• Tumores de la Región Selar

    RESUMEN

    Los adenomas hipofisarios son los tumores más frecuentes de la región selar y constituyen la tercera neoplasia intracraneal en frecuencia, tras gliomas y meningiomas. Aparecen típicamente en la edad adulta, y son más frecuentes en mujeres. Son tumores benignos cuyas manifestaciones clínicas dependen de la presencia de disfunción endocrina (hipersecreción hormonal, hipopituitarismo) y de la compresión de estructuras adyacentes (quiasma y nervios ópticos, seno cavernoso, duramadre). Es frecuente también su diagnóstico incidental en pacientes asintomáticos a los que se realiza una prueba de neuroimagen por síntomas no relacionados con el tumor. Los más frecuentes son los no funcionantes y los productores de prolactina (prolactinomas). El tratamiento de primera elección de los prolactinomas es la administración de agonistas dopaminérgicos. La resección quirúrgica se emplea en tumores no funcionantes sintomáticos, prolactinomas que no responden a tratamiento médico y en el resto de tumores funcionantes. La radioterapia se emplea en pacientes con resección incompleta o recurrencia tumoral.

    El craneofaringioma (grado I de la OMS) es un tumor benigno de la región selar. La edad más frecuente de aparición es la infancia y adolescencia temprana, aunque también pueden aparecer en adultos. Los craneofaringiomas pueden provocar obstrucción al flujo de LCR y causar hidrocefalia. Los síntomas más frecuentes son cefaleas, pérdida de visión y disfunción endocrina. El factor pronóstico más significativo en relación con la recurrencia del tumor es el grado de resección quirúrgica. Dado que el intento de resección completa del tumor se asocia a alto riesgo de morbimortalidad, el tratamiento de elección a menudo consiste en resección incompleta seguida de radioterapia focal.

    El tumor de célula granular de la neurohipófisis, el pituicitoma y el oncocitoma fusocelular de adenohipófisis son tumores hipofisarios infrecuentes, con presentación en la edad adulta y curso benigno. Sus manifestaciones clínicas son indistinguibles de las de otros tumores de esta localización (alteraciones visuales, disfunción endocrina, cefalea). Su tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica.

    Las metástasis hipofisarias representan el 1%-4% de los tumores hipofisarios. Las neoplasias que con mayor frecuencia dan lugar a metástasis hipofisarias son las de mama y pulmón. Sus manifestaciones clínicas son similares a las del resto de tumores de esta localización, aunque a diferencia de los adenomas hipofisarios, es más característica la presencia de diabetes insípida y cefalea. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica y/o radioterapia.

     ADENOMA HIPOFISARIO

       INTRODUCCIÓN

    Los adenomas hipofisarios (AHPF) son los tumores más frecuentes de la región selar. Se encuentran además entre los tumores intracraneales más frecuentes, después de gliomas y meningiomas. Se calcula que su prevalencia es de aproximadamente el 14% de la población general, aunque la mayoría de ellos nunca necesitarán atención médica (McCutcheon; 2007). Aparecen habitualmente en adultos, y son más frecuentes globalmente en el sexo femenino.

    Cuando producen síntomas, estos pueden ser por disfunción endocrina (hiperproducción hormonal por parte del tumor y/o hipopitutitarismo por compresión del parénquima hipofisario normal) o por compresión de estructuras adyacentes (quiasma óptico, nervios ópticos, seno cavernoso).

        HISTOPATOLOGÍA

    Los AHPF son lesiones benignas que se originan en la porción anterior de la glándula hipofisaria o adenohipófisis. Durante su crecimiento originan una pseudocápsula que los separa del parénquima normal adyacente. Su clasificación patológica actual se basa en patrones de tinción inmunohistoquímica (IHQ) para las distintas hormonas hipofisarias. La positividad en técnicas IHQ implica producción hormonal, pero no siempre se correlaciona con secreción hormonal por parte del tumor.

    Los adenomas “no secretores” o “no funcionantes” representan el 40% de los AHPF. Dentro de ellos, el 30% sintetizan FSH o LH, pero las hormonas no se secretan o lo hacen de forma ineficiente.

    Dentro de los AHPF funcionantes, los más frecuentes son los productores de prolactina (30%), seguidos de los productores de GH (14%), ACTH (12%) y TSH (<1%).

     MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO 

    - Manifestaciones clínicas.

    Los AHPF producen manifestaciones clínicas a través de cuatro mecanismos distintos: 1) hipopituitarismo secundario a compresión del parénquima hipofisario normal adyacente al tumor; 2) hipersecreción hormonal; 3) alteraciones visuales secundarias a compresión del quiasma óptico o nervios ópticos; 4) cefalea por compresión o infiltración de la duramadre adyacente. Es frecuente el diagnóstico casual de AHPF asintomáticos como hallazgo radiológico al realizar una RM craneal (“incidentalomas”).

