña-Casanova, 2007).

     El sexo: con este apartado, evidentemente, no pretendemos hacer pensar que el sexo de un individuo constituya una alteración o un síndrome visuoespacial. Simplemente hemos creído conveniente hacer una pequeña alusión en relación con la creencia popular de que las mujeres tienen mayores dificultades para las tareas visuoespaciales. En general, los estudios que se han realizado en este campo muestran una tendencia a un mayor rendimiento de los hombres en tareas espaciales (mientras sucede lo contrario en habilidades del lenguaje, movimientos motores finos y velocidad perceptiva). No obstante, Maguire y cols. (1999) encontraron que las mujeres pueden orientarse con mayor facilidad utilizando puntos de referencia, mientras que los hombres tienden a utilizar procedimientos basados en la construcción de mapas espaciales. Parece ser que durante la infancia estas diferencias son pequeñas y que van aumentando ligeramente con la edad debido a factores tanto endógenos (como pueden ser los hormonales) como ambientales (Kolb y Wishaw, 2005). Aunque al final, como casi toda característica psicológica, dependerá más de cada individuo y su experiencia que de su sexo específico.



    Pruebas de evaluación neuropsicológica

    Ya se han comentado las grandes dificultades con las que nos podemos encontrar a la hora de determinar la naturaleza de los déficits visuoespaciales debido a la amplia comorbilidad que presentan con otras alteraciones y su repercusión en gran número de actividades llevadas a cabo durante la evaluación neuropsicológica. Todo ello, por tanto, supone un especial motivo para procurar que nuestra exploración neuropsicológica sea detallada y precisa, de manera que nos ayude a determinar con mayor claridad los déficits primarios y secundarios que padece el enfermo y esto nos permita a su vez enfocar lo más adecuadamente posible la intervención más apropiada para cada caso.

    A continuación se exponen algunas de las herramientas que mejor nos podrán ayudar para tal fin.



      1. Principales pruebas de evaluación de las funciones visuoespaciales

     Visual Object and Space Perception (VOSP). Warrington y James, 1991. Se trata de una batería de evaluación de las capacidades de reconocimiento visual y visoperceptivas compuesta por nueve tests: uno inicial de cribado, 4 pruebas de discriminación visoperceptiva y 4 de discriminación visuoespacial.

     Motor Free Visual Perception Test (MVPT) (Revisado). Colarusso y Hammill, 1996; Bouska y Kwatny, 1983. Prueba compuesta por 36 ítems en la que se pide al sujeto que clasifique los estímulos modelo eligiendo entre varias opciones. Mientras que el VOSP incluye varios subtests que miden aspectos diferenciados de la percepción visual, el MVPT evalúa una combinación de habilidades visuoperceptivas.

     Figura compleja de Rey. Rey, 1941. Esta prueba consiste en la copia y posterior reproducción de memoria a los 3 minutos de una figura geométrica compleja. Se evalúa cada una de las 18 unidades en las que puede ser subdividida dicha figura, puntuando de 0 a 2 según la exactitud de cada unidad y su posición respecto al diseño general. También se puede valorar cualitativamente el tipo de construcción, las habilidades de secuenciación y planificación de la reproducción, la calidad del trazado o la disposición espacial del conjunto. Existe una versión infantil.

     

    Figura 7. Figura compleja de Rey

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     Test of Visual Perceptual Skills (TVPS). Gardner, 1982. Prueba que evalúa 7 áreas específicas: discriminación, memoria, relaciones espaciales, constancia de forma, secuencias, figura-fondo y figuras incompletas.

     Test de Orientación de Líneas de Benton (TOLB). Benton, 1983. En esta prueba se solicita al sujeto que clasifique una serie de líneas en función de inclinación y orientación de las mismas.

     

    Figura 8. Ejemplo de lámina utilizada en el TOLB

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     Figuras Incompletas (Picture Completion). Wechsler, 1981. Incluida generalmente en las baterías de medición de la inteligencia del autor, esta prueba evalúa la habilidad para percibir detalles visuales rápidamente. Consiste en identificar las características esenciales que están ausentes en una serie de figuras.



