Cuándo deben retirarse los fármacos antiepilépticos

 Aproximadamente el 70% de los pacientes con epilepsia responden al tratamiento antiepiléptico y no tienen crisis (Kwan P et al; 2000). Dentro de este grupo un número elevado entrará en remisión (libre de crisis durante años) y lo hará inmediatamente después de recibir el primer tratamiento (Mohanraj R et al; 2006). En este grupo en particular nos hemos de plantear en algún momento si es necesario continuar el tratamiento farmacológico. Una pregunta que nos realizamos de forma paralela es si la remisión de las crisis en un paciente individual obedece a la propia evolución de la enfermedad o se debe al efecto mantenido de la medicación antiepiléptica. Esta pregunta sólo se puede responder retirando la medicación, aunque para ello hemos de valorar los riesgos y beneficios de ambos planteamientos. Los beneficios de retirar la medicación son múltiples; disminuimos así el riesgo de presentar efectos secundarios a largo plazo y sobre todo los efectos neurocognitivos que pueden disminuir la calidad de vida del paciente. En personas mayores, frecuentemente polimedicadas, disminuimos el riesgo de que tengan interacciones farmacocinéticas con otros fármacos que puedan estar tomando o vayan a tomar. En mujeres en edad fértil evitamos el riesgo de tener malformaciones. Por último y no memos importante, la suspensión del tratamiento farmacológico de forma satisfactoria va unido muchas veces a la idea tranquilizadora de que se ha curado su enfermedad, liberándose así de la “etiqueta de enfermo” que va implícita cuando se mantiene un tratamiento crónico. En el otro extremo, la recurrencia de crisis al retirar la medicación puede favorecer accidentes o traumatismos, pérdida de privilegios adquiridos (conducción) o del puesto de trabajo. También es importante tener en cuenta que aunque la mayoría de los pacientes con recurrencias se vuelven a controlar con medicación, existe un grupo pequeño de pacientes donde el control posterior es más difícil de lo que cabría esperar o en el peor de los casos no se controlan.

- Riesgo de recaída
Diversos estudios muestran que entre los pacientes sin crisis durante al menos dos años, la retirada de la medicación antiepiléptica se asocia con un riesgo aproximado de recurrencia de crisis dos veces mayor que aquellos pacientes en los que se mantiene el tratamiento antiepiléptico. El momento en el que se producen el mayor número de recurrencias se encuentra entre los 6-12 meses del inicio de la retirada (Lossius MI et al; 2008). De los distintos estudios realizados con diferentes características, destaca por el diseño del estudio y por el número de pacientes incluidos, el estudio británico de retirada de medicación antiepiléptica del “Medical Research Council” realizado en los años 80 (Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group; 1991); 1013 pacientes incluidos sin crisis durante al menos dos años fueron seguidos durante 1-5 años. A los dos años de la randomización, el 22% de los pacientes que siguieron tratamiento tuvieron crisis en comparación con el 41% de los pacientes en los que fue retirada la medicación. En los pacientes en los que se retiró la medicación, el 48% de las recaídas ocurrieron en la fase de retirada del fármaco.

Cuando se valora la retirada de medicación, aparte de conocer el riesgo general de recurrencia descrito en el apartado anterior, es necesario identificar aquellos factores pronóstico presentes en un paciente en particular que pueden “pronosticar” de una forma más aproximada si las crisis en ese paciente van a recurrir. Los factores más importantes que determinan el pronóstico o riesgo de recurrencia son:

- Síndrome epiléptico
El tipo de epilepsia es un factor muy importante a considerar cuando se valora retirar la medicación. Conocemos que pacientes con epilepsias focales benignas de la infancia tienen un riesgo muy bajo de presentar crisis con la retirada de medicación. El riesgo de recurrencia es mucho mayor en pacientes con epilepsia mioclónica juvenil e intermedio en pacientes con epilepsia con ausencias infantil (Bouma PA et al; 1996). Las epilepsias sintomáticas tienen un elevado riesgo de recurrencia y se describe que hasta un 50% recaen cuando se retira la medicación (Berg AT et al; 1994). Por otro lado hay pacientes donde de entrada no se plantea la retirada de medicación como pueden ser algunas encefalopatías epilépticas asociadas a metabolopatías o canalopatías del sodio. Otros datos como la presencia de una lesión epileptogénica en la RM cerebral, una exploración neurológica anormal y retraso intelectual indican un mayor riesgo de recurrencia. Existe controversias acerca del valor pronóstico del EEG; hay estudios que han identificado anomalías epileptiformes o lentificación como hallazgos asociados a recurrencia si bien es difícil establecer el peso específico de estas anomalías fuera del síndrome epiléptico al que pertenecen (Shinnar S et al; 1985, Peters ACB et al;1998, Lossius MI et al; 2008). La persistencia de punta-onda generaliza en pacientes con EGI se asocia a un mayor riesgo de recurrencia si se retira la medicación. El valor pronóstico de hallazgos anormales focales no está aclarado y tal vez tenga más valor en niños que adultos.

