• Complicaciones Cerebrovasculares del Cáncer

    RESUMEN 
    Las complicaciones cerebrovasculares presentan una alta incidencia y un gran impacto en la morbimortalidad en pacientes con cáncer. Pueden constituir el síntoma de presentación de la enfermedad oncológica, y a menudo es necesario realizar diagnóstico diferencial con otras complicaciones metastásicas y no metastásicas del cáncer y neurotoxicidad de los tratamientos oncológicos.
    La incidencia de enfermedad cerebrovascular es probablemente similar en pacientes con cáncer y en la población general, pero en pacientes con cáncer es posible identificar causas específicas de ictus que deben ser consideradas siempre en el diagnóstico diferencial. Dentro de ellas destacan: 1) las relacionadas con coagulopatía (endocarditis trombótica no bacteriana, coagulación intravascular cerebral, trombosis venosa, leucostasis, trombocitopenia), 2) las relacionadas con el propio tumor (compresión o infiltración tumoral, embolismo tumoral, hemorragia intratumoral, rotura de aneurisma tumoral), 3) las originadas por complicaciones de los tratamientos (fármacos quimioterápicos, vasculopatía tardía por radioterapia, lesión vascular inducida por cirugía) y 4) las relacionadas con infecciones del SNC (infartos sépticos).
     
    Las causas más frecuentes de enfermedad cerebrovascular parecen distintas en los pacientes con neoplasias hematológicas y neoplasias sólidas. En los pacientes con neoplasias hematológicas (en particular en las leucemias), las hemorragias cerebrales son más frecuentes que los infartos isquémicos, siendo su etiología más habitual los infartos sépticos y la coagulación intravascular diseminada. Por su parte, en los pacientes con neoplasias solidas, los infartos cerebrales isquémicos son más frecuentes que las hemorragias cerebrales y las etiologías principales son la endocarditis trombótica no bacteriana y la coagulación intravascular diseminada.
    Los estudios de neuroimagen, la medición de la coagulación y la ecocardiografía son las herramientas diagnósticas más útiles para identificar la causa del ictus en pacientes con cáncer. El tratamiento apropiado dependerá del mecanismo patogénico del ictus.
     

     

     

    INTRODUCCIÓN 
    Las complicaciones cerebrovasculares en pacientes con cáncer son importantes por su alta incidencia, su impacto en la morbimortalidad, la posibilidad de que constituyan el síntoma de presentación de la enfermedad oncológica, y la necesidad de realizar diagnóstico diferencial con otras complicaciones metastásicas y no metastásicas del cáncer y neurotoxicidad de los tratamientos oncológicos.
     
    La incidencia de enfermedad cerebrovascular es probablemente similar en pacientes con cáncer y en la población general. Sin embargo, en pacientes con cáncer es posible identificar causas específicas de ictus que deben ser consideradas siempre en el diagnóstico diferencial (Grisold et al.; 2009). Dentro de ellas destacan las relacionadas con coagulopatía, las relacionadas con el propio tumor, las originadas por complicaciones de los tratamientos y las relacionadas con infecciones del SNC.
    En un estudio de autopsia de pacientes con cáncer, realizado en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en Nueva York (MSKCC), donde se incluyeron 3.436 necropsias de pacientes con cáncer sistémico (se excluyeron los tumores primarios del sistema nervioso central) realizado entre 1970 y 1981, demostró que en el 14,6% había evidencia de enfermedad cerebrovascular, y que 7,4% de los casos habían sido sintomáticos (Graus et al; 1985).
     
    Las causas más frecuentes de enfermedad cerebrovascular parecen distintas en los pacientes con neoplasias hematológicas y neoplasias sólidas. En la serie del MSKCC, en los pacientes con leucemia las hemorragias cerebrales eran más frecuentes que los infartos isquémicos (72,4%). En los pacientes con linfoma, la hemorragia cerebral fue menos frecuente (36,3%). En ambos grupos, las principales causas de ictus fueron los infartos sépticos y la coagulación intravascular diseminada (Graus et al; 1985). Por su parte, en los pacientes con carcinoma, los infartos cerebrales isquémicos fueron más frecuentes que las hemorragias cerebrales (54,1%). Las etiologías principales fueron la endocarditis trombótica no bacteriana (18,5%) y la coagulación intravascular diseminada (9,6%) (Graus et al; 1985).
     
