• Logopedia

     Alteraciones De La Comunicación
    La AFASIA es una alteración del lenguaje oral (comprensión o expresión), o escrito (lectura y o escritura) consecuencia de una lesión cerebral que mantiene las funciones cognitivas relativamente intactas.
    Los ictus son la primera causa de afasia. Un 33% de ellos la sufren.
    Cualquier paciente que presente dificultades en la comunicación debe ser evaluado, identificándose su patología por el logopeda que forma parte del equipo de rehabilitación (RHB) y creando metas factibles y supervisión de sus progresos. Los familiares deben estar informados de las técnicas de comunicación y estimularle.

    La primera actuación debe ser la demostración de que nos encontramos ante una afasia o que pueden existir una serie de alteraciones funcionales asociadas que pueden simularla, tales como confusión, disartria, apraxia del habla, alteraciones intelectuales, auditivas o del aparato bucofaríngeo.
    Cuando esta clínicamente confirmada podemos valorarla de dos maneras:
    1) valoración informal por personal no especializado.2) valoración estándar clásica del lenguaje.
    Valoración por El Personal no especializado en lenguaje.
     
    Comprensión
    Preguntas simples como su nombre y dirección, cual es su trabajo, de dónde es, si tiene familia..., si contesta si o no como respuesta.
    Dar ordenes sencillas como tóquese la nariz o mas complicadas: tóquese la nariz y después la oreja derecha.
    Hablar espontáneo
    Si utiliza palabras correctas o incorrectas: parafasia o palabras sin sentido: jergafasia.
    Repetición
    Repetir una frase sencilla y luego otra más compleja.
    Denominación
    Pedirle que nombre objetos que se tengan a mano: reloj, botones, vaso..., en caso de agnosia visual o auditiva un manojo de llaves.
    Lectoescritura
    Leer una frase
    Obedecer a un comando escrito Ej.: cierre los ojos.
    Escribir una frase si no existen alteraciones motoras graves.
    Articulación
    P/P/P test para el orbicular de los labios.
    T/T/T para la región anterior de la lengua.
    K/K/K para la región posterior y el paladar.
    Valoración estándar mediante test de afasias
    Las pruebas y escalas diseñadas se clasifican en clásicas y pruebas de valoración funcional.
     
    Pruebas clásicas:
    • EL TEST DE BOSTON
    Valora la fluencia, denominación, riqueza de vocabulario, repetición, comprensión auditiva, lectura, escritura.
    El examinador juzga el dramatismo, la sintaxis, frecuencia de parafasias y articulación.
    Duración 1-4 horas.
    • BATERIA DE LA AFASIA WESTERN.
    Valora habla espontánea, repetición, comprensión, denominación, lectura, escritura, praxias constructivas y matrices progresivas de colores de Raven.
    Duración 1-4 horas.
    • PICA (Parch Index of Comunication Ability).
    Comprensión oral, expresión oral, comprensión visual, expresión escrita y oral. Pantomima.
    Pruebas de comunicación funcional del lenguaje:
    ASHA-FACS (American Speech Language Hearing Association-Funcional Assessment of Comunication Skills for Adults)
    Escala de 43 ítems de habilidades de comunicación funcional: comunicación social, de las necesidades diarias, lectura, escritura, conceptos numéricos y planificación diaria.
    Duración 15 minutos.
    • INDICE DE EFECTIVIDAD COMUNICATIVA
    Test de 16 preguntas con postentación sobre escala analógica visual que valoran el grado de comunicación del paciente en situaciones comunes.
    Duración 5-10 minutos.
     
    Factores pronósticos de la recuperación de la afasia
    El conocer el pronóstico de recuperación general será un factor fundamental para planificar el tratamiento, pero no debemos olvidar que el éxito depende de las características de cada paciente y del tipo de lesión.
    A continuación resumimos una serie de factores pronósticos:
    -La gravedad inicial de forma aislada es el factor predictivo más fiable.
    -Localización y tamaño de la lesión: menor probabilidad de recuperación en las áreas corticales (Ej. Broca y Wernicke) y subcorticales (tálamo, caudado y putamen) y cuanto mas amplia sea la lesión.
    -Etiologías: lesiones traumáticas tienen mejor pronóstico que las vasculares. No está definida claramente la diferencia entre lesiones isquémicas o hemorrágicas.
    -Tipos de afasia: La global es de peor pronóstico. Las de Broca y Wernicke tienen un pronóstico variable. Las recuperaciones completas se producen con más frecuencia en las afasias anómicas, de conducción y las transcorticales.
    -Situación previa a la lesión: el pronóstico empeora en pacientes con alteraciones previas emocionales o cognitivas.
    -Tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento: es importante una temprana intervención, mejora el pronóstico.
    -Otros factores: Las mujeres pueden presentar una mejor recuperación y los que son zurdos o ambidiestros .La edad no es relevante en la recuperación.
     
    Tratamiento
    Los objetivos del tratamiento son:
    1) Reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico, para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura.
    2) Ayudar a desarrollar estrategias que compensen o minimicen los problemas de lenguaje y la comunicación.
    3) Localizar los problemas psicológicos asociados.
    4) Ayudar a la familia y allegados a involucrarse en la comunicación.
    Normas generales en pacientes con problemas de comunicación:
    Que una persona no pueda hablar no significa que no pueda comunicarse. La clave para entender a una persona afásica comienza por flexibilizar nuestro concepto de lo que es la comunicación. Se puede comunicar por gestos o pantomimas. Las sugerencias dadas por la Amerian Heart Assotiation pueden servir de ayuda.
    El tratamiento ha de ajustarse a cada paciente y debe realizarse por personal especializado logopeda.
    La duración de de la terapia varia en muchos centros. En algunos se tratan 6 meses. Si demuestra recuperación se continua en bloque de tres meses hasta su estabilización. En algunos se realizan 3 o 5 horas de tratamiento semanales. En Estados Unidos donde se tienen en cuenta los costes la duración es mucho menor.
     
