• Diagnóstico diferencial de la Esclerosis Múltiple

     

    Cuando la presentación clínica de una esclerosis múltiple es típica, los criterios de McDonald pueden bastar para el diagnóstico. Sin embargo, muchos pacientes no debutan de esta manera. En ocasiones el cuadro es aislado y no cumple criterios de McDonald (clinically isolated syndrome o CIS, ver epígrafe correspondiente) o bien es atípico o con un contexto epidemiológico poco sugerente. Por otro lado, no debemos olvidar que el diagnóstico de la EM es un diagnóstico clínico, no existiendo ninguna prueba patognomónica, que exige la exclusión de otras explicaciones para los síntomas que presenta el paciente. Existen muchas causas de déficit neurológico que pueden imitar una EM, sobre todo en fases precoces. La RM craneal puede ser de gran ayuda. Un cuadro clínico aislado puede presentarse con múltiples lesiones desmielinizantes de distinta cronología en la resonancia, lo cual sugeriría el diagnóstico de EM. 
     
    En una revisión del 2008 llevada a cabo por Miller et al se distinguen cuatro grupos de pacientes:
    1-Pacientes con hallazgos clínicos y pruebas complementarias típicas de esclerosis múltiple. En este caso el diagnóstico más probable es el de esclerosis múltiple si se satisfacen los requerimientos de los criterios de McDonald.
    2-Datos compatibles con esclerosis múltiple pero el paciente presenta, además, signos de alarma que sugieren otro posible diagnóstico alternativo. Debe proseguir el estudio para establecer el diagnóstico diferencial.
    3-Varios datos que apuntan a un diagnóstico distinto de esclerosis múltiple.
    4-Esclerosis múltiple con datos de otra enfermedad sobreañadida.
     
    Miller et al se centraron en las "signos de alarma"; datos clínicos, analíticos y radiológicos que hacen dudar del diagnóstico de EM. Las signos de alarma se escogieron mediante un panel de expertos y se clasificaron en mayores, intermedias o menores . (Virginia: podemos meter aquí la tabla del artículo de Miller, ¿cómo se consigue permiso para hacer eso?) La aparición de estas señales de alarma deberían llevar al clínico a replantearse el diagnóstico de esclerosis múltiple y proseguir el estudio.
    En este capítulo, haremos un breve repaso de las patologías que con más frecuencia se pueden confundir con unaesclerosis múltiple, fundamentalmente al inicio
     

     

    Enfermedades que causan afectación multifocal del sistema nervioso central

     

