• Anatomía macroscópica de la medula espinal

    EL CORDÓN MEDULAR
    La médula espinal es la parte del sistema nervioso central que, continuando caudalmente al encéfalo, se encuentra dentro del canal vertebral. Está limitada cranealmente por el agujero occipital craneal, a nivel del cual se continúa con el bulbo raquídeo a la altura de la decusación de la vía motora piramidal corticoespinal (decusación de la pirámide bulbar), siendo el límite caudal más variable, aunque con mayor frecuencia se localiza a nivel del borde inferior del cuerpo de la primera vértebra lumbar, altura a la que se acaba formando el cono medular.

    Tiene forma cilíndrica, y presenta dos ensanchamientos fusiformes que corresponden a la inervación de las extremidades, el cervical para las superiores, y el lumbar para las inferiores, estrechándose distalmente en forma de cono y prolongándose en un filamento pial, el filum terminale, que se inserta en la cara posterior del cóccix. En la cara anterior se observa a simple vista un profundo surco, el surco espinal anterior, que casi la divide en dos, y la salida de las raíces anteriores motoras, una a cada lado, cada poca distancia, a lo largo de toda su longitud. Por la cara posterior se observan dos surcos posterolaterales menos profundos, simétricamente separados de su punto medio, por el que entran las raíces posteriores sensitivas, también dos a cada nivel, a todo lo largo de la médula) (Testut et al; 1984).

    La médula está rodeada y protegida por las cubiertas meníngeas, en dos capas: las leptomeninges, que se continúan superiormente con las que rodean al encéfalo y contienen el líquido cefalorraquídeo, y la duramadre, que se inserta a nivel del agujero occipital en su extremo craneal, y hacia el extremo caudal se prolonga en el conducto raquídeo hasta los niveles sacros inferiores y contiene el saco dural o tecal (compartimento del espacio subaracnoideo), atravesado por las raíces anteriores y posteriores de la cola de caballo (el conjunto de las raíces lumbares y sacras a partir del nivel en el que ya no hay segmentos medulares) (Nieuwenhuys et al; 2009). Es en este saco dural donde se obtiene líquido cefalorraquídeo en las punciones lumbares. A cada lado, la médula se fija a la duramadre por los ligamentos dentados. A pesar de la flexibilidad y movilidad de todo el conjunto, esta misma duramadre es la que la mantiene estrechamente fija al conducto raquídeo en los agujeros de conjunción, mediante sus prolongaciones alrededor de las raíces nerviosas que entran y salen de ella, junto con sus arterias radiculares, en cada segmento medular (Hong et al; 2008).

    Las características anatómicas de la médula espinal condicionan de forma importante su fisiopatología, especialmente aquéllas relacionadas con su gran longitud (es un órgano anatómico móvil y flexible), su forma cilíndrica con muy pequeño diámetro transversal, sus estrechas envolturas meníngeas, la localización periférica de las fibras nerviosas medulares, una especial organización de su vascularización, y sus relaciones de proximidad con la columna vertebral que la contiene y protege, pero cuya patología la va a afectar de modo definitivo, como en el caso de la patología vascular. (Novy et al; 2006) (Kumral et al; 2010)

    Funcionalmente la médula se considera formada por 31 segmentos medulares, dispuestos uno sobre otro a lo largo de toda su longitud, correspondiendo cada uno con un par de nervios raquídeos que están unidos a la médula por una raíz anterior motora, y otra posterior sensitiva, uno a cada lado de la médula. Existen ocho segmentos cervicales (a diferencia de 7 vértebras cervicales), doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y de uno a tres coccígeos. En el embrión existe un acoplamiento perfecto entre los segmentos medulares y raquídeos, pero durante el desarrollo la médula crece menos que la columna, y se mantiene más corta, lo que se conoce como “ascenso medular” (Nieuwenhuys et al; 2009). Esta disparidad de longitud entre la columna y la médula condiciona, por un lado, que las raíces lumbares y sacras, junto con sus correspondientes arterias y venas radiculares (Hong et al; 2008), sean muy largas (todas han salido por encima de la vértebra L1 pero se extienden hasta el final del canal, cada una saliendo por su agujero de conjunción correspondiente), formando la denominada “cola de caballo”, por su agrupación en el saco dural o tecal. Por otro lado los segmentos medulares no coinciden numéricamente con las vértebras situadas al mismo nivel, salvo a nivel cervical alto, existiendo un nivel de diferencia en región cervical baja, 2 niveles de diferencia en región dorsal alta (vértebra D4-segmento medular D6), y hasta 3 niveles en la dorsal inferior (vértebra D11-segmento medular L2), correspondiendo la primera vértebra lumbar con los segmentos medulares sacros y coccígeos (Testut el al; 1984).

