• Diagnóstico de la Disección arterial carotídea y vertebrobasilar

    INTRODUCCIÓN:
    El diagnóstico se sustenta en las características clínicas, junto con los estudios de imagen, descartando otras enfermedades arteriales como la aterosclerosis. Tradicionalmente, la arteriografía ha sido considerada el gold-estándar en el diagnóstico de las disecciones (Kraus 1999), aunque dado su gran coste económico y la invasividad de la prueba, distintas técnicas han tomado relevancia en la práctica clínica diaria, como Angio-RM y Angio-TC, que constituirían técnicas con buen rendimiento diagnóstico y papel importante en el seguimiento.

     

    ARTERIOGRAFÍA:
    Aunque se ha comentado previamente, que nuevas técnicas intentan mejorar la eficiencia en el diagnóstico y disminuir las complicaciones derivadas de la angiografía, se han publicado diversos estudios que evalúan dichas complicaciones. En el año 2007, un estudio evaluó retrospectivamente las complicaciones derivadas de la angiografía en un total de 19.826 pacientes. En 522 (2,63%) pacientes existieron complicaciones, de las que las más comunes fueron el hematoma en el lugar de acceso del catéter (4,2%). En 27 pacientes se produjo un infarto isquémico con discapacidad permanente (0,14%), y en 12 pacientes se produjo la muerte (0,06%). Se asoció a buen pronóstico la pericia del intervencionista y la menor edad de los pacientes (Timothy 2007).

    En definitiva, la angiografía con sustracción digital sigue siendo un método de referencia para el diagnóstico de las disecciones arteriales, pseudoaneurismas y aneurismas disecantes intracraneales máxime si se necesita intervención inmediata. Como inconveniente, se encuentran los ya reseñados previamente y la dosis alta de radiación con el consecuente riesgo de nefropatía por contraste.
    Hallazgos Angiográficos Clásicos:
    1. Signo de la cuerda: estenosis irregular de largos segmentos de la longitud del vaso (Álvarez-Sabín 1998).
    2. Oclusión cónica o en “cola de rata”.
    3. Disecciones más limitadas.
    4. Dilatación aneurismática.
    5. Otros hallazgos entre los que destaca la oclusión de ramas arteriales, la irregularidad luminal contralateral, y la disección crónica, con múltiples bolsas (outpouchings) de la pared de los vasos.
    6. Se pueden detectar alteraciones de la morfología de los vasos que sugieran patología subyacente, tal como una displasia fibromuscular.
    7. El signo patognomónico es la aparición de doble luz arterial, aunque es raro, apareciendo entorno a un 4% de los casos (Singh 2004). 
    8. Signo del collar de perlas: pliegues en la íntima producen irregularidad en la luz.


    ANGIO-RM CEREBRAL:
    Es una técnica radiológica que está ganado cada vez más adeptos, aunque a día de hoy tiene limitaciones importantes. Posee una gran sensibilidad en el diagnóstico de disecciones carotídeas extracraneales (87-100%). Necesitamos utilizar secuencias T1 con supresión de grasa para detectar hematomas intramurales, detectando metahemoglobina en el falso lumen, dando un aspecto de media luna (Levy 1994). Nos permite valorar las posibles consecuencias isquémicas que se puedan derivar de la producción de una disección utilizando secuencias de difusión y secuencias ponderadas en T2 (Manu 2009). La sensibilidad disminuye para detectar disecciones vertebrales y carotídeas intracraneales, debido al pequeño tamaño de los vasos, aunque se puede resolver este problema utilizando una bobina de superficie (Naggara 2009). Posee mucha menor la capacidad de detectar aneurisma disecantes (33%). 


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    Figura 2. A: Paciente con infarto isquémico en territorio de la arteria cerebral media derecha secundario a disección carotídea como se observa en las secuencias de RM de difusión. Se aprecia en Angio RM imagen característica en pico de flauta con afilamiento progresivo de la luz del vaso (B) y en cortes axiales en T1, la típica imagen en semiluna en la carótida interna derecha debido al hematoma subintimal que rodea la luz arterial.

     

    ANGIO-TC:
    Técnica muy fiable en el diagnóstico y seguimiento de las disecciones carotídeas extracraneales y vertebrales, con mayor sensibilidad (92-100%) que la Angio-RM, identificando mayor número de hallazgos específicos y sugestivos de disección arterial. Tiene mayor resolución espacial, dado el menor grosor de los cortes que facilita la reconstrucción de las imágenes. En un estudio publicado en octubre de 2008 se compararon ambas técnicas, encontrando una clara preferencia a favor de la Angio-TC, donde se detectaban mayor número de colgajos intimales o flap, mayor número de pseudoaneurismas y signos de la cuerda (Vertinsky 2008). Hay que tener en cuenta el menor tiempo para realización del Angio-TC respecto a la Angio-RM. En contra de la técnica tenemos, la sensibilidad desconocida en las disecciones intracraneales y en los anerismas disecantes (Manu 2009), el riesgo de nefropatía por contraste en pacientes con insuficiencia renal, y las radiaciones iónicas, dado que en la mayoría de los casos se trata de pacientes jóvenes.