       ADEM: (acute disseminated encephalomyelitis)
    Clásicamente, se trata de una enfermedad infantil que cursa con desmielinización diseminada, aguda o subaguda, en sistema nervioso central. Es típico el antecedente de enfermedad exantemática o infecciosa, siendo más frecuente tras infección por Pertussis o escarlatina que tras sarampión o varicela. La rubeola da un cuadro similar, menos frecuente y quizás más grave y las formas asociadas a varicela tienden a afectar predominantemente al cerebelo. Las formas post-estreptocócicas afectan más a ganglios basales. El Síndrome de Reye es una variante fulminante que añade, además, alteraciones hepáticas, anemia e hiperamoniemia.
    En el adulto, la enfermedad no se diferencia sustantivamente de la del niño en cuanto a curso, epidemiología o pronóstico, salvo que es menos frecuente el antecedente infeccioso.
    Cursa con cefalea, focalidad neurológica motora, afectación hemisférica difusa y, a veces, troncoencefálica. La neuritis óptica es frecuente, generalmente bilateral. Se puede afectar el sistema nervioso periférico (SNP). También puede haber afectación aislada de nervios ópticos, médula o tronco-encéfalo con respeto relativo del córtex. Puede progresar a coma y muerte. En ocasiones asocia hyperpirexia y meningismo.
    El líquido cefalorraquídeo muestra pleoctosis mononuclear con proteinas elevadas y glucosa normal o algo disminuida. Las bandas oligoclonales (BOC) son infrecuentes ysuelen desaparecen en el curso de la enfermedad. 
    Parece que los pacientes se beneficiarían de altas dosis de corticoides iniciales. Las formas fulminantes se han tratado con plasmaféresis.
    Pese a los deseos del clínico y los numerosos estudios que se han centrado en los hallazgos de la RM y BOC, la única forma de hacer el diagnóstico definitivo de ADEM y distinguir este cuadro de una EM es el seguimiento en el tiempo. Distintos autores proponen un periodo de observación de entre 6 y 18 meses. Este diagnóstico diferencial se ve complicado por el hecho de que la ADEM no siempre tiene un curso monofásico. En un estudio de la Sociedad Neuropediátrica Francesa (Mikaeloff et al 2004), el 29% de casos diagnosticados inicialmente como ADEM acabaron presentando otro episodio y recibiendo diagnóstico de EM.
    Apoyan el diagnóstico de ADEM:
    -debut en niños pequeños
    -post-infeccioso o vacunal
    -polisintomático al inicio
    -bajo nivel de conciencia
    -piramidalismo y ataxia
    -neuritis óptica bilateral simultánea (no secuencial)
    -mielitis transversa completa
    -linfocitosis en LCR
    -bandas oligoclonales infrecuentes y evanescentes
    -alta frecuencia de lesiones en sustancia gris
    - lesiones en sustancia blanca extensas
    -las lesiones captan todas gadolinio
    -efecto de masa
    -resolución franca en resonancia de control, ausencia de lesiones nuevas y ausencia de recidiva. Esto da lugar a confusión semiológica: dado que la ADEM puede recurrir, al menos una vez, ¿qué la diferencia entonces de una EM recurrente-remitente? No existe una respuesta definitiva. Recurrencias con la misma focalidad apuntan a ADEM mientras que la diseminación espacial a la par que temporal es indicativa de EM. Y parece improbable que exista una entidad comparable al "ADEM multifásico infantil" en adultos, que correspondería a una esclerosis múltiple remitente-recurrente.
    Por último, recordar que existe una variante hemorrágica de ADEM que afecta a varones jóvenes con clínica catastrófica de cefalea, mareo, desorientación, bajo nivel de conciencia. No hay desmielinización, sino necrosis fibrinoide, inflamación vascular, edema y petequias perivenulares.
     

     

     

       Encefalomielitis postvacunal:
    Asociada fundamentalmente a la vacuna contra la viruela, es una entidad que ha desaparecido al cesar las campañas de vacunación masiva. Debutaba con reacción cutánea, seguida de focalidad neurológica y afectación medular. Era fatal en la mayoría de los casos con muy pocas curaciones espontáneas.
     

     

     

       Lupus eritematoso sistémico (LES)
    En la mayoría de los casos, el diagnóstico de neurolupus es evidente por la afectación sistémica acompañante. Es excepcional el neurolupus aislado. 
    La afectación neurológica más frecuente es la disfunción cognitiva leve, seguida de cefalea, depresión, poli o mononeuropatía, ansiedad y crisis epilépticas. 
    La confusión con EM podría surgir en formas con neuritis óptica o mielopatía. La neuritis óptica en LES puede ser idéntica a la de la EM. La punción lumbar muestra BOC de IgG en menos de la mitad de los casos. Sin embargo, en ausencia de síntomas sistémicos, puede ser muy difícil diferenciar el cuadro de una EM.
     

     

     

       Síndrome antifosfolípido:
    Suele cursar con migraña o ictus. Muy rara vez imita una enfermedad desmielinizante. Puede aparecer neuritis óptica pero de perfil vascular con papilitis y defecto altitudinal.
    La mielitis transversa es posible y en algunos casos, múltiples ictus podrían imitar una EM remitente-recurrente. La resonancia nos daría el diagnóstico en este caso.
    Dado que los anticuerpos anti-cardiolipina son poco específicos no se debe dudar de un diagnóstico de EM por unos títulos levemente elevados.
     

