• Escalas Neurológicas en Patología Vascular Cerebral

    Las escalas de valoración neurológica nos permiten cuantificar de forma bastante fiable la gravedad del ictus, su progresión y desenlace. Se deben aplicar de forma sistemática al ingreso y en intervalos establecidos.

     

    Para simplificar su búsqueda se han subdivido en 3 categorías:

    1. Valoración aguda del ictus

    2. Nivel de conciencia

    3. Escalas funcionales

     

    VALORACIÓN AGUDA DEL ICTUS

     

    Ictus isquémico:

    ESCALA DEL ICTUS DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE, NIHSS)

    La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal).

    Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave (Montaner 2006).

    La puntuación global inicial tiene buen valor pronóstico (Heinemman 1997), considerando que un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperación neurológica y cada incremento en un punto empeoraría la evolución (Adams 1999). Pacientes con fibrilación auricular, una NIHSS >17 ya se considera de muy mal pronóstico (Frankel 2000).

    Otra de las ventajas de esta escala es que predice la respuesta al tratamiento trombolítico, y según la puntuación, que estima la gravedad del ictus, se recomienda o no la administración del tratamiento (recomendado en rango NIHSS 4-25). Algunas limitaciones que presenta esta escala son que los infartos en el territorio de la ACM izquierda puntúan más alto que los del lado derecho, ya que hay mayor afectación de funciones corticales; además no permite buena valoración en los ictus vertebrobasilares (Linfante 2001).

     

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    ESCALA CANADIENSE:

    Es una escala de valoración neurológica, sencilla, que comprende aspectos cognitivos (consciencia, lenguaje y orientación), determinando las posibilidades de comunicación con el paciente, y motores.

    En cierto modo también se puede aplicar como escala funcional ya que permite definir las actividades de la vida diaria que se verán afectadas según las limitaciones halladas y la afectación en la calidad de vida que ello supondrá (Cote 1989).

     

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    [Figura escala canadiense jpg]

     

    Hemorragia subaracnoidea

    ESCALA DE HUNT Y HESS:

    Es la escala más utilizada en la valoración y seguimiento de la Hemorragia Subarcnoidea (HSA). Relaciona los síntomas neurológicos que presenta el paciente y su deterioro a través del grado asignado, con la severidad de la patología intracraneal asociada, con riesgo quirúrgico y el riesgo de complicaciones (Eng). También determina el manejo terapéutico del paciente: se recomienda que un paciente con un grado I a III en la escala Hunt y Hess, se intervenga el aneurisma dentro de las primeras de las 72 horas, ya que disminuye la morbilidad por resangrado y se puede tratar mas efectivamente el vasoespasmo tras la exclusión del aneurisma (Awad 1987, Cold 2003)

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    [Figura Hunt y Hess jpg]

    *A menudo se asocia el Grado Ia, definido con un paciente consciente, sin signos meníngeos pero con déficit neurológico focal. Algunos autores también consideran el Grado 0 que correspondería al aneurisma íntegro.

     

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    [Figura pronóstico HSA HH jpg]

     

    NIVEL DE CONCIENCIA

    Diferentes escalas se han diseñado para estandarizar el estudio del paciente inconsciente, debido a la falta de una óptima definición del concepto. Sin embargo la más empleada es la GCS.

     

    ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

    La ECG es la escala más difundida para valorar las alteraciones de la conciencia tanto en el momento inicial como posteriormente, aunque hay quien estima que tiene escasa sensibilidad en la detección precoz de su deterioro (Hunt 1968, Stammt 1986).

    Asigna una puntuación basada en 3 parámetros de función neurológica: apertura ocular, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora. La definición de coma para Jennet, es entonces "un estado en que no se obedecen órdenes, no se pronuncian palabras y no se abren los ojos a los estímulos dolorosos". Esto significa que todos los pacientes con una suma de 7 y el 50% de los pacientes con una suma de 8, están en coma (Price 1986).

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    [Figura ECG jpg]

     

    ESCALAS FUNCIONALES

    ESCALA DE RANKIN MODIFICADA:

    Es una escala que valora, de forma global, el grado de discapacidad física tras un ictus. Se divide en 7 niveles, desde 0 (sin síntomas) hasta 6 (muerte) (Keun-Sik 2009).

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    [Figura escala de Rankin modificada jpg]

     

    INDICE DE BARTHEL

    Evalúa la capacidad funcional para las actividades basales de la vida diaria (ABVD), valorando 10 áreas: alimentación, baño, aseo personal, vestirse, control de esfínteres anal y vesical, manejo del inodoro, desplazamiento silla/cama, deambulación, subir y bajar escaleras). Se puntúa de 0 (total dependencia) a 100 (total independencia). Como punto de corte se ha establecido el 60 (Cid-Ruzafa 2007) por encima del cual ya se considera independencia para ABVD.

     

    Aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad, permitiendo así conocer de manera más específica cuáles son las deficiencias de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal.

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    [Figura Barthel jpg]

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    [Figura dependencia Barthel jpg]

      

    BIBLIOGRAFÍA:

    Adams HP, Davis PH, Leira EC, et al. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke treatment (TOAST). Neurology 1999;53:123-31.

    Awad IA, Carter LP, Spetzler RF, et. al. Clinical vasospams after subarachnoid hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke 1987:18:367-69

    Bonita R, Beaglehole R. Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke. Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500.

    Cid-Ruzafa J, et al. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Revista Española de Salud Pública. Feb 2007.vol71 (2). 

    Cold, G E; Bent L. Dahl. Neuroanestesia y cuidados neurointensivos. Elsevier, España pp 328. 2003.

    Cote R, et al. The Canadian Neurological Scale: Validation and reliability assessment. Neurology 1989; 39:638-643

    Eng C, Lam AM. Cerebral aneurysms: Anesthetic considerations. En: Anesthesia and Neurosurgery.

    rankel MR, et al. Predicting prognosis after stroke. A placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PAstroke trial. Neurology 2000;55:952-9.

    Heinemman AW, Harvey RL, McGuire JR, et al. Measurement properties of de NIH Stroke Scale during acute rehabilitation. Stroke 1997; 28: 1174-80.

    Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28:14-20

    Keun-Sik MD, Jeffrey L, et al. Quantifying the Value of Stroke Disability Outcomes. Stroke 2009;40:3828-33.

    Linfante I, et al. Diffusion-weighted imaging and National Institutes of Health Stroke Scale in the acute phase of posterior circulation stroke. Arch Neurol 2001;58:621-8.

    Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Med J 1965: 13: 61-65.

    Montaner J, Álvarez-Sabin J. NIH Stroke Scale and its adaptation to Spanish. Neurología 2006; 21(4):192-202.

    Price DJ.: Factors restricting the use of coma scales. Acta Neuro-chir (Suppl), 1986; 36: 106-111.

    Rey Pérez, A. Emergencias neurológicas. Elsevier, España, pp. 130. 2005.

    Stammt JE, Lindffen S.: ls it posible to define a general conscious level?. Acta Neurochir (Suppl), 1986; 36: 103-105.

    Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974,2:81-84.