• Exploración Neurológica/Escalas de valoración del coma


    EXPLORACIÓN GENERAL

    La exploración física debe ser completa y detallada, ya que en muchas ocasiones proporciona datos que permiten orientar el diagnóstico.
    - Inicialmente deben valorarse las constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, respiratoria y temperatura.
    - Una hipertensión arterial puede encontrarse en la encefalopatía hipertensiva, infartos cerebrales o como patología de base del paciente sin relación directa con la causa.
    - Una hipotensión puede aparecer en el contexto de fracaso cardio-circulatorio, shock séptico, intoxicaciones, etc.
    - Una hipertermia  orienta hacia patología infecciosa, bien sistémica o del propio SNC. Hay que tener en cuenta que en ancianos o inmunodeprimidos una infección puede cursar sin fiebre. El golpe de calor, la hipertermia maligna y el síndrome neuroléptico maligno son hipertermias extremas que condicionan por sí mismas el estado de coma.
    - Una hipotermia orienta hacia coma etílico, barbitúrico o mixedema

    - A continuación procederemos al resto de la exploración general, prestando especial atención al examen de la piel en busca de traumatismos, signos de venopunción (diabéticos, adictos a drogas por vía parenteral), cianosis ( insuficiencia cardíaca o respiratoria),  palidez ( hemorragia), ictericia y otros estigmas de hepatopatía crónica, coloración rojo cereza ( intoxicación por CO, presencia de fístula de hemodiálisis ( enfermedad renal crónica) o lesiones petequiales sugestivas de sepsis entre otras.

    - Al fijarnos en la boca, inspeccionaremos el olor del aliento de forma que podemos encontrar un olor vinoso en el coma etílico; a manzana en  el coma diabético;  urinoso en el coma urémico; o fetor hepático en el coma hepático. Buscaremos presencia de mordedura lingual característica de la crisis comicial.

    - Es especialmente importante la exploración cardiovascular en busca de soplos cardíacos o carotídeos, arritmias, signos de insuficiencia cardiaca  o vasculopatía periférica, por su estrecha relación con las causas cerebrovasculares o anóxicas del coma, pudiendo deberse también estas últimas a alteraciones en el aparato respiratorio.


    EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

    La exploración neurológica tiene como objetivo determinar si el coma es de origen metabólico o neurológico y en éste caso realizar un diagnóstico topográfico de la lesión ( supratentorial o infratentorial).

    Debemos seguir un orden de exploración  para no pasar por alto ningún detalle - El primer paso consiste en la observación del enfermo en su totalidad, retirando sábanas o cualquier otro objeto que nos dificulte su visión. Hay que fijarse en la postura adoptada por el paciente en reposo, la posición de la cabeza, los ojos y las extremidades y la presencia de movimientos espontáneos. Cuando éstos adoptan posturas de decorticación o descerebración determinan una situación de gravedad.
    - El nivel de conciencia puede oscilar desde la confusión al coma profundo pasando por los estados de somnolencia y estupor. A medida que disminuye el nivel de vigilancia, disminuye también la capacidad de respuesta del enfermo a estímulos externos, debiendo ser cada vez más vigorosos. En el coma superficial aparecen únicamente respuestas primitivas ante estímulos nociceptivos mientras que en el coma profundo no hay respuesta  al dolor.
    Existen escalas de evaluación del coma para cuantificar estas respuestas:
    - La escala de Glasgow se basa en la apertura ocular, la respuesta verbal y motora a través de dos estímulos principales: la voz y el dolor. Su puntuación va de 3 a 15, considerando un daño cerebral grave en valores iguales o inferiores a 7.
    - La puntuación FOUR ( Full Outline of UnResponsiveness) evalúa además de la respuesta ocular y la motora, los reflejos del tronco y la respiración. Su puntuación va de 0 a 16.
    - La reactividad pupilar depende de la inervación simpática y parasimpática cuyos centros se localizan en el tronco cerebral. Cambios en la dilatación o la reactividad de las mismas son sugestivos en el paciente en coma, de lesión del tronco, cuyo nivel vendrá determinado por las características de ambas pupilas.
    Se puede explorar el reflejo fotomotor ( contracción pupilar ante estímulo luminoso) y el cilioespinal ( dilatación pupilar ante estímulo doloroso). No se alteran en comas metabólicos.
    Hay que descartar afectación en la vía óptica anterior, uso previo de colirios o intoxicaciones tóxico-medicamentosas inductoras de cambios pupilares.
    - La posición y los movimientos oculares proporcionan información valiosa, ya que las características de los mismos nos permiten localizar la lesión a nivel del SNC.
    En los reflejos oculo-cefálicos  y oculo-vestibulares  se produce una desviación conjugada de la mirada, en los primeros en respuesta al giro de cabeza, y en los segundos a la instilación de agua en el pabellón auditivo. Su presencia indica integridad de las estructuras del tronco cerebral.
    - Existen patrones respiratorios periódicos secundarios a lesión neurológica ( Cheine.Stokes,  apnéustica, atáxica, hiperventilación neurógena) que debemos interpretar con precaución dada su inespecificidad.
    - Completaremos la exploración con el examen del sistema motor en busca de asimetrías o déficit indicativo de lesión cerebral localizada, movimientos anormales, signos meníngeos, reflejos osteotendinoso, nauseoso, cutáneoplantar o patológicos, y fondo de ojo. 
    - BIBLIOGRAFIA
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