    En definitiva, se plantea la posibilidad de utilización simultánea de ambas técnicas, iniciándose con Angio-TC que tiene mayor capacidad de demostrar, como se ha comentado previamente, la mayoría de las características más frecuentemente asociada a disecciones. A continuación, se utilizaría la Angio-RM con secuencias de difusión para el despistaje de lesiones isquémicas y secuencias T1 con supresión de la grasa, para detectar hematomas murales, acortando de esta forma el tiempo total de la RM, y aumentando la sensibilidad y especificidad de ambas técnicas (Naggara 2009). 


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    Figura 3: Paciente con disección carotídea bilateral espontánea asociada a hiperhomocisteinemia. Cortes de angio TC axiales (A y B) y longitudinales (C y D).

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    Figura 4: Paciente con disección vertebral izquierda espontánea que le produjo un síndrome de Wallenberg. Se aprecia en secuencias T2 de RM infarto bulbar (A) y hemicerebeloso izquierdos (B). Los cortes cervicales axiales observan asimetría en la señal de ambas arterias vertebrales (C), y la arteriografía demuestra oclusión en pico de flauta a la salida de la vertebral izquierda en el segmento extracraneal.

     

    DUPLEX-TRONCOS SUPRAÓRTICOS (TSA) y ETC: 
    Se ha descrito en diversos artículos su alta sensibilidad para diagnosticar disecciones arteriales cervicales que cursan con isquemia territorial cerebral, aunque esta sensibilidad aumenta si se utilizan de forma simultánea ambas técnicas. Posee una menor especificidad y alto valor predictivo positivo (92-94%), dado que algunos pacientes pueden mostrar falsos hallazgos patológicos (Benninger 2006). Esto pudiera indicar que nos permite descartar de forma segura la existencia de una disección si el doppler-TSA es normal, lo que contribuye a disminuir costes económicos, pero un estudio publicado en 2008 valora la falta de sensibilidad del duplex-TSA en aquellos pacientes que no muestran infarto o con manifestaciones sutiles como un Síndrome de Horner, donde hasta un tercio de los pacientes no mostraban alteraciones neurosonológicas. Esto es debido a que en menor medida el hematoma se extiende a la luz del vaso, por lo que se produce menos estenosis y menos cambios hemodinámicos (Arnold 2008). Además, tiene escasa o nula utilidad para detectar disecciones intracraneales y aneurismas disecantes (Manu 2009).

     

     