     

     

       Enfermedad de Sjörgren:
    Triada de keratoconjuntivitis, xerostomia y enfermedad del conectivo, siendo la artritis reumatoide la más frecuente. Sólo imita una EM de forma excepcional, en cuyo caso los anticuerpos anti-Ro y anti-La proporcionan el diagnóstico.
     

     

     

       Enfermedad de Beçet
    Salvo excepciones, no se parece a una EM.
    La clínica neurológica más frecuente es meningoencefalitis, síndrome pseudobulbar e hipertensión intracraneal. La afectación medular y tronco-encéfalica deben distinguirse de una EM. En estos casos el LCR tiene más células que en EM, las lesiones pueden tener efecto masa y la clínica sistémica apunta a Beçet.
     

     

       Vasculitis sistémicas: Wegener, Churg-Strauss, PAN. Se distinguen por su afectación sistémica.

     

     
       Vasculitis primaria del SNC
    Cefalea, confusion, meningismo, crisis, ictus. La RM suele ser poco específica y puede dar lugar a error.
     

     

     

       Enfermedad cerebrovascular
    Varios infartos en pacientes jóvenes podrían confundirse con EM. La resonancia sería de gran ayuda en estos casos.
     

     

     

     CADASIL (cerebral autosomal dominant arteropathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy).
    Ictus y migraña en pacientes jóvenes con historia familiar de ictus en menores de 45 años.
    En la RMN craneal se aprecian lesiones multifocales simétricas de sustancia blanca, sobre todo en temporal anterior y cápsula externa. El LCR no tiene bandas y puede aparecer arteriopatía en la biopsia cutánea.
     

     

     

       Sarcoidosis
    Se trata de una enfermedad granulomatosa sistemica. El 5% de los pacientes tienen afectación del SNC pero es rara su afectación aislada. Una vez más, como en otras enfermedades sistémicas, lo síntomas exceden la afectación neurológica aislada.
    Afecta a nervios craneales, meninges, nervio óptico y médula. Estas últimas dos podrían confundirse con una EM, sobre todo teniendo en cuenta que el curso clínico es variable. La placa de torax, ECA sérica y el TC de órbitas nos sacarán de dudas. Las lesiones en la RM craneal pueden tener efecto de masa y captar contraste durante más tiempo que una EM. La punción lumbar muestra pleocitosis a expensas de neutrófilos y eosinófilos con ECA alta y glucosa ocasionalmente disminuida. In extremis se podría recurrir a la biopsia que demostraría afectación granulomatosa.
     

     

     

       Infecciosas:
    La enfermedad de Lyme ocasiona cuadros neurológicos variados. Se debe sospechar en paciente en zona endémica. El antecedente de picadura de garrapata muchas veces no se recuerda pero en la primera fase aparece rash y síndrome constitucional además de mononeuropatías (VII), radiculopatía (parestesias) y síndromes medulares. En fase crónica puede imitar a una EM con afectación medular progresiva, mielitis transversa, ataxia y lesión de pares craneales. En la resonancia aparecen lesiones mixtas por vasculitis y desmielinización. 
    La sífilis se ha considerado siempre la gran imitadora de un gran número de enfermedades. La serología y VDRL en LCR nos darán el diagnóstico.
    El VIH produce mielopatía vacuolar que cursa con paraparesia espástica progresiva y ataxia sensitiva. Se debe tener en mente el complejo demencia-SIDA. La resonancia puede ser similar a una EM aunque la atrofia es más precoz y las lesiones están peor definidas. En primoinfeccion, pueden aparecer cuadros análogos a ADEM.
    La leucoencefalopatía multifocal progresiva afecta a inmunosuprimidos y está provocada por el virus JC. En la resonancia se aprecian áreas múltiples subagudas en sustancia blanca y fosa posterior. Las lesiones son asimétricas, extensas, sin efecto masa y no captantes. La clínica cursa con plejias, afasia, hemianospia, crisis, demencia. Podría imitar una enfermedad de Marburg. Es importante recordar esta entidad en pacientes con EM tratados con natalizumab, ya que es una complicación de la inmunosupresión causada por el tratamiento.
    El Tropheryma whippelii causa la enfermedad de Whipple, una entidad extremadamente rara que cursa con clínica gastrointestinal, malabsorción y afectación del SNC.
     

