Hipotensión ortostática y disfunción autonómica

INTRODUCCIÓN
Se define hipotensión ortostática “clásica” una caída de la tensión arterial sistólica en 20 mm Hg o diastólica en 10 mm Hg dentro de los 3 primeros minutos tras la adopción de bipedestación desde el decúbito, o cambio ortostático similar (Freeman; 2008). A pesar de esta definición, es conocido que la intolerancia ortostática puede ser tardía y no aparecer hasta los 30 o más minutos (hipotensión ortostática “retardada”), especialmente en ancianos. Al contrario del síncope reflejo que se explicaría por la activación de un reflejo paradójico con el sistema simpático totalmente funcional, el ortostatismo se atribuye a un fallo en la respuesta simpática vasoconstrictora. Tener en cuenta que ambos comparten como factor desencadenante el estrés ortostático, por lo que pueden activarse de forma simultánea o progresiva dando lugar a diferentes síndromes clínicos de intolerancia (Blair et al; 2001).

La prevalencia aumenta con la edad y diferentes estudios calculan que hasta un 20% de los mayores de 65 años y un 30% de los mayores de 75 años la padecen, asociándose a una gran comorbilidad (caídas, fracturas, síncopes…). (Gupta et al; 2007) (Mukay et al; 2002) (Ramachandran; 2010)

 

FISIOPATOLOGÍA
En condiciones normales, tras levantarse de posición supina de 500 a 1000 ml de

sangre pasan del compartimento torácico al abdomen y extremidades inferiores aumentado el pool sanguíneo infradiafragmático (Freeman; 2003). Esto conlleva a una disminución de la precarga, del llenado ventricular y del gasto cardíaco que termina en una caída de la tensión arterial. Esta caída de la tensión activa a los barorreceptores aórticos y carotídeos, los cuales, a través de los nervios IX y X activan al centro vasomotor troncoencefálico desencadenando una respuesta simpática a nivel cardíaco y vascular (Blair; 2005). 

 

ETIOLOGÍA
Como dijimos anteriormente el ortostatismo se asocia a la edad avanzada, pero también pude estar condicionado por muchos otros factores (Gupta et al;2007):
.- Edad: con el envejecimiento disminuye la sensibilidad de los barorreceptores, la respuesta y el tono simpático vasoconstrictor, aumenta la rigidez vascular, interfieren efectos de diferentes fármacos…
.- Situaciones de hipovolemia: deshidratación, hemorragias internas, grandes quemados…
.- Fallos de la bomba cardíaca: estenosis aórtica, pericarditis, taquiarritmias…
.- Medicación: diuréticos, vasodilatadores (nitritos, sildafenilo), beta-bloqueantes, IECA, tricíclicos, L-Dopa, fenotiacinas, opiáceos…
.- Fallo suprarrenal.
.- Trastorno sistema nervioso central: atrofia multisistema, enfermedad de Parkinson, mielopatías, lesiones troncoencefálicas….
.- Trastorno del sistema nervioso periférico: neuropatía diabética, alcohólica, Guillain Barré, amiolidosis…
.- Trastornos del sistema nervioso autónomo.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El ortostatismo puede ser sintomático o asintomático. Dado que, como mencionamos anteriormente, muchas veces se solapan el síncopre reflejo con la intolerancia al ortostatismo y que tras varios episodios de ortostatismo se adquiere cierto grado de tolerancia a presiones de perfusión cerebral bajas pueden aparecer multitud de síntomas ya sea instauración brusca, progresiva o incluso retardada (ortostatismo tardío). Los síntomas más frecuentes son presíncope o síncope, trastornos visuales, mareo, desequilibrio, fatiga, cefalea, torpeza mental, dolor cervical, oliguria, dolor precodial anginoso o molestias lumbosacras (Bradley; 2003).

 

BIBLIOGRAFÍA
Blair P, Kosinski P (2001).Syncope resulting from autonomic insufficiency syndromes associated with orthostatic intolerance. Med Clin North Am;Vol 85 Nº2:457-473.

Blair P, Grubb (2005). Neurocardiogenic syncope and related disorders of orthostatic intolerance.Circulation;111:2997-3006.

Bradley J, Davis K (2003). Orthostatic hypotension. Am FamPhysician. 68:2393-98.
Grupo trabajo para el diagnóstico y manejo del síncope (2009).Guía práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope.Rev Esp Cardiol;62(12):1446.e1-e52.

Gupta V, Lipsitz L (2007).Orthostatic hypotension in the elderly:diagnosis and treatment.Am J Med;120:841-847.

Freeman R (2003). Treatment of orthostatic hypotension. Seminars in Neurology;Vol23.435-442.

Freeman R (2008).Neurogenic orthostatic hypotension.N Eng J Med;358:615-24.
Mukay S, Lipsitz L (2002).Orthostatic hypotension. Clin Geriatri Med.18:253-268.
Ramachandran.T. Syncope. Acceso 7 Mayo 2010. http://www.medlink.com.

Weimer L, Zadeh P (2009).Neurological aspects of syncope and orthostatic intolerance. Med Clin N Am;93:427-449.