• Semiología de los trastornos urinarios asociados a disfunción autonómica

    Los SÍNTOMAS más frecuentes son la incontinencia urinaria y la retención de orina.

    La incontinencia urinaria se puede deber a:

    - Micción refleja. Indica lesión supranuclear grave o completa y se debe a contracción espástica del detrusor.

    - Micción por rebosamiento. Se manifiesta por un escape de pequeñas cantidades de orina que suele sobrevenir a intervalos frecuentes. Se debe fundamentalmente a retención de orina como ocurre en la fase inicial de inhibición (shock) medular en las secciones medulares, pero puede observarse también en una vejiga con el detrusor hipertónico.

    - Micción o incontinencia al esfuerzo. Se debe a fallo de los mecanismos de contención urinaria.

    - Micción imperiosa. Se define más por la urgencia que por la frecuencia de las micciones. Traduce una vejiga supranuclear incompleta por fallo de los mecanismos de control (inhibición) voluntario. Esto es muy frecuente en los pacientes con multiinfartos cerebrales, esclerosis múltiple y parkinsonismos. (Gómez-Esteban et al; 2008)

    La ausencia del deseo de orinar indica interferencia con las vías de la sensibilidad desde la vejiga a la corteza. La facilidad para interrumpir la micción una vez se ha iniciado, merced a la contracción del esfínter externo, se altera tanto en la vejiga supranuclear como en la infranuclear.

    Existen dos grandes tipos de VEJIGA NEURÓGENA: la vejiga neurógena supranuclear y la infranuclear:

    - La vejiga neurógena supranuclear (central o espástica) es debida a lesiones de la motoneurona central o superior, por encima del centro de la micción (S2, S3 y S4). Se observa en la fase de automatismo o liberación medular en las lesiones medulares transversas. La lesión de la motoneurona central (vía piramidal) se acompaña de supresión de la actividad motora voluntaria y del efecto inhibidor sobre el tono vesical y la actividad refleja de los centros medulares lo que origina una vejiga automática. La micción es refleja (no voluntaria) y depende de la contracción de la pared vesical (detrusor) provocada bien por la distensión vesical, vaciándose espontáneamente, bien como respuesta a la presión abdominal o al golpeteo de la región suprapúbica. El detrusor es hipertónico, de ahí el menor volumen vesical así como el esfínter externo (estriado), lo que se traduce por obstrucción funcional, responsable del residuo posmiccional. En lesiones medulares incompletas, persiste el deseo miccional (en las completas se pierde) y existe micción imperiosa.

    - Vejiga neurógena infranuclear o nuclear (periférica o autónoma). Aparece en las lesiones del cono medular (S2, S3 y S4) y en las lesiones de la cola de caballo, con afectación de las raíces de estos segmentos medulares, y en lesiones de los nervios que intervienen en la micción. Origina interrupción de la actividad motora voluntaria como en la vejiga supranuclear pero también de la actividad refleja medular, quedando sólo una cierta actividad autónoma (vejiga autónoma) dependiente de los plexos intraparietales de la vejiga, incapaz de asegurar una micción eficiente. Se caracteriza por atonía y flacidez del detrusor causante de la gran vejiga con incontinencia al esfuerzo o incontinencia continua. La alteración de las fibras sensitivas condicionará una ausencia del deseo de orinar.

    Además de estos dos tipos principales de vejiga neurógena existen otros menos frecuentes, como la vejiga neurógena por interrupción de las aferencias sensitivas que provienen de la vejiga, como en la tabes. Hay vejiga distendida, ya que no llega información del estado de replección vesical, y flácida y se orina por rebosamiento. (Cervera et al; 1994).

    Se conoce por disinergia vesicoesfinteriana a la pérdida de la regulación normal que permite la relajación del esfínter cuando la vejiga se contrae. Esta disinergia no ocurre con lesiones rostrales a la protuberancia, y en la práctica se observa siempre en lesiones de la médula. (Gómez-Esteban et al; 2008)

     

    TRASTORNOS URINARIOS EN ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

    Las fibras musculares de los esfínteres están inervadas por las neuronas del núcleo de Onuf, una columna diferenciada en el asta anterior de la médula de los segmentos S2-S4. Este núcleo es muy resistente en las enfermedades de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica) y en la enfermedad de Parkinson y, por el contrario, muy sensible en la atrofia multisistémica. En esta enfermedad la incontinencia urinaria (y la impotencia sexual) son síntomas precoces, y el EMG del esfínter vesical o anal permite detectar el aumento de duración de los potenciales de unidad motora, lo cual sería un criterio útil para distinguirla de la enfermedad de Parkinson. Esto también ocurre en personas con lesiones de la cola de caballo, pero el contexto clínico es diferente. La prueba no es fiable en mujeres multíparas o en pacientes con intervenciones quirúrgicas pelvianas. (Gómez-Esteban et al; 2008).

    En los pacientes con demencia la incontinencia vesical es multifactorial. En la enfermedad de Alzheimer es relativamente tardía con respecto al deterioro cognitivo y es más precoz en la demencia vascular. (Gómez-Esteban et al; 2008).

    Los ganglios basales ejercen un control inhibitorio sobre el reflejo de la micción a través de la Dopamina y su unión a los receptores dopaminérgicos D1. La desinhibición por déficit dopaminérgico se propone como causa de la vejiga espástica en enfermos con enfermedad de Parkinson, que es una manifestación que aparece tardíamente en el transcurso de la enfermedad. (Velasco et al; 2006)

     

    BIBLIOGRAFÍA:

    Cervera C, Massons J, Titus F, Codina-Puiggros A (1994). Sistema nervioso autónomo (S. N. vegetativo). En: Codina-Puiggros A (Ed), Tratado de neurología, (pp 667-678). Madrid: Editorial Libro del Año.

    Gómez-Esteban JC, Zarranz JJ (2008). Trastornos del Sistema Nervioso Vegetativo. En: Zarranz JJ (Ed), Neurología, (pp 81-90). Madrid: Elsevier. 4ª edición.

    Velasco R, González L, Font MA (2006). Las raíces y los nervios periféricos. Síndromes radiculares y por lesión de nervio periférico. El sistema nervioso autónomo. El hipotálamo. Síndrome por afectación del sistema nervioso autónomo. Síndromes neuroendocrinos. En: Frank A, Matias-Guiu J, Martínez E (Eds), Manual del médico residente de Neurología, (pp 257-282). Madrid: SEN.