    La manifestación más frecuente de hipopituitarismo es la supresión del eje hipofiso-gonadal con infertilidad y disminución de la libido en ambos sexos y alteraciones del ciclo menstrual en las mujeres. La afectación del eje hipofiso-tiroideo puede inducir mixedema y la del eje hipofiso-adrenal, insuficiencia suprarrenal.

    La aparición de diabetes insípida (poliuria, polidipsia, hipernatremia, hiperosmolaridad) por compresión del lóbulo posterior de la hipófisis y disminución de la producción de vasopresina es infrecuente en los AHPF. La presencia de diabetes insípida en un paciente con una masa hipofisaria debe hacer sospechar la posibilidad de una enfermedad granulomatosa o una metástasis hipofisaria de un cáncer sistémico. Sin embargo, su aparición tras resección quirúrgica de un AHPF es frecuente (aparece en el 15%-20% de forma transitoria y en <1% de forma permanente).

    Los síndromes clínicos producidos por hipersecreción hormonal dependen de la hormona producida en exceso.

    907 sindromes por hipersecreción hormonal en los adenomas hipofisariosLa hiperprolactinemia puede deberse a compresión del tallo hipofisario, debido a la interrupción del flujo de dopamina desde el hipotálamo, que en condiciones normales inhibe la producción de prolactina. En este caso, la cifra de prolactina sérica no suele superar los 100 ng/mL, mientras que la mayor parte de los prolactinomas producen hiperprolactinemia en el rango de 50 a 250 ng/mL. 

    Los AHPF pueden producir alteraciones visuales a través de dos mecanismos. El más frecuente es la aparición de un déficit campimétrico por compresión del quiasma (hemianopsia bitemporal). El segundo mecanismo es la afectación de nervios oculomotores (III, IV, VI) por compresión o invasión del seno cavernoso, con aparición de diplopía (asociada a ptosis y midriasis si se afecta el III nervio craneal). La compresión crónica del aparato óptico puede producir perdida permanente de agudeza visual y atrofia del disco óptico.
    La cefalea es un síntoma muy poco sensible y especifico de los AHPF, siendo en muchas ocasiones su presencia una mera coincidencia. A menudo, los AHPF se diagnostican de forma incidental al realizar una prueba de neuroimagen para el estudio de una cefalea. El síndrome de apoplejía hipofisaria es una complicación infrecuente de los AHPF, producido por un infarto isquémico o hemorrágico del tumor, que se caracteriza clínicamente por la aparición aguda de cefalea intensa, alteraciones visuales y somnolencia o coma.

    - Pruebas de laboratorio.

    La evaluación de todo paciente con sospecha de AHPF debe incluir un estudio hormonal para comprobar si existe hipersecreción hormonal por parte del tumor y para evaluar la función del resto del tejido hipofisario. Suelen determinarse de forma rutinaria los niveles de prolactina, TSH, T4 libre, FSH, LH, IGF-1, testosterona (en hombres), estradiol (en mujeres) y cortisol basal.

    La función del lóbulo posterior se estudia mediante la obtención de datos clínicos (frecuencia de micción, patrón de sed), determinación de balance hídrico y medición de glucosa y sodio séricos.

    - Neuroimagen.

    El método de elección para el diagnóstico radiológico es la RM hipofisaria. Habitualmente, en la RM con contraste los AHPF son hipo o isointensos en relación al parénquima cerebral normal, mientras que el resto de la glándula es ligeramente hiperintensa debido a la ausencia de barrera hematoencefálica. Los tumores isointensos con el resto de la glándula pueden ser muy difíciles de detectar, por lo que si los hallazgos hormonales son compatibles con la existencia de un AHPF, la identificación del mismo en RM no es imprescindible para el diagnóstico.


     TRATAMIENTO

    Los objetivos del tratamiento son eliminar la hipersecreción hormonal, prevenir la afectación del nervio óptico, restablecer o preservar la función hormonal normal y evitar la recurrencia tumoral.

    - Observación: se reserva para los AHPF de pequeño tamaño, no funcionantes y que no producen compresión de estructuras adyacentes.

    - Tratamiento médico: el tratamiento con agonistas dopaminérgicos (cabergolina) se emplea como tratamiento de los AHPF secretores de prolactina. Los pacientes con tumores relativamente grandes y niveles moderados de prolactina (25 a 75 ng/mL) no se benefician de tratamiento médico, ya que son típicamente adenomas no funcionantes que producen hiperprolactinemia por compresión del tallo hipofisario. Habitualmente, los niveles de prolactina se normalizan en el 80%-90% de los pacientes tratados con agonistas dopaminérgicos, pero la reducción del tamaño tumoral ocurre en menos de dos tercios de los casos.

