• Disfagia en el Ictus.

    El ictus es la causa más frecuente de disfagia orofaríngea. Su incidencia entre las personas que han sufrido un ictus se estima en un 25-55%. La presencia de disfagia es más frecuente en pacientes que cumplen alguna de estas características: género masculino, mayores de 70 años, deterioro del reflejo faríngeo, ictus con secuelas incapacitantes, asimetría o debilidad del paladar.   El concepto de disfagia en el ictus abarca el deterioro de la deglución, tanto de su eficiencia como de su seguridad, incluyendo desde el enlentecimiento o disminución de amplitud de los movimientos deglutorios, hasta la aspiración franca. Ésta suele reflejar una disfagia severa, y se produce por la entrada anormal de fluídos, partículas exógenas o secreciones endógenas en la vía aérea. La disfagia tras un ictus multiplica por 3 el riesgo de padecer una neumonía (Martino R,2005) y se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria, peor pronóstico funcional y malnutrición, entre otras complicaciones.

    El trastorno más común después de un ictus es el retraso en el inicio del reflejo deglutorio, seguido en frecuencia por la disminución de la peristalsis faríngea y la alteración en el control lingual. Aunque generalmente se ha considerado que la presencia de disfagia tras un ictus indica una localización de la lesión en el tronco del encéfalo (ya que el centro de la deglución se encuentra en su sustancia reticular), se ha documentado que la disfagia puede ser secundaria tanto a lesiones troncoencefálicas como hemisféricas (más frecuente en las lesiones subcorticales que en las corticales). En el infarto de tronco, la fase faríngea de la deglución es la más afectada. Alrededor del 50% de los pacientes con lesiones en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior, con el consiguiente infarto bulbar lateral (síndrome de Wallenberg) desarrollan disfagia, con alteración bilateral de los centros de la deglución, lo que sugiere que éstos funcionan como un centro integrado. El infarto en el territorio de la arteria cerebelosa anteroinferior también puede ocasionar disfagia.

    La disfagia aparecerá con mayor probabilidad tras un daño hemisférico bilateral, pero también puede producirse tras la afectación unilateral. Las lesiones hemisféricas izquierdas se manifiestan con mayor afectación de la fase oral voluntaria, con dificultad para la coordinación motora y apraxia. Cuando la lesión es en el hemisferio derecho existe una mayor afectación de la fase faríngea con mayor frecuencia de broncoaspiraciones. El síndrome de Marie-Fox-Chavany o síndrome del opérculo anterior se observa tras el infarto bilateral del opérculo frontoparietal, con incapacidad para los movimientos voluntarios y conservación de los involuntarios en cara, mandíbula, lengua y faringe, por lo que puede asociar afectación de la deglución voluntaria.

    La desviación de la lengua se ha considerado clásicamente un signo de lesión bulbar con afectación nuclear del hipogloso, pero se ha descrito también en hasta un 30% de los pacientes con ictus hemisférico, asociada siempre a debilidad facial y con disfagia en un 43% de los afectados.

    En todos los pacientes que han sufrido un ictus, es importante evaluar la presencia de disfagia de forma precoz, antes de administrarles comida o medicación por vía oral, ya que su incidencia se concentra sobre todo en la primera semana post-ictus, con una resolución que puede ser hasta del 70% a los 10 días. La evaluación puede hacerse con pruebas sencillas a la cabecera del paciente. Los mejores para predecir el riesgo de aspiración son la presencia de tos al tragar una pequeña cantidad de líquido (por ejemplo, 50 mL de agua) y la percepción del examinador de que existe disfagia (McCullough GH, 2001). En los pacientes que presenten disfagia, se deberá mantener la dieta absoluta inicialmente, y modificaciones dietéticas posteriores para aquellos en los que la disfagia sea persistente.

    Bibliografía:
    • Elliot JL. (1988). Swallowing disorders in the elderly: A guide to diagnosis and treatment. Geriatrics.43(1):95-113
    • Martino R, Foley N, Bhogal S et al. (2005). Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 36:2756-63
    • McCullough GH; Wertz RT; Rosenbek JC. (2001). Sensitivity and specificity of clinical/bedside examination signs for detecting aspiration in adults subsequent to stroke. J Commun Disord 2001;34:55-72
    • Pfeiffer RF. (2004). Disfagia neurógena.En: Weir J, Bradley WG, Daroff RB, Fenichel G, Jankovic J.(Ed), Neurología clínica: diagnóstico y tratamiento, 4 Ed (p 173).Madrid: Elsevier.