    En los pacientes con cáncer, la enfermedad cerebrovascular se presenta más frecuentemente como una encefalopatía difusa que como un déficit focal neurológico agudo, por lo que debe mantenerse un alto índice de sospecha para su correcto diagnóstico (Graus et al; 1985).
    Los estudios de neuroimagen, la medición de la coagulación y la ecocardiografía son las herramientas diagnósticas más útiles para identificar la causa del ictus en pacientes con cáncer (Díez-Tejedor et al; 2008).
     
    El tratamiento apropiado dependerá del mecanismo patogénico del ictus. En la coagulación intravascular diseminada (CID) aguda la terapia comprende el tratamiento del cáncer subyacente y la sustitución de los factores de coagulación con plasma fresco congelado, crioprecipitados y concentrados de plaquetas. La heparina puede estar indicada para frenar el proceso trombótico y los esteroides para reducir el edema cerebral. En la endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) la terapia también se basa en el tratamiento del cáncer subyacente y en algunos casos la anticoagulación puede estar indicada, siendo la heparina más efectiva que los anticoagulantes orales. El tratamiento habitual de la estenosis carotídea post-radiación es la angioplastia con la colocación de stent, aunque no existen estudios comparativos del tratamiento endovascular frente a la endarterectomía carotídea. El tratamiento de las oclusiones venosas causadas por un tumor suele ser la radioterapia cerebral y en algunos casos puede estar indicada la resección quirúrgica (Díez-Tejedor et al; 2008).
     
    Existen pocos estudios que hayan evaluado el pronóstico de los pacientes con cáncer que presentan complicaciones cerebrovasculares. En uno de ellos, la mediana de supervivencia fue de 4,5 meses a partir del diagnóstico de ictus, y un 25% de los pacientes fallecieron a los 30 días (Cestari et al; 2004). En este estudio, la puntuación de Rankin, la etiología del ictus, el tipo de cáncer primario y la presencia de metástasis fueron factores con influencia en la supervivencia (Díez-Tejedor et al; 2008).
     
    COMPLICACIONES ISQUÉMICAS
     
    Complicaciones isquémicas por coagulopatía.
     
       ENDOCARDITIS TROMBOTICA NO BACTERIANA
    La endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) es la causa más frecuente de ictus sintomático en los pacientes con cáncer (Graus et al; 1985). La ETNB se caracteriza por el depósito de trombos de plaquetas y fibrina estériles sobre las válvulas cardiacas morfológicamente normales. Puede asociarse a cualquier tipo de cáncer, pero es más común en pacientes con adenocarcinoma, especialmente secretores de mucina del pulmón o del tracto gastrointestinal y al linfoma (Reisner et al; 2000). Habitualmente se presenta en estadíos avanzados del cáncer, pero en raras ocasiones la ETNB puede ser el signo de presentación del cáncer (Rogers; 2003). Clínicamente se presenta como un déficit focal neurológico agudo o como una encefalopatía difusa debido a que las oclusiones suelen ser mutifocales (Rogers; 2003). El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía, preferiblemente transesofágica (Blanchard et al; 1992). Las pruebas de neuroimagen muestran múltiples infartos cerebrales algunos con componente hemorrágico (Singhat et al; 2002). El tratamiento de ETNB es controvertido. Se debe tratar el cáncer subyacente. La heparina intravenosa puede ser útil en algunos pacientes (El-Shami et al; 2007).
      
