• Evaluación neuropsiquiátrica


    La importancia de los síntomas psiquiátricos en la patología neurológica deriva de su frecuencia y de lo que distorsionan la vida diaria de los pacientes y de sus familiares. Las alteraciones psiquiátricas y del comportamiento son frecuentes tras lesión cerebral y o acompañan o son síntomas predominantes en muchas enfermedades neurodegenerativas, incrementando su mortalidad y empeorando su pronóstico.
    Repasamos en este capítulo la estructura de la entrevista neuropsiquiátrica, y los principales problemas que complican el diagnóstico de las enfermedades psiquiátricas y de los trastornos del comportamiento. La descripción detallada de los mismos se verá en el capítulo 5 (Link con cap. 5. Trastornos de Conducta y alteraciones neuropsiquiátricas).
     


    EL CORRECTO DIAGNÓSTICO NEUROPSIQUIÁTRICO


    La adecuada valoración de los problemas psiquiátricos está determinada por múltiples factores. Uno de los primeros hándicap con que nos vamos a encontrar es diferenciar si en un paciente con una enfermedad neurológica, un cuadro de la esfera emocional, por ejemplo una depresión, es una entidad primaria en el paciente o simplemente está producido por la propia enfermedad neurológica. Esto ocurre con síntomas como el insomnio, la ansiedad, la pérdida de libido y de apetito, que pueden ser reactivos al estado generado por un infarto cerebral o ser debidos a un cuadro depresivo. Para abordar podemos emplear distintos enfoques: Una visión inclusiva, en la que se consideran los síntomas psiquiátricos independientemente de su relación con la enfermedad neurológica; Una aproximación etiológica, en la que se tienen en cuenta los síntomas afectivos sólo si se consideran no causados por la noxa neurológica; Un enfoque sustitutivo, en el que incluso los signos vegetativos o autonómicos del problema anímico se sustituyen por síntomas psicológicos; Y un enfoque excluyente, en el que sólo se consideran los síntomas para el diagnóstico de la enfermedad emocional si no son más frecuentes entre los afectos de ese problema primario que cuando éste es secundario a afección neurológica (Lischinsky, 2004).
    La importancia del enfoque que empleemos es que según el mismo podemos subestimar o sobreestimar los diferentes síntomas y por tanto infra o sobrediagnosticar una entidad concreta. Es por ello que, aunque no se han establecido pautas concretas referentes a dichos aspectos, muchos autores (Robinson, 1999) siguen recomendando usar criterios estrictos validados, como los DSM (American Psychiatric Association, 2004) independientemente de que el cuadro emocional esté o no insertado en uno neurológico, aunque valorando de modo específico cada condición o caso. Especial énfasis se pone además en la consideración de los síntomas autonómicos de los procesos psicoafectivos, en muchos casos más válidos que los propiamente psicológicos dado su carácter independiente de lo emocional y de lo cognitivo, como la ansiedad autonómica, la pérdida de apetito y de la libido, el insomnio inicial o medio, el despertar precoz matutino, la depresión de la mañana, la anergia y el retardo psicomotor subjetivos. La presencia de estos últimos aumenta la fiabilidad del diagnóstico de enfermedad psiquiátrica asociada (Chemerinski, 2001; Starkstein, 1990).
    Otro problema añadido con el que frecuentemente nos encontramos es cómo evaluar correctamente a un paciente con síntomas psiquiátricos si tiene déficits cognitivos o del lenguaje, caso muy frecuente en la práctica clínica habitual. Aunque una vez mas adolecemos de criterios validados para estos casos, un criterio coherente sugiere basarnos en el estado e historia psiquiátrica previos del paciente, en los síntomas psicológicos evidentes y de nuevo en los síntomas autonómicos, previamente mencionados. Además podemos contar con un buen número de síntomas no verbales, como los vegetativos, las reacciones catastróficas, la pérdida de interés, la apatía, el descontrol emocional, las variaciones de ánimo y la anhedonia, que llevarona a Gainotti y colaboradores (Gainotti 1999) a generar una escala de depresión posictal, aún no validada, pero útil.
    La necesidad de encontrar un medio diagnóstico fiable para la intercurrencia de la enfermedad neurológica con la psiquiátrica ha hecho que se busquen marcadores biológicos de los cuadros psicoafectivos, estando actualmente en uso el test de supresión con dexametasona y la respuesta a desipramina de la GH, aunque con bajas sensibilidades y especificidades por el momento.

    METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA CORRECTA


    La entrevista neuropsiquiátrica se realizará siempre después de la apreciación del estado mental del paciente, y por la valoración de sus síntomas y signos a través de una evaluación específica y a ser posible estandarizada y con unidades de medida, y que incluya preguntas para todo el espectro de síntomas emocionales y comportamentales posibles (García-Portilla, 2006). Su interpretación debe hacerse siempre de un modo global, por personal experimentado y evitando un enfoque simplemente psicométrico. Aunque en el momento actual el arsenal de test con que contamos para estos propósitos es muy extenso, y sin pretender se exhaustivos, referimos a continuación algunas las escalas y baterías disponibles para la práctica habitual del neurólogo clínico.


    Entre las escalas más ampliamente utilizadas podemos tener:
    • BEHAVE-AD (Sclan 1996): Muy interesante para valorar trastornos del comportamiento en la EA, sobre todo en estudios de investigación y ensayos clínicos.
    • Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Cummings, 1994): Probablemente la más usada en nuestro medio, separa la frecuencia de presentación y la gravedad de los síntomas.
    • Manchester and Oxford University Scale for the Psychopathological Assessment of Dementia (MOUSEPAD) (Allen, 1996): Algo más extensa, pero similar en estructura e indicaciones al NPI.
    • CERAD Behavioral Rating Scale (Tariot 1995): Enfocada igualmente a pacientes con EA.
    • Rating Scale for Aggressive Behaviour in the Elderly (RAGE) (Patel, 1992): Adecuada en pacientes geriátricos sobre todo para medir agresividad.
    • Neurobehavioral Rating Scale (NRS) (Sultzer, 1992): Evalúa la esfera cognitive, psiquiátrica y comportamental en pacientes con demencia.
    • Reliability, validity and clinical correlates of apathy in Parkinson’s disease (Starkstein, 1992): Entrevista breve destinada a diagnosticar y seguir la apatía en la EP.
    • Hamilton Depression Rating Scale (Hamilton, 1960): Entrevista semiestructurada para valorar depresión en pacientes de cualquier edad.
    • Beck Depression Inventory (Beck 1961): Escala autoadministrada para evaluar la depresión.
    • Mania Rating Scale (Bech, 1978): Escala enfocada a cuantificar la severidad de los estados de manía.
    • Emotionalism and Mood disorders alter stroke (House, 1989): Escala para la evaluación de los estados emocionales asociados al ictus.
    • Escala de ideación suicida (SIS) (Beck, 1974): Evalua el riesgo de suicidio y las características de la tentativa.
    • Escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton, 1959): Evalúa la intensidad de la ansiedad.



    Y entre las entrevistas o baterías más completas usadas destacan:


    • MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Sheehan, 1997): Evalua de modo estructurado los principales trastornos del Eje I.
    • Present State Exam, Edición 10ª (Wing, 1974): Incorpora una estructura basada en pruebas y preguntas para desarrollar e interpretar los síntomas del paciente, y las definiciones de los mismos basadas en criterios DSM, ICD-10 o WHO.
    • Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (WHO, 1994): Incluye a su vez a la previa, en un grupo de instrumentos y algoritmos de diagnóstico para medir y clasificar la mayoría de trastornos psiquiátricos del adulto. Requiere estar entrenado en su uso.
    • Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV (Spitzer, 1992): Entrevista semiestructurada para valorar los Ejes I y II del DSM. Existe una Edición “Nonpatient” que es la que se recomienda usar en pacientes con enfermedades primariamente neurológicas.
    • Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE) (Loranger, 1994): Entrevista semiestructurada para identificar rasgos o conductas relevantes de los criterios clínicos de trastorno de la personalidad del DSM e ICE-10.



