• Lesiones del núcleo y nervio óculomotor.

    INTRODUCCIÓN
    La causa de afectación de cada uno de los motores oculares suele ser bastante común hasta una cuarta parte son idiopáticas y más de la mitad se recuperan espontáneamente.
    Las causa más frecuentes son los traumatismos, especialmente en el cuarto par y la microangiopatía diabética o hipertensiva, hay otras menos frecuentes pero más graves como los aneurismas.
    Otras más raras pueden ser infecciones meníngeas o en las cercanías como senos esfenoidales, sarcoidosis


    Simulador alteracion-de-los-pares-craneales



    TERCER NERVIO CRANEAL
    Se puede dividir en oftalmoplejia interna si la afectación es exclusivamente pupilar, externa si es exclusiva de la motilidad ocular y completa si afecta a ambas.
    - Etiología El 20 % son idiopáticas. Es importante diferenciar las causas isquémicas de las aneurismáticas, en especial si se acompañan de dolor
    Es un dato de pronóstico ominoso por ejemplo en las alteraciones del nivel de conciencia pues implica herniación del uncus temporal contra el tentorio, independientemente de la  etiología de la hipertensión intracraneal. A veces la paresia del tercer par es contralateral a la herniación pues lo que ocurre es un desplazamiento del tronco hacia el borde contralateral  del tentorio
    - Clínica
    - Si la lesión ocurre en el territorio del tronco puede tener otros síntomas acompañantes y da origen a ciertos síndromes clínicos (Weber)
    - LA parálisis completa  causa ptosis, dificultad en la mirada arriba  y abajo pérdida de acomodación, pupila dilatada que no reacciona a la luz ni de manera directa ni consensuada o a la visión cercana. Puede no haber diplopía si la ptosis es marcada y si existe generalmente es oblicua por la afectación de diferentes músculos.
    - Las lesiones incompletas, presenta variaciones de síntomas, en general las isquémicas, respetan la pupila, las lesiones nucleares y de tronco nervioso en su trayecto mesencefálico suelen ser completas. LA afectación pupilar aislada es excepcional.
    - De hecho las lesiones nucleares pueden ser de fenomenología muy particular. Por la inervación contralateral del Recto Superior puede haber debilidad en elevación del contralateral. La lesión del núcleo caudal central, puede generar ptosis bilateral con o sin afectación del III oculomotor ipsilateral y también al revés respeto palpebral con afectación de la  motilidad.
    - La reinervación aberrante suele ser útil  en el diagnóstico diferencial entre mecánica y compresiva y es generalmente más frecuente en estas últimas, de hecho puede ocurrir sin una clara paresia previa, lo cual habla de un proceso lentamente progresivo, en general una masa del seno cavernoso. Esta reinervación anómala puede generara fallos en la inhibición de antagonista durante el movimiento ocular, casusando co-contracción y retracción del globo ocular en algunos movimientos ( p. ej elevación  del párpado al mirar hacia abajo)
    - Las lesiones en seno cavernoso asocian sintomatología de afectación de otros nervios craneales, aunque a veces son aisladas incluso  solo de alguna rama, con afectación parcial de algún músculo



    CUARTO NERVIO CRANEAL:
    - Etiología: Debido a su largo trayecto la causa más frecuente es el trauma incluso  con afectación bilateral. El resto de las causas son similares a las descritas para el tercer par
    - Cínica: puede no aparecer diplopía y quejarse de visión borrosa, generalmente en acciones que implican mirar hacia abajo como leer o bajar escaleras,  a veces se acompañan de desviación cefálica compensadora para evitar diplopía.
    - Exploración:
    Dificultad en mirada hacia abajo con ojo en aducción. También el ojo puede estar en extorsión, el ojo afecto tiene hipertropia incomitante o hiperforia
    Excepto en caso de afectación del núcleo, en cuyo caso la clínica será contralateral, los síntomas son similares independientemente del punto del trayecto nervioso donde ocurra la lesión


    SEXTO NERVIO CRANEAL:
    - Exploración: El ojo permanece en posición de aducción en reposo con imposibilidad de abducción. Esotropia en la mirada lejana con estrabismo paralítico no comitante. No obstante las parálisis no suelen ser completas. Simulador de la desviacion-primaria-y-secundaria-en-paralisis-del-vi-par


    - Clínica: Diplopía horizontal que aumenta en la mirada lejana
    - Etiología: Similar a los previos aunque también es causa de un falso localizador, pues se afecta en hipertensión intracraneal.
    - Otras causas de alteración de la abducción:
    - Varias causas como miastenia gravis, espasmo de convergencia, seudo tumor  orbitario, síndrome de moebius.
    - Síndrome de Duane. Insuficiente divergencia y parálisis de la convergencia, hay una alteración en la abducción cuando se mira a distancia, pero no cuando se examinan las duciones. Puede ser de causa benigna o aparecer en el seno de otras patologías neurológicas.
    - Espasmo de convergencia Causa esotropia en la mirada lateral y puede simular paresia VI. Cuando el paciente va a abducir genera un movimiento de convergencia que simula  una incapacidad para la mirada lateral , pero coincide con una constricción pupilar.



    OTRAS CAUSAS
    Existen otras causas de alteración de la motilidad ocular pero que no se deben a lesiones primarias de los nervios oculomotores.
    Enfermedades de la órbita que impiden una movilidad adecuada de la musculatura, ya sean masas, seudotumor, trauma, etc
    Enfermedades musculares: existen numerosas miopatías y distrofias musculares que afectan a los ojos, como oftalmoplejia externa progresiva o distrofia oculofaríngea
    Enfermedades de la unión neuromuscular entre las cuales destaca la miastenia gravis


     


    - Bibliografía
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