     

    RELACIÓN DE LA MÉDULA CON LAS RAÍCES ESPINALES
    Cada segmento medular da lugar a fascículos radiculares ventrales que se unen para formar un par de raíces ventrales motoras (una a cada lado), y en cada segmento penetra en la médula, por el surco posterolateral de cada lado, un par de raíces sensitivas, que traen las aferencias sensitivas de los nervios raquídeos, cuyo ganglio con los cuerpos neuronales reside en el interior del canal espinal, justo por dentro de los agujeros de conjunción intervertebrales. Las raíces ventrales y dorsales se unen distalmente al ganglio, antes de salir en un único paquete (el nervio espinal) por los agujeros de conjunción correspondientes. Hasta la vértebra C7 cada par de nervios (derecho e izquierdo) sale por el agujero de conjunción superior a su vértebra, en una dirección netamente transversa. Por debajo de la vértebra C7 salen los nervios C8 y, por ello, ya a nivel dorsal y lumbar cada nervio sale por debajo de la vértebra que le da nombre (Nieuwenhuys et al; 2009), y siguiendo una dirección oblicua hacia abajo.

     

    ESTRUCTURA INTERNA
    En un corte transversal de la médula observamos la sustancia gris a nivel central con dos columnas laterales unidas por una comisura gris que tiene en su centro el conducto del epéndimo (continuación medular del sistema ventricular encefálico), confiriéndole el aspecto de mariposa o en “H”, rodeada de sustancia blanca. Esta sustancia gris se subdivide en las astas anteriores, las astas posteriores y la zona intermedia. En la región dorsal tiene además, próxima a la base del asta anterior, una pequeña asta lateral. La sustancia gris está formada por todos los cuerpos neuronales de la médula.

    A su vez, en una división artificial por convención, y macroscópica, la sustancia blanca se divide en cordones que rodean a la sustancia gris, simétricamente respecto a un plano sagital medio. Así, los cordones anteriores, uno a cada lado, quedan delimitados entre el surco espinal anterior, muy profundo, y la salida de las raíces anteriores, los cordones laterales entre las raíces anteriores y las raíces posteriores (a nivel de los dos surcos posterolaterales), y los cordones posteriores entre éstas y el tabique medio dorsal. Los cordones integran los haces ascendentes y descendentes, es decir, todas las prolongaciones neuronales –axones y dendritas- que forman fascículos de fibras mielínicas. Por delante de las astas anteriores se extiende la comisura blanca anterior, un fascículo de fibras también mielínicas, de disposición horizontal, donde se produce la decusación de fibras sensitivas (haz espinotalámico fundamentalmente) en cada nivel medular (Carpenter; 1992).

     

    814 Corte transversal de la médula

     

    BIBLIOGRAFÍA:
    Carpenter MB (Ed.). (1992). Vascularización del sistema nervioso central. En: Fundamentos de neuroanatomía (pp 348-369). Buenos Aires: Editorial El Ateneo.

    Hong M K-Y, Hong M K-Y, Pan WR, Wallace D, Ashton MW, Taylor GI. (2008). The angiosome territories of the spinal cord: exploring the issue of preoperative spinal angiography. J Neurosurg Spine. 8: 352-364.

    Kumral E, Polat F, Güllüoglu H, Uzunköprü C, Tuncel R, Alpaydin S. (2010). Spinal ischemic stroke: clinical and radiological findings and short-term outcome. Eur J Neurol. Published on line ahead april 8.

    Nieuwenhuys RN, Voogd J, Van Huijzen C (Eds.). (2009). Irrigación, meninges y circulación del líquido cefalorraquídeo. En: El sistema nervioso central humano, tomo 1, (pp 96-135). Madrid: Editorial Médica Panamericana.

    Novy J, Carruzzo A, Maeder P, Bogousslavsky J. (2006). Spinal cord ischemia. Clinical and imaging patterns, pathogenesis and outcomes in 27 patients. Arch Neurol. 63: 1113-1120.

    Testut L, Latarjet A (Eds.). (1984). Médula espinal. En: Tratado de Anatomía Humana, tomo II, (pp 616-696). Barcelona: Salvat.