- Severidad de la epilepsia
Los pacientes con menos crisis y aquellos que responden más rápidamente al tratamiento farmacológico tienen menos riesgo de recurrencia al retirar la medicación. Son factores de mal pronóstico el haber tenido un número elevado de crisis y haber probado varios fármacos antes de haber conseguido la remisión así como la presencia de varios tipos de crisis (Berg AT et al; 1998). Existe controversia acerca de si la historia de un estado epiléptico se asocia a una epilepsia más rebelde y por lo tanto más difícil de controlar. En este sentido resulta más valioso considerar el contexto en el que se produce el estado epiléptico; no tiene el mismo valor las crisis prolongadas o agrupadas que con frecuencia se asocian al síndrome de Dravet y que indican una epilepsia difícil de tratar, que los episodios de estado epiléptico que se pueden presentar en adolescentes con EGI que olvidan tomar la medicación.

- Edad de comienzo
De forma general la epilepsia que debuta en la infancia se suele asociar a un mejor pronóstico y a una menor tasa de recurrencia. Esto se debe a que un porcentaje elevado de las epilepsias de la infancia tienen una evolución benigna. La tasa de recurrencia en la infancia según algunos estudios es del 20% comparada con el 35-40% cuando debuta en la adolescencia (Berg AT et al; 1994).

- Momento de la retirada
En la actualidad se recomienda iniciar la retirada de medicación una vez pasado al menos dos años sin crisis. Una revisión en epilepsia infantil indica que el riesgo de recurrencia es 1.32 veces mayor si la retirada de medicación se realiza antes de que hayan pasado dos años sin crisis (Sirven JL et al; 2001).

- Pauta de retirada
Se recomienda retirar la medicación de forma lentamente progresiva sobre un periodo de tiempo variable entre 3-6 meses (en el caso de barbitúricos y benzodiacepinas debe ser mayor). Aunque no existe una evidencia clara, se asume que mientras más lenta sea la pauta de retirada menor es el riesgo de recurrencia.

- Conclusión:

La decisión de retirar la medicación antiepiléptica debe de ser individualiza y consensuada con el paciente y tener en cuenta sus preferencias. La práctica común es iniciar la retirada de medicación en aquellos enfermos que llevan más de dos años sin crisis y no tienen factores de mal pronóstico. Se ha de retirar fármaco a fármaco en aquellos pacientes en politerapia y de forma progresiva.

BIBLIOGRAFÍA

– Berg AT, Shinnar S. (1994). Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs: a meta-analysis. Neurology. 44: 601-608.
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– Kwan P, Brodie MJ. (2000). Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 342: 314-319.
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– Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group.(1991).Randomized study of antiepileptic drug withdrawal in patients in remission. Lancet. 337: 1175-1180.
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– Peters ACB, Brouwer OF, Geerts AT, Arts WF, Stroink H, van Donselaar. (1998). Randomised prospective study of early discontinuation of antiepileptic drugs in children with epilepsy: Dutch study of epilepsy in childhood. Neurology. 50: 724-730.
– Shinnar S, Vining EPG, Mellits ED, D'Souza BJ, Holden K, Baumgardner RA et al. (1985). Discontinuing antiepileptic medication in children with epilepsy after two years without seizures. N Engl J Med. 31: 976-980.
– Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, Kang H, O'Dell C, Alemany M et al.(1994). Discontinuing antiepileptic drugs in children with epilepsy: a prospective study. Ann Neurol. 35: 534-545.
– Sirven JI, SperlingM, Wingerchuk DM. Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; 3: CD001902. doi:10.1002/14651858.CD001902.