Manejo Terapéutico de la endocarditis Infecciosa

INDICACIONES DE ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL PARA DESCARTAR ANEURISMA MICÓTICO INTRACRANEAL (AMIC).

Aunque la frecuencia de AMIC es baja en las series clínica (menos de un 5%), su frecuencia real podría ser mayor, como hemos visto. Pero en cualquier caso las consecuencias catastróficas de la ruptura de un AMIC condicionan que su diagnóstico deba ser perseguido con interés por el clínico.

Se debe excluir AMIC en todo caso de hemorragia cerebral, aunque sabemos que sólo son responsables de un 20% de ellas (Kanter y Hart; 1991). Dado que la formación del AMIC se atribuye a embolismos sépticos, la mayoría de los autores recomienda la realización de arteriografía en todo paciente con evidencia clínica de embolias cerebrales, esto es, en todos los pacientes con cualquier complicación neurológica.

Un tema controvertido es la necesidad de realizar arteriografía cerebral para excluir AMIC en todo paciente que precise anticoagulación crónica: pacientes con endocarditis sobre válvula protésica, o que precisarán recambio valvular. Aunque algunos autores han recomendado esta actitud (Jones y Siekert; 1988)., muchos otros han encontrado que el riesgo de hemorragia por un aneurisma oculto es extremadamente bajo tras un ciclo antibiótico completo y no recomiendan la realización de arteriografía en estos casos (Salgado et al; 1989. Heiro et al; 2000). A pesar de todo, se han comunicado casos de ruptura de aneurismas mucho tiempo después del episodio de EI o de rupturas en el postoperatorio de sustitución valvular bajo anticoagulación (Bullock y Van Dellen; 1982). Dada la alta mortalidad de estos sucesos poco comunes y la baja morbi-mortalidad de la angiografía cerebral, se debe ofrecer esta posibilidad de estudio a los pacientes. Una investigación no invasiva con angioTC o angioRM se podría considerar en estos casos, aunque realmente no se conoce cual es la rentabilidad diagnóstica de estas técnicas en la detección de AMIC.

El método diagnóstico de elección para los AMIC es la angiografía digital o convencional. Se recomienda estudio de los 4 vasos por la posible existencia de aneurismas múltiples. El momento óptimo para la realización de angiografía está discutido. En general, la arteriografía debe hacerse lo antes posible para evitar una ruptura precoz del aneurisma. Dado que algunos aneurismas curan con tratamiento antibiótico, se puede considerar en algunos pacientes retrasar la angiografía hasta completar el tratamiento. Hay que destacar que la formación de un aneurisma puede tardar varios días tras un episodio embólico y la angiografía puede ser negativa inicialmente. Si hay un alta sospecha de AMIC y se precisa anticoagulación, lo apropiado puede ser repetir el estudio.

Hay poca experiencia con la angioTC y angioRM en el diagnóstico de los AMIC. Aunque en varios casos estas técnicas han demostrado perfectamente los AMIC, no existen estudios específicos que evalúen su rentabilidad diagnóstica. Estas técnicas tienen alta sensibilidad y especificidad en aneurismas no micóticos mayores de 3-5 mm. Sin embargo, hay que recordar que los aneurismas micóticos tienen una localización periférica, donde la resolución de la angioTC y angioRM es peor. Estas técnicas podrían usarse como despistage o para seguimiento radiológico, pero no pueden sustituir la angiografía convencional cuando tiene una indicación clara.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LOS AMIC

Algunos AMIC pueden resolverse sólo con tratamiento antibiótico. Los que tienen menos tamaño desaparecen con más facilidad. Sin embargo otros AMIC pueden aumentar de tamaño o aparecer durante el tratamiento. La probabilidad de resolución de un AMIC mayor de 7 mm es baja (Francioli; 1997).