    BIBLIOGRAFÍA:
    • Arauz A, et al. Mild Hyperhomocysteinemia and Low Folate Concentrations as Risk Factors for Cervical Arterial Dissection. Cerebrovasc Dis 2007;24:210–214.
    • Arauz A, et al. Recanalization of vertebral artery dissection. Stroke. 2010; 41: 717-721.
    • Arnold M et al. Ultrasound diagnosis of spontaneous carotid dissection with isolated Horner Syndrome. Stroke. 2008; 39:82-86.
    • Arnold M, et al. Vertebral Artery dissection. Presenting findings and predictors of outcome. Stroke. 2006; 37: 2499-2503.
    • Arnold M, De Marchis GM, Stapf C, Baumgartner RW, Nedeltchev K, Buffon F, Galimanis A, Sarikaya H, Mattle HP, Bousser MG. Triple and quadruple spontaneous cervical artery dissection: presenting characteristics and long-term outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Feb;80(2):171-4. Epub 2008 Oct 31.
    • Baumgartner RW and Bogousslavsky J. Clinical manifestations of carotid dissection. Front Neurol Neurosci. 2005;20:70-6.
    • Benninger D H, et al. Mechanism of ischemic infarct in spontaneous carotid dissection. Stroke. 2004; 35: 482-485.
    • Benninger et al. Accuracy of color duplex ultrasound diagnosis of spontaneous carotid dissection causing ischemia. Stroke 2006; 37:377-381.
    • Brandt T, Hausser I, Orberk E, Grau A, Hartschuh W, Anton-Lamprecht I, Hacke W. Ultrastructural connective tissue abnormalities in patients with spontaneous cervicocerebral artery dissections. Ann Neurol. 1998; 44:281–285.
    • Brandt T, Orberk E, Weber R, Werner I, Busse O, Muller BT, Wigger F, Grau A, Grond-Ginsbach C, Hausser I. Pathogenesis of cervical artery dissections: association with connective tissue abnormalities. Neurology. 2001;57:24 –30.
    • Brandt, T. MD. Pathogenesis of cervical artery dissections: Association with connective tissue abnormalities. Neurology. 2001; 57(1): 24-30.
    • Cervical Artery Dissection in Stroke Study Trial Investigators. Antiplatelet therapy vs. anticoagulation in cervical artery dissection: rationale and design of the Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS). Int J Stroke. 2007 Nov;2(4):292-6.
    • Choon-Kiat N, Venketasubramanian N, Saw S-M, Tjia H: Hyperhomocysteinemia and risk of ischemic stroke among young Asian adults. Stroke 2002; 33: 1956–1962.
    • D´Anglejan-Chatillon J et al. Migraine-risk factor for the dissection of cervical arteries. Headache 1989; 29:560-1.
    • D'Anglejan Chatillon J, Ribeiro V, Mas JL, Bousser MG, Laplane D. Dissection de l'artere carotide interne extracranienne. Soixante-deux observations. Presse Med 1990; 19(14):661-7.
    • de Bray JM, Baumgartner RW. History of spontaneous dissection of the cervical carotid artery. Arch Neurol 2005;62:1168-70.
    • De Bray JM, Baumgartner RW. History of spontaneous dissection of the cervical carotid artery. Arch Neurol. 2005 Jul;62(7):1168-70.
    • deficiency in intracranial aneurysms and cervical artery dissection. Lancet. 1994;343:452–453.
    • Engelter S, et al. Antiplatelets versus anticoagulation in cervical artery dissection. Stroke. 2007; 38: 2605-2611.
    • Georgiadis D, et al. Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection: A study of 298 patients. Neurology. 2009; 72. 1810-1815. 
    • Georgiadis D, Lanczik O, Schwab S, et al. IV thrombolysis in patients with acute stroke due to spontaneous carotid dissection. Neurology 2005;64:1612–14.
    • Guillon B, Tzourio C, Biousse V, Adrai V, Bousser MG, Touboul PJ. Arterial wall properties in carotid artery dissection: an ultrasound study. Neurology. 2000;55:663– 666.
    • Haldeman S et al. A Systematic Review of the Risk Factors for Cervical Artery Dissection. Stroke 2005; 36; 1575-1580.
    • Haldeman S, Kohlebeck FJ, McGregor M. Risk factors and precipiting neck movement causing vertebrobasilar artery dissection after cervical trauma and spinal manipulation. Spine. 1999;24:785-794.
    • Hart RG, Easton JD. Dissection of cervical and cerebral arteries. Neurol Clin. 1983; 1:155-182.
    • J. Álvarez-Sabín. Disección arterial vertebrobasilar. Rev Neurol 1998; 26 (149): 148-153.
    • J. Ortiz-Fandió et al. Accidente vascular cerebral isquémico secundario a displasia fibromuscular: a propósito de un caso. Rev. Neurol 2004; 38:34-7.
    • Joo JY, Ahn JY, Chung YS, Han IB, Chung SS, Yoon PH, Kim SH, Choi EW. Treatment of intra- and extracranial arterial dissections using stents and embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005 Sep-Oct;28(5):595-602.
    • Jorge Arturo Santos-Franco et al. Dissecting aneurysms of the vertebrobasilar system. A comprehensive review on natural history and treatment options. Neurosurgery Rev (2008) 31: 131-140.
    • Kadhodavan Y, Jeck DT, Moran CJ, Derdeyn CP, Cross DT. Angioplasty and stenting in carotid dissection with or without associated pseudoaneurysm. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:2328-35.
    • Kraus Rr, Bergstein Jm, Debord Jr. Diagnosis, treatment, and outcome of blunt carotid arterial injuries. Am Surg 1999; 178:190-193.