    Boston Aphasia Center ha desarrollado distintas técnicas de tratamiento basadas en los Síndromes:
    1-Melodic Intonation Therapy (MIT):
    Tiene su indicación principalmente en el tratamiento de la afasia de Broca no fluente. Básicamente consiste en hablar con una simplificada y exagerada prosodia, es decir emitir una frase exagerando su melodía, ritmo y acento.
    Ha demostrado su eficacia en pacientes con una selección de criterios;1) no tener daño cerebral bilateral. 2) buena comprensión auditiva. 3) producción verbal no fluente con disminución de la habilidad articulatoria, habla entrecortada, y perdida de la inflexión de los fonemas. 4) repetición pobre incluso de palabras simples. 5) pacientes con motivación y emocionalmente estables. Ha demostrado evidencia tipo III solamente a corto plazo.

    2-Visual Action Therapy (VAT)
    Basada en la comunicación gestual, indicada en las formas más severas de afasia. Basan el diseño de esta técnica en 4 métodos:1) la independencia del gesto para la focalización 2) la escasa necesidad de control fino motor 3) la relativa unilateralidad cerebral pera controlar el gesto. 4) su capacidad para ser monitorizado visualmente.
    El método enseña al paciente a asociar objetos humanos con físicos y por último ser capaz de usar gestos comunicativos cuando los objetos no están presentes.
    3-Promoting aphasics communicative effectiveness(PACE)
    Busca mejorar la efectividad de la comunicación poniendo al paciente en contacto con otras personas, no solo con el paciente –logopeda.
    Otorga gran importancia al “pragmatismo” de las habilidades lingüísticas (tomar la palabra, sostener la mirada, y el contexto en que este lenguaje es utilizado).
    El PACE es un ejemplo de técnica de tratamiento funcional que se enfatiza mas en el contexto del lenguaje que en el contenido del mismo. Utiliza diferentes métodos de estimulo de objetos, dibujos, preguntas, conversación..., permitiendo plantear diferentes estrategias del paciente según sus habilidades y que pueda autocorregirse y ensayar métodos de comunicación con gestos.
    Este, más que inventar un intercambio de información intenta una forma natural de terapia con estructura de conversación natural en que los pacientes estén satisfechos de emitir y recibir mensajes prácticos.
    Puede ser combinado con otras técnicas de tratamiento y ha demostrado utilidad en pacientes con procesos degenerativos focales que afectan al lóbulo temporal izquierdo y la ínsula, también en la enfermedad de Alzheimer.
    Es un método que esta adquirido gran popularidad y siendo utilizado en todo el mundo para el tratamiento de la comunicación de afásicos.

    Métodos de comunicación aumentativa y alternativa (CAA):
    Son estrategias y opciones de comunicación distintas al habla natural. Siguen un proceso de cuatro fases 1) se realiza un cuidadoso examen de comunicación con el paciente y sus cuidadores 2) se selecciona el sistema de CAA 3)se adiestra al paciente 4)se realiza un seguimiento para modificar el sistema según sus capacidades .
    Dentro del sistema de CAA se encuentran los llamados “tableros alfabéticos” que pueden se utilizados para deletrear o como suplementos se utilizan iconos o símbolos.
    Describiremos a continuación algunas de las modalidades del CAA en pacientes afásicos.
    A) VISUAL COMUNICATION (ViC)
    Sistema de iconos que se utiliza en protocolos de tratamiento de afasias globales severas. Se utilizan una serie de tarjetas que contienen diferentes figuras representativas y hay que utilizarlas de manera apropiada según la gramática ViC para crear una expresión de iconos.
    B) Un producto informatizado basado en ViC llamado COMPUTORIZED-VISUAL COMUNICATION (C-ViC) ha liderado la comunicación con iconos.
    Hay muchas razones para creer que la tecnología informática va a tener un papel importante en los tratamientos de la afasia y los métodos de comunicación aumentativa. Se puede utilizar desde la simple lectura y respuesta a una tarea (con ánimo de reacondicionar el lenguaje) hasta la creación de nuevas formas de comunicación como el C-Vic gramática del C-ViC. Muchos pacientes con afasia han mantenido la habilidad para poder procesar imágenes visuales Los paciente son capaces de comprender el programa informático, de utilizar el sistema para producir expresiones con vocabulario de iconos y con la gramática del C.ViC.
    C) C-SPEAK APHASIA .
    Es una adaptación del anterior. Los primeros resultados de la comunicación con este programa se muestran prometedores.
    Eficacia del tratamiento farmacológico
    El papel de la farmacoterapia es incierto. Experimentos con animales llevaron a considerar un descenso de las catecolamina durante el ictus lo que llevo a administrar L-dopa o bromocriptina que no tuvieron beneficios.
    El piracetan en un estudio combinado con placebo demuestra que es eficaz, pero el ensayo es demasiado pequeño
    Están en investigación otros estudios farmacológicos para valorar la eficacia del tratamiento farmacológico y en comparación con la logoterapia.
    En el momento actual no existe justificación científica para un tratamiento farmacológico y no debe usarse como sustituto de la logoterapia.
     
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