• Enfermedades de la unión neuromuscular (Miastenia Gravis) en el embarazo

    ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR EN EL EMBARAZO

    El embarazo en las mujeres con miastenia gravis (MG) debe ser considerado una situación de alto riesgo, sujeta una vigilancia más estrecha con la finalidad de prevenir y tratar eficazmente la crisis miasténica, disminuir en lo posible el daño fetal asociado al tratamiento, adelantarse a las complicaciones del parto y el período postparto y realizar un correcto manejo del niño con miastenia neonatal.

    Los cambios clínicos que el embarazo puede provocar sobre el curso de la enfermedad son impredecibles. Una tercera parte de las mujeres con miastenia experimentan un empeoramiento de sus síntomas durante el embarazo (generalmente durante el primer trimestre, seguido de una mejoría en el tercero), otra tercera parte aproximadamente permanecen estables y la otra tercera parte mejoran. La crisis miasténica sucede más a menudo en el periodo postparto. En relación a las fluctuaciones clínicas de la enfermedad, se ha señalado la influencia de factores como el tiempo de evolución de la MG, el estado de inmunosupresión fisiológica (mejoría clínica en el 2º o tercer trimestre) o los cambios de niveles de AFP (con poder de inhibición sobre los Ac antiRAch), por ejemplo. El electromiograma de fibra aislada se correlaciona bien con estas fluctuaciones clínicas.

    El trabajo de parto no se ve afectado, aunque durante el postparto inmediato son comunes los empeoramientos. El curso de un futuro embarazo no puede predecirse por el curso de los embarazos anteriores.Por otro lado, la gestación o el periodo postparto pueden desencadenar los primeros síntomas de miastenia en una paciente no diagnosticada. El riesgo de mortalidad asociado a la gestación es máximo durante el primer año de la enfermedad y menor pasados 7 años de evolución de la misma. En algunas series el riesgo de muerte para la madre alcanza el 4%.

    En relación al tratamiento hay que tener presentes algunas consideraciones:

    - se deben planificar estrategias de tratamiento previo a la concepción (timectomia si está indicada, suprimir los inmunosupresores en casos seleccionados, disminuir la piridostigmina hasta dosis seguras para el feto.

    - las dosis de fármacos frecuentemente deberán ser modificadas durante el curso de la gestación por los cambios farmacocinéticos inducidos por el embarazo.

    - todas las alternativas de tratamiento entrañan un riesgo para la madre y el feto, aunque los inhibidores de la acetilcolinesterasa, los glucocorticoides, la plasmaféresis y las inmunoglobulinas humanas son relativamente seguros:

    *la piridostigmina se considera no teratógeno y puede darse durante el periodo de lactancia, aunque se deben vigilar los posible efectos secundarios de dosis elevadas sobre el niño.

    *el tratamiento con glucocorticoides aumenta el riesgo de diabetes gestacional y preeclampsia pero presenta un riesgo bajo de malformaciones fetales, por lo que su uso está aceptado durante la gestación y la lactancia.

    * el principal riesgo de la plasmaféresis es la hipotensión y la coagulopatía. Las inmunogloblinas humanas, a pesar de que pueden asociarse a hiperviscosidad, sobrecarga de volumen, meningitis aséptica e hipercoagubilidad, son la terapia de elección en caso de síntomas graves, dado que han demostrado su seguridad durante el embarazo en otras enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple remitente-recurrente.

    * respecto a los inmunosupresores, no existen datos suficientes sobre su uso durante el embarazo de mujeres con miastenia gravis. Muchas de las conclusiones se extrapolan de la evidencia recogida sobre bases de datos de pacientes sometidas a trasplantes. En este sentido, la azatioprina es considerada como fármaco de categoría D en relación al riesgo fetal y la lactancia está contraindicada en mujeres que reciben tratamiento con azatioprina. La ciclosporina pertenece a la categoría C de riesgo fetal. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento con ciclosporina. El micofenolato y el metotrexato no deben utilizarse durante el embarazo. No existe experiencia suficiente respecto al uso de otros fármacos (como el rituximab) durante el embarazo en mujeres con miastenia gravis.

    * entre los tratamientos que deben evitarse se incluyen los relajantes musculares no depolarizantes y el sulfato de magnesio, empleado en el tratamiento de la eclampsia y que puede inducir una crisis miasténica.

    Respecto al parto será la fase del expulsivo la que puede verse alterada por la MG. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa deberán ser administrado por via parenteral durante el parto. En cuanto a la anestesia es preferible la anestesia epidural y evitar relajantes musculares.

    El recién nacido puede presentar miastenia transitoria en el caso de transmisión de anticuerpos maternos a través de la placenta (10-20% del total) o incluso rara vez artrogriposis. Los anticuerpos anti quinasa músculo específica (anti-MUSK) también pueden atravesar la placenta y producir miastenia neonatal. Este cuadro tiene un pronóstico excelente dado que se resuelve en menos de 4-6 semanas. Los síntomas se inician generalmente durante el primer día después del nacimiento aunque pueden no aparecer hasta el cuarto o el quinto. Consisten en hipotonía, llanto débil, dificultad para succionar e incluso pueden desarrollar insuficiencia ventilatoria transitoria. El tratamiento es sintomático con inhibidores de la acetilcolinesterasa y soporte ventilatorio si fuese necesario.

    Bibliografia

    – Djelmis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisevic M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104(1):21-5.