     Test de Bisección de Líneas (Line Bisection Test). Schenkenberg y cols., 1980. En esta prueba se le solicita al paciente la bisección (dividir justo por la mitad) de 20 líneas horizontales de tres longitudes diferentes.



     Behavioral Inattention Test (BIT). Wilson, Cockburn y Halligan, 1987. Este test está especialmente indicado para la evaluación de pacientes que presentan heminegligencia visual, proporcionando información sobre cómo ésta alteración afecta a sus actividades de la vida diaria. Contiene nueve subtests basados en actividades (rastreo visual de una foto, leer un menú, desplazarse por un mapa, leer un artículo, marcar por teléfono, clasificar monedas y decir y mirar la hora) y seis subtest que se realizan con tareas de lápiz y papel (marcar líneas, cancelación de estrellas, cancelación de letras, copiar figuras y formas, y bisección de líneas).



     Pruebas de Cancelación (Cancellation Tests). Mesulam, 1985. Esta sencilla prueba consta de cuatro test de cancelación (matrices aleatorias de estímulos en las que hay que señalar todos los que sean iguales al modelo), dos que incluyen letras y dos con símbolos. Se estudiará el sitio de inicio, la dirección del recorrido y los estímulos claves omitidos.

     Unilateral Inattention Test. Toglia, 1991. Con esta prueba, el autor propone la evaluación del síndrome de heminegligencia visuoespacial desde una perspectiva dinámica, a través del análisis significativo de las estrategias de procesamiento de información del paciente, determinando su potencial de aprendizaje y las modificaciones necesarias de las tareas para mejorar su rendimiento. Enfatiza que la disfunción no es específica de la tarea sino que se relaciona con las características de la misma y el entorno en el que tiene lugar.

     The Indented Paragraph Test. Caplan, 1987. Prueba en la que se solicita al sujeto que lea un párrafo en voz alta en la que el margen izquierdo es variable.

     Batería de Orientación Topográfica (Proyecto TOP.NAVI). Se trata de un conjunto de ocho tareas experimentales especialmente diseñadas para ayudar al neuropsicólogo clínico a determinar los déficits involucrados en la desorientación topográfica (así como las gnosias y las memorias topográficas). Esta prueba se encuentra actualmente en proceso de estandarización gracias a un proyecto conjunto entre el Programa de Neuropsicología Clínica del Área Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla (España) y el Hospital Universitario Dr. Gonzalo Valdés Valdés de Saltillo (México).



      2. Principales pruebas de evaluación de la función visuoconstructiva

    En general, a través de sencillas pruebas como dibujos a la orden y a la copia podemos evaluar posibles déficits tanto visuoespaciales como visuoconstructivos, analizando las características de los dibujos, las omisiones, asimetrías, etcétera. Aunque los tests de dibujar (copia, dibujo espontáneo de memoria o siguiendo instrucciones verbales, dibujo de objetos reales, dibujo de figuras geométricas simples o complejas) son los que se utilizan con mayor frecuencia, también disponemos de una gran variedad de pruebas constructivas bi- y tridimensionales.

    Algunos de los métodos de evaluación que más se suelen utilizar son los siguientes:

     Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica (PIEN) “Test Barcelona”. Peña-Casanova, 1990. Completa batería de pruebas para la exploración de gran número de funciones cognitivas. Entre sus pruebas se incluye una de Praxis constructiva gráfica, a la orden verbal y a la copia, en la que se indica al paciente que dibuje una serie de figuras bi- y tridimensionales. Así mismo, podemos encontrar una prueba de Orientación topográfica (mapas), en la que se solicita al paciente que señale una serie de elementos sobre un mapa mudo de Europa.