    -Cirugía: se emplea en pacientes con tumores no funcionantes, productores de GH, ACTH, TSH, o gonadotropinas, y en prolactinomas que no responden adecuadamente o no toleran el tratamiento con agonistas dopaminérgicos. La técnica quirúrgica de elección para la resección de AHPF sin extensión extraselar es la cirugía tranesfenoidal. Los pacientes con tumores de mayor tamaño y extensión supraselar y/o lateral pueden precisar craneotomía o abordajes combinados.

    - Radioterapia: suele reservarse para tumores con resección incompleta o recurrentes no subsidiarios de cirugía.

    CRANEOFARINGIOMA (OMS I)

    Es un tumor epitelial benigno, parcialmente quístico, que parece originarse en el epitelio de la bolsa de Rathke (Rushing et al; 2007). Representa aproximadamente el 4% de los tumores intracraneales (DeMonte; 2007). Su incidencia global es de 0,5-2,5 por millón de habitantes y año. Es igual de frecuente en ambos sexos. Su aparición sigue una distribución bimodal, con un primer pico entre los 5 y los 14 años de edad y un segundo pico entre los 50 y 60. Su localización más frecuente es la región supraselar. Surge habitualmente del tallo hipofisario y se extiende hacia el hipotálamo, aunque también puede extenderse hacia otros lugares vecinos (espacio prequiasmático y región subfrontal; cisterna prepontina, interpeduncular o cerebelopontina; tercer ventrículo; fosa craneal media).

    La presentación clínica habitual incluye cefalea, disfunción endocrina y alteraciones visuales. El curso clínico es típicamente insidioso, siendo frecuente un intervalo de 1 a 2 años desde los síntomas iniciales hasta que se establece el diagnóstico. La cefalea ocurre en el 55%-86% de los pacientes, y puede ser debida a hidrocefalia o a compresión de la duramadre vecina. El 66%-90% de los pacientes presentan algún grado de disfunción endocrina en el momento del diagnostico, siendo el hipotiroidismo la manifestación más frecuente (40%), seguido de insuficiencia suprarrenal, diabetes insípida, disminución de la libido, impotencia y amenorrea. Las alteraciones visuales aparecen en el 40%-70% de los pacientes, y pueden deberse a compresión de los nervios ópticos, quiasma o cintillas ópticas (DeMonte; 2007).

    El hallazgo típico en las pruebas de neuroimagen es el de una lesión quística calcificada en la región supraselar, aunque no todos los craneofaringiomas son quísticos ni todos presentan calcificaciones. La TC craneal es más sensible para demostrar la presencia de calcificación, que aparece en el 90% de los craneofaringiomas en niños y en el 50% de los adultos. La RM craneal permite una mayor definición anatómica y es fundamental para la planificación quirúrgica y para el seguimiento. Los quistes son típicamente hiperintensos en T1, mientras que las regiones solidas son isointensas y muestran captación de contraste. Además de las pruebas de neuroimagen, el estudio de un paciente con sospecha de craneofaringioma debe incluir también un estudio endocrinológico y neurooftalmológico.

    Se han descrito tres variantes anatomopatológicas: adamantinomatoso (más frecuente en niños), escamoso-papilar (más frecuente en adultos) y mixto.

    El tratamiento de los craneofaringiomas es multidisciplinar, requiriendo la intervención de neurocirujanos, endocrinólogos, neurooftalmólogos y radioterapeutas. Antes de proceder a cualquier intervención quirúrgica, es necesario identificar y tratar correctamente la insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y diabetes insípida si están presentes. En caso de que exista hidrocefalia aguda sintomática, es necesario el drenaje ventricular externo. La extirpación quirúrgica completa de la lesión puede ser compleja y se asocia a alta morbimortalidad, por lo que el tratamiento de elección a menudo consiste en extirpación parcial seguida de radioterapia (54-55 Gy). La supervivencia global de los pacientes con craneofaringiomas es del 91% a los 5 años y del 90% a los 10 años. El factor más importante que determina el riesgo de recurrencia es el grado de resección tumoral.

