• Diagnóstico diferencial del coma: Cautiverio/Estado vegetativo/Estado mínimamente consciente.

    SÍNDROME DE CAUTIVERIO

    También denominado seudocoma, síndrome de desaferenciación o locked-in síndrome.
    Se produce en lesiones de la región ventral de la protuberancia o en neuropatías motoras graves (Síndrome. Guillain-Barré) debido a una interrupción de las vías corticobulbares y corticospinales., conservándose las reticulares.
    Como consecuencia, el paciente es plenamente consciente de sí mismo y de lo que ocurre a su alrededor, permanece alerta, no existe alteración de las funciones cognitivas, pero es incapaz de comunicarse o de realizar cualquier acto motor. Permanece como “encerrado en si mismo”. Puede responder únicamente mediante movimientos oculares verticales y parpadeo ya que las vías responsables de este movimiento están conservadas. Son estos movimientos lo que nos permite diferenciarlo de un paciente en estado de coma, ya que pueden comunicarse a través de sus ojos.


    ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

    Este cuadro se observa en algunos pacientes tras encontrarse sumidos en un coma profundo, frecuentemente de origen anóxico,  postraumático o la combinación de ambos. Es debido a la destrucción de la mayor parte de la corteza hemisférica cerebral, sustancia blanca subcortical y tálamos, con preservación del hipotálamo y del tronco cerebral.
    Se trata de enfermos que alternan estados de vigilia y sueño. Inician apertura de ojos espontánea o como respuesta a estímulos y movimientos oculares de un lado a otro, como siguiendo objetos o personas, dando la sensación de reconocimiento. Sin embargo, no pueden hacerlo de forma mantenida y no muestra signos de reconocimiento de lo que pasa a su alrededor o de sus necesidades internas (incontinencia de esfínteres) aunque mantienen la homeostasis y respiración espontánea.
    Su reactividad se limita a respuestas posturales primitivas o movimientos reflejos de las piernas. No existe conducta con objetivo ni función cognitiva demostrables, así como tampoco son capaces de hablar.
    Por lo tanto, el nivel de conciencia mantenido se manifiesta por la apertura ocular y la respuesta al dolor.
    El diagnóstico del estado vegetativo persistente se ve apoyado por la neuroimagen (TC, RMN) que evidencian un daño cerebral progresivo caracterizado principalmente por atrofia cortical.
    El EEG que inicialmente puede ser isoeléctrico, se aproxima a la normalidad e incluso puede mostrar patrones de sueño.
    En cuanto al pronóstico, la recuperación de la autonomía respiratoria permite supervivencias de muchos años siempre que se mantengan unos cuidados de higiene y nutrición. Esta situación genera un problema de tipo ético centrado en la limitación de la actividad asistencial dirigida a prolongar la supervivencia de estos enfermos.

    ESTADO DE MÍNIMA CONCIENCIA
    - El concepto de estado de mínima conciencia es el estado clínico de pacientes con importante daño cerebral y alteración del nivel de conciencia, presentan evidencia clínica de actividad cognitiva residual, con conciencia de si mismos y de su entorno.
    Los pacientes en este estado han sufrido un daño de origen traumático o no traumático (anoxia, isquemia, infección, tumor, enfermedades metabólicas, malformaciones, etc.). Inicialmente han estado en coma, han recuperado posteriormente la apertura ocular y tras pasar por un período de estado vegetativo más o menos prolongado, han llegado a recuperar una capacidad mínima e intermitente de comportamiento consciente.
    - Para hacer el diagnóstico clínico, los pacientes deben mostrar evidencia limitada pero clara de reconocerse a sí mismos o a su entorno, de manera reproducible, a través de por lo menos uno de los siguientes comportamientos:
    Realizar órdenes sencillas, responder ya sea con gestos o palabras afirmativa o negativamente a una pregunta, hablar de forma inteligible o realizar actos con  propósito en relación a un estímulo, así por ejemplo un estímulo con significación emocional puede propiciar risa o llanto; pueden tratar de alcanzar algo o a alguien con sus manos realizando el movimiento apropiado; pueden seguir o fijar la mirada en relación a un movimiento.
    A diferencia del paciente en estado vegetativo, el diagnóstico de EMC se basa en la presencia de manifestaciones de comportamiento específicas, que evidencian percepción del entorno.
    La importancia del diagnóstico diferencial entre estos dos estados radica en el diferente pronóstico, decisiones terapéuticas, etc.

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