       COAGULACIÓN INTRAVASCULAR CEREBRAL
    La coagulación intravascular diseminada (CID) es la segunda causa más frecuente de ictus sintomático en los pacientes con cáncer (Graus et al; 1985). En la CID se produce una pérdida de equilibrio entre la formación de trombos y la trombolisis. La activación de la coagulación produce la formación de microtrombos que provocan la oclusión de los vasos pequeños del cerebro. Al mismo tiempo, el consumo de plaquetas con la depleción de los factores de la coagulación, aumenta el riesgo de hemorragia. Por ello los pacientes con cáncer con CID, presentan tanto ictus de etiología trombótica como hemorrágica (Grisold et al; 2009). La CID, es más frecuente en pacientes con cáncer de mama, leucemia y linfoma (Collins et al; 1975). La manifestación clínica más frecuente es de una encefalopatía difusa donde puede haber signos focales transitorios incluyendo crisis parciales (Collins et al; 1975). En las pruebas de laboratorio puede existir un alargamiento del tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial; así como un descenso en los niveles de fibrinógeno y plaquetas. Las pruebas de neuroimagen pueden ser normales. No existe un tratamiento claramente establecido para esta complicación (Rogers; 2003), aunque se recomienda el tratamiento del cáncer subyacente y la sustitución de los factores de coagulación con plasma fresco congelado, crioprecipitados y concentrados de plaquetas. La heparina puede estar indicada para frenar el proceso trombótico y los esteroides para reducir el edema cerebral.
       
       TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
    En un estudio internacional prospectivo de pacientes con trombosis venosa cerebral, se observó que un 7,4% estaban asociadas a cáncer. De ellas, 2,2% ocurrieron en pacientes con neoplasias en el SNC, 3,2% en pacientes con tumores sólidos fuera del SNC y un 2,9% en pacientes con neoplasias hematológicas (Ferro et al; 2004).
    La troombosis venosa cerebral se presenta de forma más frecuente en pacientes con tumores de origen hematológico, especialmente leucemias (Raizer et al; 2000). El seno longitudinal superior es el más frecuentemente afectado. Clínicamente el síntoma más común es la cefalea, que puede acompañarse de signos focales neurológicos, convulsiones o encefalopatía. La RM craneal y las técnicas de venografía por RM craneal son las técnicas de elección para el diagnóstico. El tratamiento debe ser individualizado. En algunos casos la observación es adecuada, mientras que en otros se podría considerar la anticoagulación (Rogers; 2003). La anticoagulación parece ser segura, incluso en presencia de hematoma (Fink et al; 2001).
     
     
    Complicaciones isquémicas relacionadas directamente con el tumor.
     
       COMPRESIÓN/INFILTRACIÓN VASCULAR
    En ocasiones, los infartos cerebrales pueden ser originados directamente por el propio tumor, bien por un mecanismo de compresión de estructuras vasculares o bien por infiltración de la pared vascular por las células neoplásicas, provocando vasoespasmo, estenosis u oclusión.
    Los tumores del cráneo o de la duramadre primarios o metastáticos pueden comprimir o infiltrar el seno longitudinal superior causando trombosis venosa del seno, con o sin infarto venoso asociado. El diagnóstico se realiza con la RM craneal, que generalmente muestra un defecto de replección en el seno afectado. El tratamiento de las oclusiones venosas causadas por un tumor suele ser la radioterapia cerebral y en algunos casos la resección quirúrgica (Rogers; 2003).
    Las metástasis leptomeníngeas son otra causa de infartos cerebrales por invasión carcinomatosa de las arterias intracraneales. El diagnóstico se realiza con RM craneal o angiografía cerebral que muestra estrechamientos irregulares arteriales (Sierra et al; 2009, Herman et al; 1995).
    Otros tumores donde se han descrito complicaciones vasculares son los localizados en la región supraselar, bien por un mecanismo de compresión directa de los vasos por la propia masa tumoral o por un mecanismo de vasoespasmo (Ramírez et al; 2009).
    Otro tumor que se manifiesta como infartos cerebrales es la linfomatosis intravascular. Se trata de un tipo de neoplasia hematológica muy infrecuente, que se caracteriza por la proliferación de células malignas en la luz de los pequeños vasos, siendo los órganos diana más frecuentes el SNC y la piel. Clínicamente se presenta como una encefalopatía difusa o por infartos cerebrales multifocales secundarios a la oclusión de los vasos por el propio tumor. El diagnóstico suele ser por autopsia, ya que su sospecha inicial es muy difícil. Algunos casos son tratados con plasmaféresis o con quimioterapia, aunque generalmente tiene un mal pronóstico (Grisold et al; 2008).
     
