• Anatomía vascular de la médula espinal

     RESUMEN: La vascularización arterial medular está formada por una red extramedular y arterias intramedulares. El origen de las arterias aferentes es múltiple, dependiendo del nivel medular. En la región cervical el origen es desde las arterias vertebrales, y en el resto de la médula las aferencias son desde ramas de la aorta. La frontera entre ambos territorios se establece en torno a D2-D3. La vascularización es más pobre a nivel dorsal.


    Las arterias radiculares penetran en el conducto raquídeo junto con el nervio raquídeo. Cada una de las arterias transversales o radiculares se divide en una rama anterior y otra posterior y éstas, al ponerse en contacto con la médula por su cara anterior y posterior, se dividen en ramas ascendentes y descendentes que se anastomosan con las ramas homólogas superior e inferior, de modo que constituyen vasos longitudinales, uno por delante de la médula (arteria espinal anterior) y dos por detrás (arterias espinales posteriores). Entre ambas circulaciones, anterior y posterior, y también entre segmentos superiores e inferiores se establecen escasas ramas que las ponen en comunicación por la cara lateral de la médula (arterias circunferenciales), formando una red anastomótica pial, que es más importante a nivel cervical. Los dos tercios anteriores de la médula espinal dependen vascularmente de la arteria espinal anterior. La más importante es la arteria radicular magna o de Adamkiewicz, generalmente a la altura de D10 a L1 (irrigando los dos tercios inferiores de la médula).


    Desde la red extramedular se originan, en dirección centrípeta, las arterias penetrantes hacia el interior, fundamentalmente desde las arterias espinales anterior y posteriores, pero también desde las circunferenciales. Desde la arteria espinal anterior se originan las más importantes, las arterias surcocomisurales o centromedulares. A diferencia de la red intramedular, en la que hay múltiples anastomosis, a nivel intramedular la mayoría de los vasos son terminales, sin anastomosis.
    Las venas medulares nacen de las redes capilares intramedulares tanto en la sustancia gris como en la blanca, discurriendo perpendiculares hasta la superficie, donde se anastomosan en una vasta red perimedular. De forma paralela a la circulación arterial se forman las venas espinales anterior y posterior (una única vena), y las venas anterolaterales y posterolaterales. Las venas longitudinales se conectan entre sí por las venas coronales, que rodean la médula formando otra red extramedular. La circulación venosa se continúa por las venas segmentarias o radiculares, que acompañan en la salida del canal medular a las raíces nerviosas, hasta desembocar en el plexo venoso vertebral interno y, desde éste, termina drenando a la vena cava superior a través de las venas vertebrales (a nivel cervical), intercostales (a nivel torácico), y lumbares. El plexo venoso medular interno está contenido en el espacio epidural, entre la duramadre y el periostio vertebral.


     


     


    CONCEPTO DE ANGIOSOMA ESPINAL
    Los tratados clásicos de anatomía muestran, no sin controversias todavía no resueltas para la cirugía vascular, o la clínica en general (Morishita et al; 2003) (Biglioli et al; 2004) (Melissano et al; 2009), la vascularización de la médula espinal desde un punto de vista puramente estático o anatómico. Más recientemente algunos autores (Hong et al; 2008) trasladan por primera vez el concepto de angiosoma a la médula, utilizado hasta ahora mayormente en el ámbito de la cirugía plástica: los angiosomas, a diferencia de los dermatomas, o conceptos anatómicos en dos dimensiones, son bloques en tres dimensiones de la porción sólida de tejido que irriga una determinada arteria, organizados también segmentariamente. Por definición, pueden contener piel, músculo, nervios y hueso, y pueden relacionarse vascularmente entre sí por otras arterias anastomóticas, o bien demarcar territorios frontera entre ellos, sin vascularización de suplencia. En este concepto se incorporan datos funcionales sobre las direcciones del flujo sanguíneo y el establecimiento de suplencias vasculares que son fundamentales para la preparación de un paciente que va a ser intervenido de patología medular o extramedular (aórtica), vascular o no, y también puede ser interesante para comprender los mecanismos de producción de las lesiones isquémicas medulares espontáneas.


    Los hechos fundamentales del angiosoma vascular medular son (Hong et al; 2008):
    1- Los vasos se extienden desde los puntos fijos que anclan la médula al canal espinal, en los agujeros de conjunción hacia áreas móviles de la flexible médula.
    2- Los vasos aferentes acompañan a los nervios raquídeos de forma transversal y los utilizan para atravesar el estuche raquídeo, y una vez en la médula se distribuyen de forma longitudinal.
    3- Los vasos establecen una red continua en tres dimensiones de arcadas vasculares que rodea completamente la médula, estableciéndose anastomosis encadenadas entre arterias nutricias que se dividen en forma de “Y”. Esto conlleva un flujo bidireccional y reversible que permite la distribución eficaz de la sangre a las zonas de mayores necesidades metabólicas.
    4- El tamaño de los vasos y su distribución se establecen acordes al crecimiento del tejido y su diferenciación (las arterias radiculares crecen -en las regiones lumbosacras-, o involucionan y desaparecen -en la región dorsal- según se desarrolla la médula desde el embrión hasta el adulto).