Esta evolución impredecible sólo con antibióticos ha motivado controversias sobre el manejo óptimo de estos aneurismas. Por diferentes series clínicas parece concluirse que la mortalidad de los AMIC es mayor en pacientes tratados sólo con antibióticos que en aquellos tratados quirúrgicamente, aunque se trata en general de series pequeñas en las que puede haber un sesgo de selección o de comunicación. En general se puede decir que la mortalidad asociada con la cirugía del aneurisma es baja en pacientes con bajo riesgo cardiaco cuando se realiza de forma electiva, no en la fase aguda de la hemorragia cerebral.

En realidad la historia natural y los riesgos hemorrágicos reales de los AMIC no rotos son desconocidos. En el caso de aneurismas no rotos, algunos autores aconsejan cirugía inmediata, si bien podría adoptarse una actitud conservadora en pacientes que no necesiten anticoagulación o que tengan un alto riesgo operatorio. En estos casos los pacientes deben ser seguidos estrechamente mediante angiografía convencional o por TC o RM, realizada en intervalos de 7-14 días, y realizar cirugía en caso de crecimiento, de rotura o de que permanezca al finalizar los antibióticos (Peters et al; 2006)

Se deben intervenir aquellos AMIC con rotura en arterias cerebrales periféricas si la condición médica del paciente lo permite. Si el aneurisma se localiza en una zona donde la cirugía puede condicionar un nuevo daño neurológico, una opción es retrasar la cirugía bajo estrecha observación, pues tras tratamiento antibiótico la lesión podría manejarse con más seguridad, tras la resolución de la arteritis y formación de fibrosis en las paredes arteriales.

La cirugía generalmente requiere ligadura de la arteria afectada y esto puede producir nuevos déficits neurológicos. En algunos casos el vaso donde se origina el AMIC estaba ya ocluido por un émbolo.

En casos en que la condición médica general impida la craneotomía se puede considerar el tratamiento endovascular. Se han publicado varias series de pacientes con AMIC tratados por vía endovascular con buenos resultados (Domen et al.; 2008)

Los aneurismas cerebrales múltiples también pueden resolverse sólo con antibióticos. En estos casos las decisiones quirúrgicas deben tomarse de forma individualizada.

CIRUGÍA CARDIACA EN PACIENTES CON COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

La necesidad de cirugía cardiaca en un paciente con complicación neurológica plantea un difícil problema de manejo. En pacientes con infarto cerebral existe un riesgo de transformación hemorrágica debido a la heparinización durante el by-pass cardiopulmonar. Así mismo, la hipotensión durante la cirugía cardiaca puede empeorar el daño neurológico en el área de penumbra y el by-pass puede potenciar el edema cerebral en áreas de disfunción de la barrera hematoencefálica. El riesgo e deterioro aumenta con el tamaño del infarto. Por otra parte, si la cirugía cardiaca no se realiza puede producirse deterioro neurológico por hipotensión, bajo gasto, hipoxemia o embolismo recurrente. Una vez que se desarrolla fallo cardiaco la cirugía de recambio valvular es urgente, ya que la mortalidad de pacientes con EI en fallo cardiaco tratados sólo médicamente es del 80%, y es necesario intervenir antes de fallo cardiaco avanzado para disminuir los riesgos de la cirugía.

Un paciente no puede ser rechazado para cirugía cardiaca sólo por la presencia de un ictus. En la experiencia de varias series extensas de pacientes con EI e ictus isquémicos que han sido sometidos a cirugía cardiaca, se ha comprobado que el riesgo de deterioro neurológico es menor de lo que se sugería previamente (Eishi et al; 1995. Guillinov et al; 1996. Matsushita et al; 1993. Ting et al; 1991. Angstwurm et al; 2004. Ruttmann et al; 2006. Snygg-Martin et al; 2008). El porcentaje de pacientes que sufren deterioro neurológico es bastante bajo si la cirugía se realiza después de 2 semanas del ictus (10% o inferior). Tras 4 semanas el riesgo se reduce a menos del 3%. Además la mortalidad perioperatoria ha sido similar en pacientes con y sin ictus isquémico. En algunas series el incremento de la mortalidad tras cirugía en pacientes con ictus ha sido atribuida a la mayor agresividad de la EI (Heiro et al; 2000). Hasta el 70% de los pacientes con ictus isquémico que sobreviven a la cirugía cardiaca pueden tener una recuperación neurológica satisfactoria