       EMBOLISMO TUMORAL
    En algunas ocasiones, la propia neoplasia es la causa de un infarto cerebral a través de un mecanismo embólico. Esto ocurre con más frecuencia en neoplasias primarias del corazón, como mixomas (Lee et al; 2007) o fibroelastomas (Hansen et al; 2008), o neoplasias del pulmón (Imaizumi et al; 1995), o bien en metástasis localizadas en dichos órganos (Navi et al; 2009). La ecocardiografía transtorácia y transesófagica son diagnósticas para la valoración de una masa cardiaca, visualización de la aurícula izquierda y la orejuela izquierda, venas pulmonares y aorta torácica (Ascione et al; 2004). El tratamiento debe ir dirigido al tumor primario. En el caso de los tumores cardiacos, suele ser la resección quirúrgica del mismo (Rogers; 2003).
     
     
    Complicaciones isquémicas del tratamiento.
     
       QUIMIOTERAPIA
    La administración de algunos agentes quimioterápicos para el tratamiento del cáncer se asocia a aumento del riesgo de trombosis cerebral [Link a 3.1.2.2.1. Complicaciones de la Quimioterapia sobre el SNC]. A continuación se resumen los más significativos.
    - L- asparaginasa (Feinberg et al; 1988, Gugliotta et al; 1992, Fleischhack et al; 1994, Kieslich et al; 2003): Utilizado como terapia en combinación del tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda, se ha asociado con eventos cerebrovasculares trombóticos y hemorrágicos. La trombosis de las venas cerebrales o senos durales es lo más frecuente y puede estar asociado a hemorragia o infarto. El mecanismo que se especula para la trombosis es que provoca una disminución de los niveles de plasminógeno, antitrombina III y proteína C. En pacientes que han presentado dicha complicación y que requieren de un nuevo ciclo, la terapia para prevenir complicaciones posteriores es objeto de controversia. Algunos autores sugieren utilizar como profilaxis secundaria la infusión de plasma fresco congelado antes de cada tratamiento y otros han sugerido una combinación de plasma fresco congelado más heparina o plasma fresco congelado más concentrados de antitrombina III. 
    - Cisplatino: Algunos estudios han encontrado mayor incidencia de eventos cerebrovasculares en pacientes con cáncer tratados con regímenes que contienen cisplatino. Uno de ellos fue la combinación de cisplatino, ifosfamida y etopósido para el tratamiento de un carcinoma testicular (Dietrich et al; 2004); otros fue con la combinación de cisplatino con 5 –fluoracilo en pacientes con cáncer de orofaringe (El Amrari et al; 1998) y otro fue con la combinación de cisplatino con gemcitabina para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas (Numico et al; 2005).
    - Tamoxifeno: fármaco empleado para el tratamiento hormonal y la prevención del cáncer de mama. Uno de sus efectos secundarios más conocidos es el aumento del riesgo de tromboembolismo tanto a nivel sistémico como cerebral, tanto de origen arterial como venoso (Bushnell et al; 2004, Masjuan et al; 2004, Pritchard et al; 1996, Saphner et al; 1991).
    - Metotrexate intratecal: fármaco utilizado para la leucemia linfoblástica aguda, donde se han descrito casos de ictus cerebral tras su administración (Rollins et al; 2004, Sandoval et al; 2003).
     
