• Osteomielitis vertebral piógena

    INTRODUCCIÓN

    La osteomielitis consiste en la destrucción ósea de causa infecciosa. La osteomielitis vertebral es una forma de presentación común de la osteomielitis en los adultos. Dependiendo de si la infección comienza en el cuerpo vertebral y posteriormente se extiende al disco intervertebral, o si comienza en el disco intervertebral con posterior extensión al cuerpo vertebral, se denomina espondilitis o espondilodiscitis, respectivamente; sin embrago, en el momento del diagnóstico suele observarse afectación tanto del cuerpo vertebral como del disco intervertebral, por lo que los dos términos pueden utilizarse indistintamente (Calhoun et al, 2005).


    La infección puede alcanzar el cuerpo vertebral/disco intervertebral desde una fuente de infección contigua o desde un foco de infección distante. En general, las osteomielitis por contigüidad suelen ser secundarias a traumatismos, cirugías óseas o reemplazos articulares; en ocasiones, pueden producirse infecciones en las partes blandas circundantes en pacientes con insuficiencia vascular, y desde ahí extenderse a la vértebra. Sin embargo, la forma de diseminación más frecuente en las osteomielitis vertebrales es la extensión hematógena desde un foco distante (McHenry et al, 2002; Mylona et al, 2009; Bhavan et al, 2010).


    La osteomielitis vertebral presenta una incidencia aproximada de 2,4 pacientes por cada 100.000 habitantes, llegando hasta los 6,5 pacientes por cada 100.000 habitantes en el grupo de mayores de 70 años (Grammatico et al, 2008; Bhavan et al, 2010). En las últimas décadas se ha observado un aumento progresivo en su incidencia, probablemente debido a diversos factores, como una mayor edad poblacional, el incremento de la drogadicción por vía parenteral, el mayor número de procedimientos neuroquirúrgicos y el uso extendido de la resonancia magnética (RM) como prueba diagnóstica (Pigrau et al, 2005; Priest et al, 2005).

     

    CLÍNICA
    El síntoma inicial más común e la osteomielitis vertebral es el dolor de espalda, habitualmente asociado a fiebre. En aproximadamente un tercio de los casos puede aparecer un trastorno sensitivo, debilidad o dolor radicular. La localidad infecciosa sistémica puede predominar, lo que dificulta su diagnóstico (Nather et al, 2005; Grammatico et al, 2008; Bhavan et al, 2010).
    La localización más habitual es la columna lumbar, seguida de la dorsal y, por último, la cervical, comenzando el proceso inflamatorio habitualmente por las regiones ventrales (Nather et al, 2005; Pigrau et al, 2005; Priest et al, 2005; Grammatico et al, 2008; Bhavan et al, 2010) .

     

    DIAGNÓSTICO
    El agente causal más importante en todas las series es el Staphylococcus aureus, que es el responsable del 30-80% de los casos, seguido de la Escherichia coli. Otros agentes aislados han sido los Streptococci spp, Pseudomonas aeruginosa, Eikenella corrodens y Proteus mirabilis. En el caso de las infecciones secundarias a cirugías espinales, los agentes más frecuentemente implicados son los estafilococos coagulasa negativos y el Propionibacterium acnes. En un 50-83% de los casos se detecta el agente causal. Entre los factores que pueden dificultar la detección del patógeno se encuentra el tratamiento previo con antiobióticos. El hemocultivo es el método más sencillo para detectar el patógeno causal, de forma que puede ser positivo hasta en un 70% de los casos no tratados previamente con antibióticos (Nather et al, 2005; Pigrau et al, 2005; Priest et al, 2005; Grammatico et al, 2008; Bhavan et al, 2010). Si en el hemocultivo no crece ningún microorganismo, es preciso realizar una biopsia, con cultivo de la muestra. El procedimiento de elección es realizar la biopsia guiada por TC, aunque en los casos en los que ésta también sea negativa, se puede realizar una biopsia abierta (Zimmerli, 2010).


    Entre los datos de laboratorio puede encontrarse leucocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda, sobre todo la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). La elevación de la PCR y de la VSG son muy sensibles, apareciendo en un 98-100% de los casos. Tanto los niveles de VSG como, fundamentalmente, la PCR se correlacionan con la actividad de la enfermedad, disminuyendo sus valores con el tratamiento adecuado (Hopkinson et al, 2001; Khan et al, 2006).


    La prueba de neuroimagen de elección es la resonancia magnética (RM) espinal. La imagen típica de la osteomielitis vertebral es un aumento de señal dentro del disco intervertebral en las secuencias potenciadas en T2, con una pérdida de la arquitectura normal del disco; además, los platillos vertebrales son rápidamente destruidos, observándose un aumento de señal intravertebral. De forma típica suele observarse la afectación de un disco intervertebral y los cuerpos vertebrales superior e inferior (Champsaur et al, 2000; Palestro et al, 2006). La tomografía computerizada (TC) tiene una sensibilidad y una especificidad menor que la RM para el diagnóstico de la osteomielitis vertebral, aunque puede ofrecer un mayor detalle de la destrucción ósea. En aquellos casos en los que no está disponible o no se puede utilizar RM, la TAC se presenta como alternativa (An et al, 2003).

     

    TRATAMIENTO
    La osteomielitis vertebral aguda hematógena puede tratarse habitualmente con antibióticos como terapia única. El tratamiento antimicrobiano debe seleccionarse de acuerdo con el germen aislado, siendo preferible la vía intravenosa, aunque algunos antimicrobianos como las fluoroquinolonas presentan una excelente biodisponibilidad, lo que facilita su administración por vía oral. En el caso del Staphylococcus aureus, se puede utilizar cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas en el caso de que sea meticilín-sensible o vancomcina 1 g IV cada 12 horas en el caso de los meticilín-resistentes. El tratamiento antibiótico debe mantenerse entre 4-6 semanas y 3 meses (Stengel et al, 2001; Roblot et al, 2007). El tratamiento antibiótico prolongado se recomienda en el caso de pacientes en los que no se haya realizado desbridamiento quirúrgico y en aquellos casos en los que exista algún implante espinal. La cirugía no suele ser necesaria en el caso de las osteomielitis vertebrales espontáneas, aunque en aquellos casos relacionados con un implante espinal sí debe realizarse siempre desbridamiento quirúrgico. En los casos en los que la infección aparezca pasados 30 días de la colocación del implante (infección tardía), debe retirarse el mismo siempre que sea posible. En los casos en los que se produzca una importante afectación ósea, con marcada inestabilidad espinal debe realizarse fijación del segmento afectado (Robinson et al, 2009).


    El seguimiento debe ser estrecho en las primeras semanas. Una falta de mejoría o una persistencia de PCR elevada al cabo de 4 semanas son predoctores de una mala respuesta al tratamiento antibiótico (Livorsi et al, 2008; Fenollar et al, 2008).

     

    BIBLIOGRAFÍA

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