La realización de cirugía cardiaca muy precoz (antes de 72 horas del ictus isquémico) se ha asociado a un pronóstico significativamente mejor que aquellos tratados médicamente u operados después de 3 u 8 días (4% de transformaciones hemorrágicas frente a 20% entre días 3-8 y 44% tras 8 días). Por ello, la cirugía cardiaca urgente es apropiada en pacientes con ictus isquémicos que la precisan (Piper et al 2001. Angstwurm et al; 2004). En caso de no precisar cirugía urgente, la recomendación es de postponerla al menos 2 semanas desde el ictus.

El riesgo de deterioro tras cirugía cardiaca es mucho mayor en pacientes con hemorragia cerebral. Aquellos que se operan en las primeras 4 semanas tras la hemorragia sólo ocasionalmente tienen una recuperación neurológica satisfactoria. Se han comunicado, sin embargo, algunas series pequeñas de pacientes que no tuvieron deterioro asociado a una cirugía cardiaca realizada tras 3 semanas de la hemorragia. Incluso tras más de 4 semanas de la hemorragia el riesgo de deterioro es alto (15-19%). Por tanto la recomendación es postponer la cirugía cardiaca en pacientes con hemorragia intracraneal a no ser extremadamente necesaria (Angstwurm et al 2004).

En caso de precisar cirugía cardiaca un paciente con AMIC roto, la mayor parte de los autores coinciden en que el aneurisma debe ser tratado antes de la cirugía cardiaca. El intervalo recomendado entre el clipaje del aneurisma y el recambio valvular en pacientes estables es de 2 a 3 semanas. A pesar de la necesidad de heparinización el riesgo de ruptura de un AMIC en el postoperatorio de una cirugía cardiaca parece bajo (Guillinov et al; 1996). Es prefereible una válvula biológica para evitar la necesidad de anticoagulación postoperatoria

ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON EI

La anticoagulación no previene los eventos embólicos causados por la EI y se ha comprobado que aumenta el riesgo de transformación hemorrágica de los infartos cerebrales en estos pacientes. Por este motivo, no existe indicación de anticoagulación rutinaria en pacientes con EI. Tampoco hay evidencia de que la antiagregación reduzca los episodios embólicos en estos pacientes.

Sin embargo, en pacientes que recibían ya anticoagulación al diagnóstico de EI por otras causas, ésta debe ser mantenida en la mayoría de los casos. En pacientes con endocarditis sobre válvula protésica el riesgo de eventos tromboembólicos asociados con la válvula debe tenerse en cuenta. A pesar de que estos pacientes tienen más riesgo de hemorragia, también tienen una alta incidencia de episódios embólicos si no están anticoagulados. La mortalidad parece que no aumenta significativamente al mantenerles la anticoagulación y en cambio tienen una mayor incidencia de ictus y mayor mortalidad si se les suspende. En autopsias la mayoría de las lesiones cerebrales en pacientes con EI sobre válvula protésica son infartos isquémicos.

Por tanto, la mayor parte de los autores recomiendan continuar la anticoagulación en pacientes prótesis previa, salvo que un infarto extenso o hemorrágico fuerce sus suspensión. La anticoagulación se realizará con heparina sódica, con estrecha monitorización. Se suspenderá si el paciente presenta síntomas neurológicos, y se reiniciará si no se demuestra una hemorragia o un infarto cerebral significativo. La interrupción se puede realizar con seguridad durante unos días sin aumentar el riesgo embólico, en caso de presencia de un infarto cerebral extenso

 

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