     

     

       Linfoma primario
    Es otro gran imitador. Si es multifocal puede remedar una EM. Tiene predilección periventricular, puede tener efecto de masa y la clínica es subaguda y rápidamente progresiva. Puede captar gadolinio y presentar una respuesta inicial radical al tratamiento esteroideo seguido de una recurrencia rápida. El diagnóstico requiere biopsia.
     

     

     

       Enfermedades hereditarias:
    MELAS : isquemia que excede territorios vasculares.
    Ataxia de Friedrich: herencia mendeliana, síntomas más simétricos y progresivos que en una EM, bandas oligoclonales generalmente ausentes. Nos pueden confundir las lesiones inespecíficas de sustancia blanca. El diagnóstico definitivo lo da la genética.
     

     

     

        Leucodistrofias:
    Son alteraciones dismielinizantes que afectan a adultos jóvenes y niños. Rara vez dan problemas para el diagnóstico diferencial de EM del adulto. Quizás la que pueda ocasionar más problemas es la adrenomieloneuropatía de inicio en la edad adulta, si bien junto con la paraparesia espástica suele existir una polineuropatía asociada y la imgane en RM es la de una afectación extensa y simétrica de la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales, sin realces tras la administración de gadolonio, y sin atrofia.
     

     

     

        Déficit B12
    Rara vez da problemas de diagnóstico diferencial con EM: solo se plantearía si existiese debilidad espástica sin signos de neuropatía periférica. La RM muestra hiperseñal en columnas posteriores. El signo de Lhermitte es frecuente en ambas entidades.
    Es causa de demencia. Recordar que la B12 en suero no siempre está muy descendida, en cuyo caso habrá que valorar la homocisteina y el ácido metilmalónico.
    La inhalación de óxido nítrico con fines recreativos puede causar una inactivación de B12 con clínica neurológica.
     

     

     

        Fenilcetonuria:
    Existe una alteración del metabolismo de fenilalanina. La paraplejia espástica progresiva aparece si el paciente deja la dieta, pudiendo dar lugar a "brotes". En la RM hay aumento simétrico en T2 de señal en sustancia blanca, de predilección periventricular y occipital. Estas lesiones son reversibles.
     

     

     

        Paraneoplásicos:
    Degeneración subaguda cerebelosa: grave, rápidamente progresiva, ataxia simétrica. Típica de tumores ginecológicos.
    Las formas asociadas a carcinoma de células pequeñas de pulmón tienen menos componente cerebeloso y más cerebral y espinal. Se puede afectar sistema nervioso periférico. en LCRpleocitosis linfocitaria con bandas. Los anticuerpos antineuronales dan el diagnóstico. La neuroimagen en los síndromes paraneoplásicos que afectan al sistema nervioso central no plantea problemas diagnósticos con una EM.
     

     

     

        Celiaquía
    Degeneración espino-cerebelar, encefalopatía, mioclonus y neuropatía periférica. 
    Hay casos de degeneración cerebelosa asociada a anticuerpos Antigliadina sin celiaquía.
     

     

        Déficit de cobre (clínicamente se parece a déficit B12) Puede ser secundaria a sobredosis de zinc .

     

     
        Enf motoneurona:
    Es excepcional que imite una EM. Aparece hiperseñal en la resonancia en via piramidal.
     

