• Definición y Fisiopatología del síncope

     DEFINICIÓN

    El síncope es una pérdida brusca y transitoria del conocimiento y del tono postural, de corta duración y con recuperación espontánea completa, debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria. Es este mecanismo de producción (hipoperfusión transitoria global) lo que diferencia al síncope de otras patologías que cursan con pérdida de consciencia, como las crisis comiciales (en las que hay una alteración eléctrica), la conmoción cerebral (causa traumática), la hipoglucemia o las intoxicaciones.
    La pérdida de conocimiento puede ocurrir de forma súbita o estar precedida de varios síntomas prodrómicos que avisan de que esta se va a producir.
    El síncope no es una enfermedad, es un síntoma, que puede deberse a un gran número de patologías, tanto banales como graves, e incluso potencialmente mortales a corto plazo.
    Se denomina presíncope a la sensación de pérdida de conocimiento inminente sin que este llegue a producirse. Se considera un espectro de la misma entidad, por lo que el manejo de los pacientes con presíncope debe ser el mismo que el de los pacientes con síncope.


    FISIOPATOLOGÍA
    Los síncopes se producen por una hipoperfusión cerebral transitoria secundaria a una disminución de la presión arterial sistémica. Generalmente la consciencia se pierde cuando la presión arterial sistólica cae por debajo de 60-70 mm Hg. La presión arterial sistémica depende del gasto cardiaco y de las resistencias vasculares periféricas, por lo que una disminución en uno de ellos, o en ambos, puede ocasionar un síncope.
    El gasto cardiaco puede disminuir de forma transitoria por tres causas: cardiovasculares (por arritmias o enfermedad cardiaca estructural), disminución del retorno venoso (por depleción de volumen o acumulación venosa) y por un reflejo cardioinhibitorio, que produce bradicardia. Las resistencias periféricas pueden ser inadecuadas por un fallo del sistema nervioso autónomo (funcional o estructural) o por una actividad refleja inapropiada. 
    Por tanto, son varios los mecanismos fisiopatológicos por los que se puede producir el síncope. En la tabla 1 [causas del sincope.jpg] se expone una clasificación de las principales causas del síncope, según su fisiopatología.


    CAUSAS NEUROMEDIADAS: SÍNCOPE REFLEJO
    Se refiere a un grupo de situaciones diversas en las que hay una desadaptación de la circulación periférica a las necesidades de aporte en un momento dado. Se produce por vasodilatación y /o bradicardia reflejas inapropiadas en respuesta a ciertos estímulos desencadenantes. Es el más frecuente. Según las vías eferentes involucradas se clasifica en “vasodepresor”, neurocardiogénico (o cardioinhibitorio) y mixto.


    Según el desencadenante (vía aferente) se clasifican en:
    - Síncope vasovagal [2.2.7.1]: se produce por estímulos emocionales o el estrés ortostático. Normalmente tiene desencadenantes claros y se precede de pródromos. También se denomina lipotimia o desmayo común.
    - Síncope situacional: es el que se produce por ciertas situaciones específicas, como micción, deglución, postprandial….
    - Formas atípicas: sin desencadenante aparente. 
    - Hipersensibilidad del seno carotídeo [2.2.7.2]: desencadenado por una manipulación mecánica de los senos carotídeos, que produce una hiperactivación vagal (afeitado, movimientos bruscos de cabeza, nudo de corbata…). Generalmente en edades avanzadas.


    SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA [2.2.7.3]
    La hipotensión ortostática se define como una disminución de la tensión arterial sistólica mayor o igual a 20 mmHg, o de la diastólica mayor o igual de 10 mmHg, después de ponerse de pie, en los primeros 3 minutos.
    Las causas más frecuentes son:
    - Depleción de volumen.
    - Fármacos: vasodilatadores, diuréticos, antidepresivos, alcohol…
    -Insuficiencia del sistema nervioso autónomo, primaria o secundaria, 
    -Edad avanzada.


    CAUSAS CARDIOVASCULARES (O SÍNCOPE CARDIACO) [2.2.8]
    La hipoperfusión cerebral se puede producir por 2 mecanismos:
    - Arritmias: taquiarritmias o bradiarritmias pueden provocar síncope, que generalmente es brusco, sin pródromos.
    - Enfermedad cardiovascular estructural, con obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo.


    [TABLA 1. CLASIFICACIÓN DEL SÍNCOPE.jpg]


    NEUROMEDIADO O REFLEJO
    • Vasovagal: Típico ( mediado por miedo,estrés ortostático, dolor) o atípico (sin claros factores desencadenantes). 
    • Síncope del seno carotídeo
    • Síncope situacional: Después de micción o defecación, tos, estornudos, deglución, dolor visceral, postprandial, postejercicio, otros (risa…)


    POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
    • Disautonomía: - Fallo autonómico primario (atrofia sistémica múltiple, fallo autonómico puro, Parkinson con disfunción autonómica..) o fallo autonómico secundario ( neuropatía diabética, amiloide…)
    • Postprandial
    • Tras ejercicio
    • Fármacos y alcohol: Diuréticos, vasodilatadores, antidepresivos…
    • Hipovolemia: Diarrea, hemorragia ( sangrado digestivo, rotura de aneurisma abdominal, esplénica, de embarazo ectópico…), enfermedad de Addison


    CARDIOVASCULAR
    • Arrítmico: Bradicardias, taquicardias
    • Enfermedad estructural cardiopulmonar: valvulopatías, cardiopatía isquémica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, taponamiento-enfermedad pericárdica, masas cardiacas (mixoma auricular, tumores…), tromboembolismo pulmonar, disección aórtica aguda, hipertensión pulmonar


    CEREBROVASCULAR
    • Síndromes de robo vascular

     

    BIBLIOGRAFIA

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