• Estrabismos oftalmólogicos

    DEFINICIONES
    - Se define tropía o heterotropía como la desviación manifiesta, presente en todo momento; tropía intermitente como la desviación de los ojos que se alterna con el alineamiento de los mismos. La foria o heteroforia  se manifiesta como la desviación latente que se manifiesta al tapar un ojo. La foria puede descompensarse a una tropía espontáneamente y en condiciones de cansancio o enfermedad.


    - Se clasifican


    - según la dirección de la desviación, la desviación hacia dentro  es endo (p. ej., endotropia), hacia  afuera exo (p. ej., exoforia), hacia arriba hiper (p.ej., hipertropía) y hacia abajo hipo (p.ej., hipoforia), y finalmente torsional ciclo (p.ej., inciclotropía).


    - Según la comitancia, se clasifican en desviaciones concomitantes, en las cuales el ángulo de desviación es igual en todas las posiciones del la mirada. Y las desviaciones incomitantes, en quienes el ángulo de desviación varía de una posición de la mirada a otra.


    - Puede ser unilateral, cuando existe preferencia por un ojo, estando el otro siempre desviado; en este caso es frecuente la ambliopía. O puede ser alternante, en donde el paciente fija alternativamente, primero con un ojo y luego con el otro; indica una buena visión en ambos ojos.


    - Las desviaciones  pueden ser asimismo primarias o secundarias. En el estrabismo paralítico, el ángulo de desviación es mayor cuando se fija con el ojo con debilidad muscular. En la desviación primaria se mide el ángulo de desviación cuando fija el ojo sano. En la desviación secundaria  se mide el ángulo de desviación cuando se fija el ojo paralítico.


    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    - Entre las pruebas para medir la desviación tenemos la observación directa, las pruebas del reflejo luminoso corneal o de Hirchsberg, en la cual se sostiene una linterna a 30 cm del paciente y se comprueba el alineamiento de cerca, cada milímetro de asimetría equivale a 15 dioptrías prismáticas de desviación. La prueba de Krimsky, en la cual se sostiene un prisma delante del ojo fijador para mover ambos ojos hacia el vértice del prisma (Ley de Hering) hasta que el reflejo luminoso en el ojo no fijador es asimétrico con el ojo fijador sin prisma, la potencia del prisma equivale al ángulo de desviación.
    - Las pruebas de oclusión (Cover test) se hace a dos distancias de fijación estándar, 6metros y 1/3 metro aproximadamente, la prueba de oclusión/desoclusión detecta tropías, mientras el paciente fija un objeto a una distancia determinada se cubre un ojo y se observa el otro, se repite el proceso con el otro ojo. Si el ojo descubierto se mueve para fijar el objeto existe una tropía. La prueba de oclusión alternante detecta forias, en ella el paciente mira un objeto de fijación a la distancia establecida y se va cambiando rápidamente la oclusión de un ojo al otro. Si hay un movimiento de refijación  existe una foria.
    - En la prueba de oclusión con prisma se mide el ángulo de desviación, sea tropia o foria. En ella se neutraliza el movimiento de refijación con prisma, la potencia requerida para neutralizarlo equivale al ángulo de desviación.
    - En  la prueba de oclusión con prisma simultáneo, se tapa un ojo mientras se coloca simultáneamente un prisma delante del otro ojo, la potencia del prisma neutralizante es el ángulo correspondiente a la tropía.
    - La prueba de la doble varilla de Maddox mide las ciclo-desviaciones, el paciente se pone una montura de prueba con una varilla de Maddox roja delante del ojo derecho y blanca en el ojo izquierdo, con las varillas orientadas verticalmente en ambos ojos. En una habitación en penumbra el paciente mira un punto de luz a 30 cm, el ojo derecho verá una línea roja horizontal y el izquierdo una línea horizontal blanca. Si el paciente no puede distinguir las dos líneas, se colocará un prisma de 4DP con base inferior delante del ojo derecho, de forma que el paciente verá ahora la línea roja por encima de la blanca. Se rotan una o ambas varillas hasta que las dos líneas sean paralelas y el paciente las vea horizontales, y se lee el grado de torsión en la escala de la montura, si la parte elevada de la varilla está rotada hacia fuera existe exciclotorsión, y si está hacia dentro inciclotrosión. 
    - La prueba del cristal rojo es una prueba de detección rápida de tropías con diplopía, se sostiene una lente roja delante del ojo derecho mientras se pide al paciente que fije una luz blanca, si sólo ve una luz rosada hay un alineamiento ocular correcto, si ve dos luces  (una roja y otra blanca) existe una tropía con diplopía; si sólo ve una luz roja se diagnostica una supresión del ojo izquierdo y si sólo ve una luz blanca una supresión del ojo derecho. El ojo más elevado (hipertrópico) ve la luz más abajo.
    La diplopía no cruzada (la luz roja se ve a la derecha de la blanca) indica endotropía. La diplopía cruzada  (luz roja a la izquierda de la blanca) indica exotropía.



    TRATAMIENTO
    - En cuanto al tratamiento el momento quirúrgico es variable y dependiente de la forma y tipo de estrabismo, es urgente en muy pocos casos como en la endotropía aguda del adulto y en la endotropía cíclica, también en la exotropía postquirúrgica. Es de indicación quirúrgica precoz en la endotropía congénita, y de tratamiento quirúrgico tardío en la mayoría de los casos, en pacientes mayores de tres años y medio.
    - En cuanto a los tipos de procedimiento quirúrgico tenemos la técnica de debilitamientos y refuerzos musculares manteniendo el músculo operado su plano de acción, el desplazamiento del plano de acción muscular, la cirugía sobre determinadas fibras musculares y la fadenoperación.
    - Las contraindicaciones de la cirugía son la endotropía acomodativa refractiva pura, la endotropía acomodativa con relación CA/A anómala compensada con gafa bifocal, la microtropía, la endotropía psicosomática, estrabismos del adulto con poca alteración estética, parálisis oculares, síndromes restrictivos sin tortícolis y estrabismos fijos.  



    Bibliografía
    Gold D, Lewis R.(2006) American Medical Association . Oftalmología de bolsillo. Madrid. Marbán. Año 2006.
         Perea J.(2008) Estrabismo. Segunda Edición. Toledo. Artes Gráficas. Toledo.