     The Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX). Dentro de esta batería se realizan pruebas como el dibujo espontáneo de un reloj y la copia de los hexágonos incluidos en el Mini Mental State Examination (MMSE), bucles gráficos, así como la copia de un cubo y una casita (ambas tridimensionales).

     Prueba de diseño de Cubos. Wechsler, 1981. Incluida en las baterías de medición de la inteligencia del autor, en esta prueba se emplean pequeños cubos con caras de color rojo, blancas y mitad blancas y rojas. Se solicita la construcción tridimensional de modelos presentados en dibujos con dos dimensiones en un tiempo límite.

     Test de Retención Visual de Benton (TRVB) Benton, 1988. Además de la evaluación de la memoria visual, esta prueba se ha demostrado sensible a las alteraciones en el procesamiento visuoespacial. Cada una de sus tres versiones consta de diez cartulinas con más de una figura en el plano horizontal (la mayoría tienen tres figuras, dos grandes y una pequeña, con la figura pequeña siempre en uno de los lados) que el sujeto ha de reproducir. Se puntúa en función del número de reproducciones correctas (eficacia general de la ejecución) y en base a la valoración de los errores: omisiones, distorsiones, desplazamientos, perseveraciones, rotaciones, tamaño y derecha-izquierda.

     Exploración Neuropsicológica Mínima en Demencias (ENM.dem). Duque, 2006. En esta batería de cribado cognitivo se contempla la realización del Test del Reloj, una prueba que evalúa, además de las praxias constructivas, la organización espacial, la planificación de tareas y el simbolismo. En esta prueba el paciente debe dibujar sobre una circunferencia previamente determinada los números en la posición exacta en la que se encontrarían si dicha esfera fuese un reloj. Posteriormente se le solicita que dibuje las manecillas del reloj marcando las “11:10”. Se valorará si existen errores en la colocación, omisiones, sustituciones, etc. Existe una versión para sujetos iletrados en la que varían las peticiones realizadas.

    En todas estas pruebas se deben tener en cuenta algunos aspectos como la escolaridad del paciente o la experiencia en este tipo de tareas. Por otra parte, además de las puntuaciones cuantitativas, es fundamental realizar una valoración semiológica de las alteraciones observadas y de los errores cometidos por el paciente, que atienda más al carácter cualitativo del proceso de ejecución (alteraciones del tamaño, micro o macrografía, simplificación y distorsión, aproximación al modelo, perseveraciones, rotaciones o reversiones, negligencia, adiciones, realización a trozos, pérdida de perspectiva, desestructuración o dispersión espacial y enlentecimiento).

    Finalmente, será de una gran ayuda observar las estrategias seguidas por el paciente al realizar las diferentes pruebas y la eficacia de las posibles claves de ayuda que le podamos proporcionar.

     

    Conclusión

    La función visuoespacial espacial, tal como hemos visto, se compone de una amalgama de actividades bastante complejas y heterogéneas que aún hoy no han sido completamente integradas en un modelo conceptual coherente del funcionamiento cognitivo. Además (y quizás precisamente por esto mismo que acabamos de comentar), existe un considerable vacío respecto a la clasificación de las distintas alteraciones que de las funciones visuoespaciales se pueden dar. Sin duda, la investigación y aportaciones clínicas provenientes de la neuropsicología sobre el procesamiento de la información espacial supondrán una contribución muy importante al desarrollo de un modelo coherente que nos ayude a comprender mejor cómo se articulan estas complejas funciones y nos permita ofrecer un mejor servicio a los pacientes mediante diagnósticos más precisos y tratamientos más eficaces.

    Neurobiología, neurofisiología, técnicas de neuroimagen, neuropsicología, neurología… física, todas estas áreas de conocimiento y muchas otras, están es disposición, estamos en disposición, de arrojar un poco más luz sobre este complejo entramado de habilidades que experimentamos de manera tan sencilla, pero cuya alteración puede provocar severos deterioros en la capacidad de independencia de los sujetos para las actividades más básicas de la vida diaria.



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