    OTROS TUMORES HIPOFISARIOS PRIMARIOS

       TUMOR DE CÉLULA GRANULAR DE LA NEUROHIPÓFISIS (OMS I) 

    Es un tumor benigno infrecuente, supraselar y/o intraselar, que se origina en la neurohipófisis o en el infundíbulo. Está compuesto por células con citoplasma granular eosinófilo, debido a la presencia de abundantes lisosomas (Fuller et al; 2007). Se presenta habitualmente en la edad adulta (quinta y sexta década), con mayor incidencia en mujeres. No existen síntomas o signos específicos que permitan distinguirlo de otras lesiones supraselares. El síntoma de presentación más frecuente es la aparición de un déficit visual campimétrico debido a la compresión del quiasma óptico. Otros síntomas posibles son panhipopituitarismo, galactorrea, amenorrea, disminución de la libido y síntomas neuropsicológicos. La diabetes insípida es relativamente infrecuente. La RM suele mostrar una lesión supraselar bien circunscrita, con captación homogénea o heterogénea de contraste. Las calcificaciones son infrecuentes. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección.

      PITUICITOMA (OMS I)

    Es un tumor glial de bajo grado, muy infrecuente, que se origina en la neurohipófisis o en el infundíbulo (Wesseling et al; 2007). Aparece en la edad adulta, y es más frecuente en hombres, con un pico de incidencia entre los 40 y 60 años de edad. Su localización puede ser intraselar, supraselar o ambas. Los síntomas de presentación mas frecuentes son las alteraciones visuales, cefalea e hipopituitarismo (amenorrea, disminución de la libido y elevación moderada de prolactina por compresión del tallo hipofisario). Las pruebas de neuroimagen muestran una lesión homogénea, bien circunscrita, con captación homogénea de contraste. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. No se han descrito casos de malignización.


     ONCOCITOMA FUSOCELULAR DE ADENOHIPÓFISIS (OMS I)

    Es un tumor infrecuente, benigno, no endocrino, originado en la adenohipófisis. Su origen es incierto, aunque se ha propuesto que derivan de las células folículo-estrelladas de la hipófisis anterior (Fuller et al; 2007). Aparece en la edad adulta y por igual en ambos sexos. Las características clínicas y de neuroimagen son idénticas a las de un adenoma no funcionante de hipófisis. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.


    METÁSTASIS HIPOFISARIAS

    Entre el 1% y el 4% de los tumores hipofisarios son metástasis procedentes de neoplasias en otras localizaciones. Las neoplasias que con mayor frecuencia dan lugar a metástasis hipofisarias son las de mama (50%), pulmón (20%), gastrointestinales (6%), próstata (6%) y melanoma (2%). Un número elevado de metástasis hipofisarias cursan de manera asintomática, pero se detectan hasta en el 5% de las autopsias de pacientes con cáncer sistémico.

    El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica y los hallazgos en neuroimagen. Los síntomas típicos de presentación son hipopituitarismo, alteraciones visuales, diplopía y diabetes insípida. La presencia de esta última es un criterio de sospecha importante, ya que aparece en el 45%-70% de los pacientes con metástasis hipofisarias en el momento del debut clínico, mientras que aparece en menos del 1% de pacientes con adenomas hipofisarios. Otro criterio de sospecha, aunque inespecífico, es la presencia de cefalea, que se produce en dos tercios de los pacientes, probablemente debido a irritación de la duramadre vecina por el crecimiento rápido de la lesión.

    Las pruebas de neuroimagen (RM craneal) suelen mostrar agrandamiento de la silla turca y captación difusa de contraste de la glándula hipofisaria. La invasión del seno cavernoso, esfenoides o clivus no sirven para distinguir metástasis de adenoma, ya que pueden producirse en ambos. La RM craneal puede ser útil para detectar metástasis concomitantes en el parénquima cerebral.

    Si existen dudas diagnósticas, puede ser necesaria la realización de biopsia o resección, o si el paciente se encuentra asintomático, la repetición de neuroimagen en 6 a 8 semanas. El tratamiento es la radioterapia, sola o asociada a cirugía (McCutcheon; 2007).

     

    BIBLIOGRAFÍA

    DeMonte F (2007). Surgically curable brain tumors of adults. En: DeMonte F, Gilbert MR, Mahajan A, McCutcheon IE (Ed), Tumors of the brain and spine, (pp 53-92). New York: Springer.

    Fuller GN, Scheithauer BW, Roncaroli F, Wesseling P (2007). Spindle cell oncocytoma of the adenohypophysis. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 245-246). Lyon: IARC.

    Fuller GN, Wesseling P (2007). Granular cell tumour of the neurohypophysis. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 241-242). Lyon: IARC.

    McCutcheon IE (2007). Pituitary tumors in oncology. En: DeMonte F, Gilbert MR, Mahajan A, McCutcheon IE (Ed), Tumors of the brain and spine, (pp 191-223). New York: Springer.

    Rushing EJ, Giangaspero F, Paulus W, Burger PC. (2007). Craniopharyngiona. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 238-240). Lyon: IARC.

    Wesseling P, Brat DJ, Fuller GN. (2007). Pituicytoma. En: Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (Ed), WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, (pp 243-244). Lyon: IARC.