    Para concluir simplemente hacer hincapié en que los instrumentos de medición y detección de síntomas o patología neuropsiquiátricas deben ser siempre consideradas como complementarias y de apoyo al juicio diagnóstico médico. Su uso más admitido es, por tanto, detectar y/o evaluar la intensidad o la gravedad clínica del cuadro, aunque con frecuencia también se usan para realizar el diagnóstico y para precisar la respuesta a las diferentes formas de tratamiento.


     


     


    BIBLIOGRAFÍA



    Allen NHP, Gordon S, Hope T, Burns A. Manchester and Oxford University Scale for the Psychopathological Assessment of Dementia (MOUSEPAD) Br J Psychiatry 1996; 169: 293-307.


    American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.


    Bech P, ralaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The Mania Rating Scale: scale construction and inter-observer agreement. Neuropharmacology 1978; 17: 430-431.


    Beck AT, Schuyler D, Herman I. Development of suicidal intent scales. En: Beck At, Resnick HLP, Lettieri DJ, Eds. The prediction of suicide. Bowie: Charles Press, 1974; 45-56.


    Beck AT, Ward CH, Mendelson MM, et al. An inventory for measuring depression. Arch gen Psychiatry 1961; 4: 53-63.


    Chemerinski E, Petracca G, Sabe L, et al. Specificity of depressive symptoms in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry, 2001; 158; 68-72.


    Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Grnbein J. The Neuropsychiatric Inventory: Comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994; 44: 2308-2314.


    Gainotti G, Azzoni A, Marra C. Frequency, phenomenology and anatomical-clinical correlates of major poststroke depression. Br J Psychiatry 1999; 175: 163-167.


    García-Portilla MP, Bascarán MT, Sáiz PA, et al (Eds.). Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica, 4ª Ed. Grupo Ars XXI de Comunicaciones 2006; Barcelona, España.


    Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: 56-62.


    Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32: 50-55.


    House A, Dennis M, Molyneux A, et al. Emotionalism after stroke. Br M J 1989; 298: 991-994.


    Lischinsky AG, Starkstein SE. Neuropsychiatric assessment. In: Rizzo M and Eslinger PJ (Eds.) Behavioral Neurology and Neuropsychology. Chap 3. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2004.


    Loranger AW, Sartorius A, Andreoli A, et al. The International Personality Diserder Examination. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 215-224.


    Patel V, Hope RA. A Rating Scale for Aggressive Behaviour in the Elderly: the RAGE. Psychological Medecine, 1992; 22: 211-221.


    Robinson RG: The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 1999: 72.


    Sclan S, Saillon A, Franssen E, et al. The behavior pathology in Alzheimer’s disease ratings cale (BEHAVE-AD): reability and analisys of symptom category scores. Int J Geriatr Psychiatry, 1996; 11: 819-830.


    Sheehan DV, Lecrubier K, Harnett-Sheehan J, et al. Reliability and Validity of the MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI): According to the SCID-P. Eur Psychiatry 1997; 12: 232-241.


    Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. The structured clinical interview for DSM-III-R. I: History, rational and description. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 624-629.


    Starkstein SE, Mayberg HS, Preziosi TJ, et al. Reliability, validity and clinical correlates of apathy in Parkinson’s disease. J Neuropsychiatry and Neurosciences, 1992; 4: 134-139.


    Starkstein SE, Preziosi TJ, Forrester AW, et al. Specificity of affective and autonomic symptoms of depression in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 869-873.


    Sultzer DL, Levin HS, Mahler ME, et al. assessment of cognitive, psychiatric and behavioural disturbances in patients with dementia: The Neurobehavioral Rating Scale. J Am GGeriatr Society, 1992; 40: 549-555.



    Tariot PN, Mack JL, Patterson MB, et al. The behavioural rating scale for dementia of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s disease. Am J of Psychiatry 1995; 152: 1349-1357.


    Wing JK, Cooper JE, Sartorius N. Measurement and Classification od Psychiatric Symptoms. Cambridge, UK, 1974; Cambridge University Press.


    World Health Organization: Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, version 2. Geneva, Switzerland, 1994.