       RADIOTERAPIA
    La vasculopatía tardía post-radiación puede afectar tanto a los vasos intracraneales como extracraneales [Link a 3.1.2.1.Complicaciones neurológicas de la radioterapia]. 
    Numerosos estudios han descrito un aumento de estenosis carotídea en pacientes con antecedente de radioterapia cervical. En uno de ellos, la frecuencia de estenosis de la arteria carótida interna superior al 70%, fue de 11,7% en 240 pacientes con antecedente de radiación cervical por una neoplasia de cabeza o cuello (Cheng et al; 1999). La incidencia de ictus en pacientes con antecedente de radiación cervical fue de 6,3 % en un grupo de 910 pacientes seguidos durante 9 años (Elerding et al; 1981). Por ello, se ha sugerido la vigilancia mediante ecografía doppler de troncos supraaórticos en estos pacientes para detectar de forma precoz la estenosis carotídea y prevenir un posible accidente cerebrovascular (Cheng et al; 2000). En cuanto al tratamiento de la estenosis carotidea post- radiación, existe controversia sobre si es mejor la endarterectomía carotídea, (existe una mayor dificultad técnica en los cuellos radiados con mayor índice de lesiones de nervios periféricos, infección de la herida quirúrgica, retraso en la cicatrización) o la alternativa de la cirugía endovascular con la utilización de stent (Houdart et al; 2001).
    En niños fundamentalmente, también se ha descrito una vasculopatía de los vasos intracraneales (síndrome de moyamoya post- radiación), en pacientes con antecedente de radioterapia cerebral utilizada para el tratamiento de tumores de la vía óptica, el hipotálamo o tumores en la región supraselar. La incidencia del síndrome de moyamoya aumenta con el tiempo, ocurriendo la mitad de los casos tras los 4 años de la radioterapia y el 95% de los casos dentro de los 12 años tras la radioterapia (Desai et al; 2006). 
     
       CIRUGÍA
    El riesgo de un evento cerebrovascular está aumentado en el acto quirúrgico por un mecanismo embólico tumoral, sobre todo en la cirugía del pulmón (Brown et al; 2004).
    En la cirugía radical de las neoplasias de cabeza y cuello existe una complicación poco frecuente, que aparece en aproximadamente en un 3 - 4 %, que es la ruptura de la arteria carótida. Esta complicación se acompaña de una gran mortalidad, que oscila entre el 18 – 50%. En ocasiones ocurre de forma diferida, en un plazo de entre 2 meses y varios años después de la cirugía. Los factores que predisponen a la ruptura carotídea son: antecedente de radioterapia cervical, invasión tumoral de la arteria, recurrencia del tumor en los tejidos adyacentes, presencia de una sutura faríngea u oral en continuidad con un cuello disecado y el desarrollo de una fístula carótido- cutánea. El tratamiento de elección es controvertido: la ligadura directa de la arteria carótida, la derivación o las técnicas endovasculares constituyen las principales opciones que se plantean en estos casos de extrema gravedad (López- Espada et al; 2004).

     

    Complicaciones isquémicas por infección del SNC.
    Los pacientes con cáncer están predispuestos a mayor número de infecciones oportunistas debido a la inmunosupresión secundaria al tumor o por los tratamientos recibidos [Link a 3.1.1.2.5.Infecciones del sistema nervioso en pacientes con cáncer].
    Las infecciones por hongos son las causa más frecuente de infartos sépticos (Rogers; 2003). Esta complicación es más frecuente en los pacientes con leucemias (Kawanami et al; 2002) o en pacientes que han recibido un trasplante de médula ósea (Coplin et al; 2001). Los hongos más comunes son aspergillus, mucor y cándida. Las manifestaciones clínicas en caso de aspergillus son de un cuadro de instauración brusca y progresión rápida de alteración del nivel de conciencia y convulsiones, mientras que el de cándida suele ser de una encefalopatía progresiva. Los estudios de neuroimagen muestran múltiples infartos, a veces hemorrágicos, que durante la evolución posterior pueden abscesificarse. A pesar del tratamiento con antifúngicos, el pronóstico suele ser malo.

     

     
    COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
     
    Complicaciones hemorrágicas por coagulopatía.
     