    • Levy C, Laissy JP, Raveau V, et al. Carotid and vertebral artery dissections : three-dimensional time-of-flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography. Radiology 1994; 190;97-103.
    • Lyrer P and Engelter S. Fármacos antitrombóticos para la disección carotídea. Update. Cochrane 2003.
    • M. Menéndez-González, C. García, E. Suárez, D. Fernández-Díaz, B. Blázquez-Menes. Wallemberg´s syndrome secondary to dissection of the vertebral artery caused by chiropractic manipulation. REV NEUROL 2003; 37: 837-9.
    • Manu S. Goyal and Colin P. Derdeyn. The diagnosis and management of supraaórtic arterial dissections. Current opinion Neurol 2009. 22;80-89.
    • Marcel Arnol, MD et al. Vertebral artery dissection; Presenting findings and predictors of outcome. Stroke. 2006; 37:2499-2503.
    • Menon R, Kerry S, Norris J W et al. Treatment of cervical artery dissection: a sistematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psichiatry. 2008. 79: 1122-1127. 
    • Metso T, et al. Prognosis and safety of anticoagulation in intracranial artery dissection in adults. Stroke. 2007; 38: 1837-1842.50. Georgiadis D, et al. Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection: A study of 298 patients. Neurology. 2009; 72. 1810-1815. 
    • Mokri B, et al. Spontaneous dissection of the vertebral arteries. Neurology. 1988; 38: 880-885.
    • Muller B, Luther B, Hort W, Neumann-Haefelin T, Aulich A, Sandmann W. Surgical treatment of 50 carotid dissections: indications and results. J Vasc Surg 2000; 31:980-988.
    • Naggara O, Oppenheim C, Toussaint J, et al. Asymptomatic spontaneous acute vertebral dissection : diagnosis by high-resolution magnetic resonance images with a dedicated surface coil. Eur Radiol 2007; 17: 2434-2435.
    • Nicolás Vila et al. Levels of _1-Antitrypsin in Plasma and Risk of Spontaneous Cervical Artery Dissections. A Case-Control Study. Stroke. 2003; 34: e168-e169.
    • Ohkuma H, Suzuki S, Ogane K. Dissecting aneurysms of intracranial carotid circulation. Stroke 2002; 33: 941-947.
    • P Hinse, A Thie, L Lachenmayer. Dissection of the extracranial vertebral artery: report of four cases and review of the literature. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1991;54:863-869.
    • Pezzini A, Del Zotto E, Padovani A: Hyperhomocysteinemia: a potential risk factor for cervical artery dissection following chiropractic manipulation of the cervical spine. J Neurol 2003; 250: 763–764. 
    • Pezzini A, Granella F, Grassi M, et al. History of migraine and the risk of spontaneous cervical artery dissection. Cephalalgia 2005;25:575-80.
    • R.R. Singh, M.C. Barry, A. Ireland and D. Bouchier Hayes. Current diagnosis and management of blunt internal carotid artery injury. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004.27; 577-584.
    • R.w. Baumgartner et al. Carotid dissection with and without ischemic events. Local symptoms and cerebral artery findings. Neurology 2001. 2001; 57; 827-832.
    • S.I. Sheik et al. Extension of “Roller Coaster Dissection” after Tissue Plasminogen Activator. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Jan;31(1):E4.
    • Schievink WI, Katzmann J, Piepgras DG. Alpha-1-antitrypsin deficiency in spontaneous intracranial arterial dissections. Cerebrovasc Dis. 1998; 8:42–44.
    • Schievink WI, Prakash UB, Piepgras DG, Mokri B. Alpha 1-antitrypsin
    • Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N England J Med (1994) 344:898-906.
    • Sidney M. Rubinstein et al. A Systematic Review of the Risk Factors for Cervical Artery Dissection. Stroke. 2005;36:1575-1580.
    • Slaba S, Braidy C, Sader RB, Nassar J. Intradural vertebral dissection: case report and literature review. J Mal Vasc. 2009 May;34(3):218-21.
    • Steinke W, et al. Topography of cerebral infarction associated with artery dissection. J Neurol. 1996; 243: 323-328.
    • Sturzenegger M, Huber P. Cranial nerve palsies in spontaneous carotid artery dissection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56(11):1191-9.
    • Timothy J. et al. Complications of Diagnostic Cerebral Angiography: Evaluation of 19 826 Consecutive Patients. Radiology 2007; 243: 812-819. 
    • Touzé E, et al. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection. A multicenter study. Neurology. 2003; 61: 1347-1351.
    • Tzourio C, Cohen A, Lamisse N, Biousse V, Bousser MG. Aortic root dilatation in patients with spontaneous cervical artery dissection. Circulation. 1997; 95: 2351–2353.
    • Vertinsky AT, Schwartz NE, Fischbein NJ, Rosenberg J, Albers GW, Zaharchuk G. Comparison of multidetector CT angiography and MR imaging of cervical artery dissection. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29(9):1753-60.
    • Vivien H et al. Incidence and outcome of cervical artery dissection. A population-based satudy. Neurology. 2006; 67: 1809-1812.
    • Wounter I, and Schievink, MD. The treatment of spontaneous carotid and vertebral artery dissections. Current opinion in cardiology. 2000; 15: 316-321.
    • Wouter I. Spontaneous Dissection of the Carotid and Vertebral Arteries. 344:898-906.