Ictus cognitivos relacionados con las arterias del territorio cerebral profundo
INFARTOS Y HEMORRAGIAS TALÁMICOS
Los infartos talámicos anteriores y dorsolaterales y los grandes hematomas mediales y posteromediales pueden alterar numerosas funciones neuropsicológicas (alerta, atención, motivación, iniciativa y funciones ejecutivas) y producir graves déficit mnésicos. Dado que el aporte sanguíneo a ambos núcleos anteriores puede provenir de una sola arteria (arteria de Percheron o paramediana), pueden aparecer infartos bilaterales simultáneos; lo mismo ocurre en los núcleos dorsomediales.
En los infartos anteriores (polares) aparece amnesia en combinación con abulia, menor capacidad de expresión de las emociones, trastornos del lenguaje o negligencia. En los infartos mediodorsales, los déficit mnésicos se asocian a somnolencia, abulia, aplanamiento afectivo y trastornos de la de la mirada vertical. La amnesia es más evidente cuando mejora la alerta. Está en discusión cuál de las dos localizaciones, anterior o dorsomedial, provoca una amnesia más intensa y más permanente. Para algunos autores, la amnesia es más grave y estable en los infartos polares, lo que puede ser debido a la lesión del tracto mamilotalámico y de los núcleos anteriores y sus proyecciones hacia el lóbulo frontal posteromedial. En los infartos mediodorsales el trastorno mnésico es transitorio, a menos que la lesión se extienda lo suficiente como para afectar al tracto mamilotalámico, la porción ventral de la lámina medular interna o el pedúnculo talámico inferior.
En las lesiones talámicas izquierdas los trastornos mnésicos afectan a la memoria verbal o a la memoria verbal y visual, mientras que las lesiones talámicas derechas afectan únicamente a la memoria visual. Sin embargo, se han descritos casos de amnesia global tanto en lesiones talámicas unilaterales derechas como izquierdas. El ictus amnésico se asocia con más frecuencia a lesiones hemisféricas izquierdas, lo que algunos autores han relacionado con la lesión de la vía mamilotalámica y del pedúnculo talámico inferior.
En la amnesia talámica se altera predominantemente la memoria declarativa episódica (la adquisición y recuperación de nuevos datos o acontecimientos). Estos pacientes presentan una amnesia anterógrada severa y una amnesia retrógrada moderada y parcialmente reversible. Los pacientes con amnesia talámica mantienen preservado el aprendizaje motor y la memoria implícita, así como la imprimación. Algunos pacientes son conscientes de sus déficit, pero otros no. El rendimiento de los pacientes con infartos dorsomediales en tareas de memoria se caracteriza por una elevada distraibilidad, alternando rendimientos buenos y malos, siendo los mejores en los primeros intentos, lo que sugiere que la influencia de la motivación y la atención.
INFARTOS Y HEMORRAGIAS EN EL NÚCLEO CAUDADO
Los infartos y las hemorragias en el núcleo caudado pueden provocar graves déficit cognitivos y conductuales como alteración en la capacidad para resolver problemas, disminución en la capacidad atencional y déficit mnésico moderado (con dificultad en el recuerdo, incluso el recuerdo facilitado con claves, pero con normalidad en el reconocimiento). En las lesiones del núcleo caudado, la abulia y las lesiones “pseudofrontales” predominan sobre los trastornos mnésicos. Los ictus del caudado izquierdo pueden cursar también con afasia (Ver figura 1 jpg).
Figura 1. Ictus isquémico agudo que afecta a la región del caudado izquierdo que debutó como una afasia aislada.
INFARTO DE LA RODILLA DE LA CÁPSULA INTERNA
En los infartos que afectan a la rodilla de la cápsula interna pueden provocar alerta fluctuante, inatención, apatía, abulia, retardo psicomotor y graves déficit mnésicos. Este tipo de infartos interrumpen los pedúnculos talámicos anteriores e inferiores, desactivándolos de la corteza frontal ipsilateral.
Figura 2. Paciente de 35 años, con antecedentes de un astrocitoma extirpado a los 8 años de edad, sin recidivas posteriores, tratado también con radioterapia holocraneal. Es traída a urgencias por sus familiares, por aparición de un cuadro brusco en los últimos días consistente en indiferencia hacia el entorno, tendencia al mutismo, hipersomnia e incontinencia urinaria ocasional. A. En el TC craneal realizado se observa atrofia parenquimatosa y angiopatía extensa de pequeño vaso, en probable relación con microangiopatía secundaria a la radioterapia recibida, un área malácica postquirúrgica en el hemisferio derecho, y un ictus lacunar subagudo en la rodilla de la cápsula interna izquierda, responsable del cuadro. B. El SPECT realizado con HMPAO-99mTc aprecia una marcada hipoperfusión que afecta de forma difusa a las regiones frontales bilaterales de predominio derecho. Las pruebas de imagen neuroanatómicas tan solo revelan el pequeño tamaño de la lesión causante, pero cuando se realizan pruebas funcionales a estos enfermos, como el SPECT o el PET, se aprecia proporcionalmente la gravedad del cuadro, con una hipoperfusión frontal ipsilateral, en el caso de los infartos de la rodilla de la cápsula interna, debida a una desconexión tálamocortical por lesión de la vía nerviosa.
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