       ETIOLOGÍA
    Las hemorragias intracraneales en los pacientes con cáncer pueden ser consecuencia de una coagulopatía asociada al propio cáncer o a su tratamiento.
    Las hemorragias cerebrales son más frecuentes en los pacientes con leucemias (especialmente leucemias mielogénicas y en particular la leucemia promielocítica aguda) que en los linfomas o en los tumores de órganos sólidos. (Rogers; 2003).
    Varios trastornos de la coagulación aumentan el riesgo de sangrado, tales como la coagulación intravascular diseminada, la fibrinolisis primaria, la leucostasis, y la trombocitopenia secundaria a una infiltración de la médula ósea por células neoplásicas o por mielosupresión producida por los tratamientos quimioterápicos (Grisold et al; 2009):
    - Coagulación intravascular diseminada (CID): es la coagulopatía hemorrágica típicamente asociada a la leucemia promielocítica aguda (Stein et al; 2009). Todos los pacientes con LPA presentan alteraciones de la coagulación en el momento del diagnóstico. Tradicionalmente, la mortalidad hemorrágica precoz de estos pacientes se situaba en torno al 20%. Con la introducción del tratamiento con ácido retinoico dicha mortalidad ha disminuido significativamente, pero todavía alrededor de un 5% de los pacientes fallecen en las primeras semanas por hemorragias, fundamentalmente pulmonares y del sistema nervioso central (Peñarrubia; 2008).
    - Leucostasis: la obstrucción de los vasos cerebrales por blastos leucémicos, es otra coagulopatía asociada a las leucemias agudas, que constituye un factor de riesgo para la hemorragia intracraneal. Las hemorragias asociadas a hiperleucocitosis suelen ser múltiples e intraparenquimatosas. Los tratamientos para prevenirla son la leucoaféresis y el uso de antimetabolitos que disminuyen el número de blastos o la radioterapia cerebral (Quinones et al; 2003).
    - Trombocitopenia: secundaria a la infiltración tumoral de la médula ósea o secundaria a quimioterapia o radioterapia, aumenta el riesgo de sangrado pudiendo producir hemorragias cerebrales intraparenquimatosas o bien un hematoma subdural (Quinones et al; 2003).
     
        MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
    Las manifestaciones clínicas de una hemorragia cerebral por coagulopatía dependen de la localización de ésta y del tamaño de la misma, e incluyen cefalea, vómitos, encefalopatía con o sin datos de focalidad neurológica o coma. Los pacientes con CID o trombocitopenia severa también pueden presentar hemorragias a nivel sistémico (piel, mucosas, retina, tracto gastrointestinal, tracto urinario).
    El diagnóstico se realiza con la neuroimagen (TC craneal o RM craneal) que muestra hemorragias intraparenquimatosas únicas ó múltiples o hematomas subdurales. El estudio analítico demuestra alteraciones de la coagulación como número bajo de plaquetas y de fibrinógeno y prolongación del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y aumento del Dímero-D.
    El tratamiento de los pacientes con cáncer que presentan una hemorragia cerebral secundaria a anomalías de la coagulación debe ir dirigido a tratar el tumor subyacente, corregir las alteraciones hemostáticas con plasma fresco congelado, crioprecipitados o concentrados de plaquetas, y medidas antiedema cerebral si existen datos de hipertensión intracraneal secundarios al efecto masa del hematoma. En algunos casos seleccionados puede ser necesaria la evacuación quirúrgica si se consigue un control de la coagulación.

     

    Complicaciones hemorrágicas relacionadas directamente con el tumor.
    La hemorragia cerebral es más frecuente en las metástasis cerebrales que en los tumores primarios del cerebro. La hemorragia metastásica es el tipo más frecuente de accidente vascular hemorrágico en pacientes con tumores sólidos. La hemorragia puede ser estrictamente intratumoral e intraparenquimatosa o puede romperse al espacio subdural, espacio ventricular o subaracnoideo, dependiendo de la localización del tumor (Rogers; 2003).
     
       HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA INTRATUMORAL.
    Se pueden detectar tumores subyacentes hasta en el 10% de las hemorragias intracraneales, y hemorragias aproximadamente en el 1% de los tumores cerebrales (Grossman et al; 2007).
    La necrosis tumoral, la invasión vascular y la neovascularización pueden ser factores patogénicos de la hemorragia intratumoral.
    Los tumores cerebrales asociados a hemorragia suelen ser malignos, como los astrocitomas primarios (astrocitoma anaplásico, glioblastoma). Otros tumores primarios que pueden asociarse a hemorragias son el oligodendroglioma, el meningioma, el adenoma hipofisario, el hemangioblastoma,y el neurinoma del acústico (Licata et al; 2003, Kondziolka et al; 1987, Little et al; 1979).
    Las metástasis cerebrales asociadas a mayor tendencia hemorrágica son generalmente secundarias a melanoma, coriocarcinoma, carcinoma broncogénico, carcinoma de tiroides o de células renales (Mandybur et al; 1977).
    La hemorragia intratumoral puede ser la primera manifestación de un cáncer sistémico. Las manifestaciones clínicas suelen ser agudas, e incluyen cefalea, crisis comiciales o signos de focalidad neurológica.
     
    El diagnóstico se realiza con la neuroimagen, siendo posible distinguir en función de los hallazgos de la RM una hemorragia intraparenquimatos simple y la tumoral. En caso de hemorragia intratumoral, la hipointensidad central producida por la desoxihemoglobina puede persistir durante más de una semana y normalmente no se observa un ribete completo de hemosiderina. El depósito de hemosiderina puede ser discontinuo o faltar totalmente. Generalmente se observa más edema y efecto masa de lo que cabría esperar con un simple hematoma y también aparece un edema vasogénico persistente. Otra posible clave es la visualización de múltiples focos hemorrágicos en una masa o de una hemorragia irregular. En algunos casos, la hemorragia puede afectar a estructuras como el cuerpo calloso, que no suelen verse afectadas por las hemorragias hipertensivas. Una hemorragia borra las características de la señal de los tumores pequeños y el único signo atípico puede ser el edema vasogénico. Los medios de contraste pueden resultar útiles en caso de los tumores primarios, al mostrar aparición de realce alrededor del componente hemorrágico de la lesión. También puede ser útil en el caso de las metástasis, ya que permite descubrir la existencia de otras lesiones distantes (Grossman et al; 2007).
     
    El tratamiento deberá de ser individualizado, según el estado clínico del paciente y el estadío de la enfermedad. En los tumores cerebrales puede estar indicada la resección del hematoma y el tumor y otros tratamientos antineoplásicos. En las metástasis cerebrales hemorrágicas el tratamiento suele ser la radioterapia, aunque en algunos casos seleccionados de metástasis única puede estar indicada la resección quirúrgica [Link a 3.1.1.1.1. Metástasis cerebrales]. La administración de corticoides también puede estar indicada para reducir el edema cerebral y mejorar los síntomas secundarios a la hipertensión intracraneal.
     
       HEMORRAGIA CEREBRAL POR ROTURA DE UN ANEURISMA TUMORAL
    La ruptura de un aneurisma cerebral neoplásico es una causa rara de hemorragia cerebral. Los aneurismas neoplásicos se han descrito en el mixoma cardiaco, en el coriocarcinoma y en el carcinoma pulmonar. Estos aneurismas se desarrollan a partir de émbolos tumorales que invaden la pared de la arteria cerebral con destrucción local de la lámina elástica y dilatación secundaria de ese segmento. Son generalmente pequeños y se suelen localizar en las ramas distales de la arteria cerebral media. La angiografía cerebral puede mostrar el aneurisma, defectos de llenado u oclusión de los vasos, aunque también puede ser normal si la hemorragia ha destruido el aneurisma. El tratamiento incluye la radioterapia cerebral y el tratamiento del cáncer subyacente (Chang et al; 2008, Nomura el at; 2009). 
     
       TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
    Los senos venosos cerebrales pueden ocluirse por compresión o infiltración por metástasis durales o del cráneo, dando lugar a una trombosis venosa, con o sin infarto hemorrágico. La trombosis venosa cerebral se presenta de forma más frecuente en pacientes con tumores de origen hematológico, especialmente leucemias (Raizer et al, 2000).
     