     


    CONDICIONANTES ANATÓMICOS DE LA FISIOPATOLOGÍA VASCULAR MEDULAR
    Hay cuatro factores clave que hacen a la médula particularmente vulnerable a la isquemia (Hong et al; 2008): la ausencia de un canal anastomótico longitudinal intramedular, la dependencia de escasas arterias radiculares, muchas menos que segmentos medulares, especialmente en el sistema anterior, la ausencia de una potente red anastomótica pial, especialmente en la región tóracolumbar, y la alta tasa metabólica de la médula.


    Se pensaba que la médula dorsal era la región medular más vulnerable a la isquemia, por una mayor precariedad vascular, muchas veces una única arteria radicular. Sin embargo, en la literatura se comprueba que las lesiones isquémicas predominan en localización lumbosacra (Masson et al; 2004a), (Cheshire et al; 1996), y esto puede ser debido más bien al mayor requerimiento metabólico de la zona (Masson et al; 2004b), y también a la mayor frecuencia de afectación de la arteria de Adamkiewicz, seguido de la región cervical, y por tanto es más frecuente la paraparesia que la cuadriparesia. Estas diferencias en la intensidad de vascularización se deben fundamentalmente a que en los ensanchamientos lumbosacro y, en menor medida, cervical, dirigidos a la inervación de las extremidades, existe una mayor densidad neuronal asociada a una mayor demanda metabólica (Duggal et al; 2002). El hecho de que la circulación se establezca ininterrumpidamente sobre una red anastomótica extramedular también puede conllevar redistribución del flujo (fenómeno de robo) desde la zona toracolumbar, con mayor aporte gracias a la gran arteria de Adamkiewicz, cuando se interrumpe cranealmente a ella, por ejemplo, durante la cirugía de los aneurismas aórticos (Biglioti et al; 2004), desviándose el flujo hacia segmentos superiores cuando se interrumpe el aporte de las otras arterias radiculares.


    Sin embargo, también se conoce que esta vascularización, basada en la red anastomótica extramedular, es capaz de desarrollar vías colaterales de suplencia cuando la circulación es interrumpida en vasos principales (Yoshioka et al; 2006) (Yoshioka et al; 2010), y esto parece verse favorecido por la realización previa de cirugía (Yoshioka et al; 2006), así como por la existencia de enfermedad ateromatosa de la aorta, o en casos de disección aórtica crónica (Hong et al; 2008), llegando a observarse la suplencia de la propia arteria de Adamkiewicz por arterias intercostales de diferentes niveles, a través de las arterias toracodorsales y frénicas. En ambas situaciones parece que el factor tiempo (se necesitan al menos 48-72 h) permite la dilatación gradual de arterias de calibre habitualmente menor, que las transforma en arterias de mayor calibre suplentes (Hong et al; 2008), algo similar a lo que ocurre en otros órganos, como el propio encéfalo. En este mismo sentido, la red pial presenta mayor comunicación entre los territorios anterior y posterior a nivel cervical. Se especula si esto podría ser una de las razones por las que, a pesar de reconocerse cada vez con más frecuencia la existencia de disecciones de las arterias vertebrales, el número de isquemias medulares cervicales no parece crecer en consonancia (Hong et al; 2008). Por el contrario, se señala una alta incidencia (14 a 40 %) de paraplejía secundaria a infarto medular en pacientes con disección aórtica aguda no operados (Lintott et al; 1998), donde estas conexiones piales no parecen estar tan desarrolladas, y en las que el desarrollo agudo del proceso no ha permitido su dilatación.


     


    BIBLIOGRAFÍA
    Biglioli P, Roberto M, CannataA, Parolari A, Fumero A, Guido F, et al. (2004). Upper and lower spinal cord supply: the continuity of the anterior spinal cord artery and the relevance of the lumbar arteries. J Thorac Cardiovasc Surg. 127: 1188-1192.


    Cheshire WP, Santos CC, Massey EW, Howard JF Jr. (1996). Spinal cord infarction: etiology and outcome. Neurology. 47: 321-330.


    Duggal N, Lach B. (2002). Selective vulnerability of the lumbosacral spinal cord after cardiac arrest and hypotension. Stroke. 33: 116-121.


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    Masson C, Pruvo JP, Meder JF, Cordonnier C, Touzé E, De la Sayette V, for the Study Group on Spinal Cord Infarction of the French Neurovascular Society. (2004a). Spinal cord infarction: clinical and magnetic resonance imaging findings and short-term outcome. JNNP. 75: 1431-1435.


    Masson C, Leys D, Meder JF, Dousset V, Pruvo JP. (2004b). Ischémie medullaire. J Neuroradiol. 31: 35-46.


    Melissano G, Chiesa R. (2009). Advances in imaging of the spinal cord vascular supply and its relationship with paraplegia after aortic interventions. A review. Eur J Endovasc Surg. 38: 567-577.


    Morishita K, Murakami G, Fujisana Y, Kawaharada N, Fukada J, Saito T, et al. (2003). Anatomical study of blood supply to the spinal cord. 76: 1967-1971.


    Yoshioka K, Hiroyuki N, Yoshinobu O, Muranaka K, Kawazoe K, Ehara S. (2006). Three –dimensional demonstration fo the collateral circulation to the artery of Adamkiewicz with 16-row multislice computed tomography. Ann Thorac Surg. 81: 749.


    Yoshioka k, Tanaka R, Kamada T, Naganuma Y. (2010). Three-dimensional demonstration of the collateral circulation to the artery of Adamkiewicz via the thoracodorsal and inferior phrenic arteries. Eur J Cardiothorac Surg. Doi:10.1016/j.ejcts.2010.04.001 (in press).