     

    Síndromes aislados o monosintomáticos

     

        Mielitis transversa: 
    Cuadro monofásico de desmielinización agudo o subagudo, generalmente simétrico, que se extiende de forma ascendente y/o transversa en la médula. Muchos pacientes se recuperan completamente. La mielitis es una forma clásica de presentación de EM, pero las lesiones en estos casos son más asimétricas, y lo habitual es que se trate de una mielitis parcial, predominantemente de cordones posteriores. Señalar, además, que característicamente la alteración de la señal en la mielitis debida a EM rara vez excede de 2 cuerpos vertebrales. Lo único que diferencia con certeza ambos cuadros es un tiempo de seguimiento suficiente para descartar un segundo evento.
    El LES y otras enfermedades sistémicas pueden provocar mielitis transversa. En estos casos conviene recordar que aunque es infrecuente que no existan más síntomas sistémicos, estos pueden quedar eclipsados por lo dramático de la mielitis.
    Mielitis necrotizante aguda. Se produce una inflamación grave de la médula con tetraparesia flácida arreflexia, anestesia y afectación de esfínteres que se asocia a una clínica sistémica florida con fiebre y meningismo. En el LCR aparece pleocitosis polimorfonuclear con consumo de glucosa, lo que hace sospechar un cuadro infeccioso y complica la decisión de tratar, que debe hacerse de forma precoz con bolos de metilprednisolona. 
    Existen otros cuadros de mielitis que pueden confundirse con EM. A veces, lo único que los diferencia es el seguimiento en el tiempo.
    Algunos casos se han asociado a viriasis.
     

     

     

        Afectación visual
    Neuritis óptica isquémica anterior: en casos en los que no hay arteritis, puede ser difícil de distinguir de una neuritis óptica. La NOIA suele afectar a población más anciana, sin diferencia entre sexos y con mayor dolor ocular. El papiledema casi siempre está presente y el descenso de agudeza visual es súbito.
     
    Neuropatía óptica hereditaria de Leber: el diagnóstico definitivo lo da el análisis de DNA mitocondrial. Orienta a Leber una pérdida de visión sincrónica en ambos ojos, escotoma ceco-central, microangiopatía retiniana y papiledema en fases precoces.

     

    CRION: (chronic relapsing inflammatory optic neuropathy). Descenso agudo y grave de agudeza visual asociado a dolor ocular muy protagonista. Puede ser uni o bilateral simultáneo. En nervio óptico capta gadolinio de forma franca y está engrosado en la RM craneal. Si se instaura tratamiento precoz con corticoides intravenosos, puede haber recuperación visual. En ocasiones requiere inmunosupresión.

     

    Otros:
    -Coreoido-retinopatía central serosa
    -Neuroretinitis
    -Neuritis óptica paraneoplásica: asociada a carcinoma microcítico de pulmón con anticuerpos IgG tipo CRMP-5
     
    Recordar que la pérdida de visión progresiva rara vez corresponde a una EM y debe buscarse otro diagnóstico.
     
       Síntomas sensitivos.
    Neuritis migratoria sensitiva de Wartenberg. Al parecer, se produce por estiramiento de nervios cutáneos. Aparace un dolor lancinante, superficial en territorio del nervio cutáneo afectado seguido de una hipoestesia que puede durar semanas. Es recurrente, lo cual puede llevar a confundirla con una EM, pero el territorio es siempre cutáneo (nunca segmentario) y la historia es típica. 
     
    Y, como siempre en Neurología, habrá que descartar cuadros somatomorfos, tanto en pacientes sanos que presentan síntomas neurológicos de origen psicógeno, como en pacientes con EM que "añaden" síntomas.

     

     

    BIBLIOGRAFÍA

     

    Miller et al. “Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach.” Multiple Scler (2008); 14:1157-1174.
    Compson et al. McAlpine's Multiple Sclerosis. Chapter 8 "The differential diagnosis of Multiple Sclerosis" (p.389- 436). Fourth Edition. Elsevier (2005)