       HEMORRAGIA SUBDURAL
    El hematoma subdural tiene una incidencia del 0,5-4% en los tumores con metástasis intracraneales. El mecanismo de hemorragia puede ser secundario a coagulopatía (trombocitopenia por quimioterapia o por coagulación intravascular diseminada) o por invasión metastásica de la duramadre (Comanescu et al; 2008). Las metástasis durales son secundarias a una diseminación hematógena del cáncer o a metástasis del cráneo que invaden la duramadre (Rogers; 2003).
    Las metástasis durales son más frecuentes en el carcinoma de mama, pulmón, melanoma, carcinomas del tracto gastrointestinal y en el carcinoma de próstata (Kunii et al; 2005). También se han asociado a las neoplasias hematológicas, sobre todo en leucemias agudas en comparación con las crónicas o los linfomas (Comanescu et al; 2008). Otros tumores que pueden debutar como una hemorragia subdural son los meningiomas (Lefranc et al; 2001).
    Las manifestaciones clínicas pueden se agudas o crónicas, siendo típicas la cefalea, confusión y letargia, acompañada o no de signos focales neurológicos. El diagnóstico se realiza con la neuroimagen, que muestra un hematoma subdural agudo o crónico. Sólo de forma ocasional se identifican las metástasis, al ser éstas de tamaño microscópico, siendo necesario un examen histológico de la duramadre o un estudio citológico del líquido que contiene el hematoma para un diagnóstico de certeza. El tratamiento en el caso de hematomas sintomáticos es el drenaje quirúrgico, seguido de la radioterapia cerebral si se confirman las metástasis (Rogers; 2003).
     
       HEMORRAGIA EPIDURAL Y SUBARACNOIDEA
    Las hemorragias epidurales asociadas a tumores cerebrales primarios o metastásticos son muy poco frecuentes, habiéndose descrito algún caso en asociación al carcinoma hepático (McIver et al; 2001). 
    Las hemorragias subaracnoideas también son poco frecuentes en pacientes con cáncer. Se han descrito casos en relación con tumores cerebrales primarios como meningiomas, neurinomas, subependimomas y neurocitomas. (Rogers; 2003).
     
    Complicaciones hemorrágicas del tratamiento.
     
        QUIMIOTERAPIA
    - L- asparaginasa: Utilizado como terapia en combinación del tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda, se ha asociado con eventos cerebrovasculares trombóticos y hemorrágicos. La trombosis de las venas cerebrales o senos durales es lo más frecuente y puede estar asociado a hemorragia o infarto. El mecanismo que se especula para la hemorragia está relacionado con la acción fibrinolítica y consumo de proteínas plasmáticas que participan en la coagulación, especialmente del fibrinógeno (Gugliotta et al; 1992, Cairo et al; 1980, Urban et al; 1981). 
    - Mitomicina C, Bleomicina y Cisplatino: Algunos pacientes tratados con dichos fármacos desarrollan un síndrome hemolítico-urémico secundaria atribuido a la administración de la quimioterapia (Gordon et al; 1999).
     
        RADIOTERAPIA 
    Tras el tratamiento de radioterapia craneal se han descrito la aparición de malformaciones cavernosas y aneurismas con mayor riesgo de presentar una hemorragia craneal (Larson et al; 1998).
     
       CIRUGÍA
    Tras la cirugía de tumores de la zona paraselar de han descrito casos de formación de aneurismas o pseudoaneurismas, que deben se tratados quirúrgicamente (Kadyrov et al; 2002).
     
    Complicaciones hemorrágicas por infección del SNC.
     
    Como se describe en la sección de complicaciones isquémicas, las infecciones por hongos son la causa más frecuentes de infartos cerebrales sépticos (Rogers; 2003). Estos infartos pueden ser hemorrágicos y además se pueden desarrollar aneurismas micóticos, cuya rotura ocasiona una hemorragia cerebral parenquimatosa o una hemorragia subaracnoidea (Watanabe et al; 2009).
     
     
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