• Manejo del traumatismo medular

    Los traumatismos medulares son una verdadera emergencia ya que de la calidad y rapidez del tratamiento depende en parte el pronóstico funcional del paciente.
    La incidencia anual de trauma medular es de unos 28 a 50 pacientes por cada millón de habitantes año. La mayor parte de los afectados son adultos jóvenes, sobre todo varones. Se estima que más del 60% de los afectados estarán entre los 16 a 30 años y con una relación hombre:mujer de 4:1. La mayor parte será debido a accidentes de tráfico, seguidos de caidas, agresiones y relacionadas con actividades deportivas. Con mucha frecuencia se van a acompañar de trauma multisistémico, sobre todo fracturas de huesos largos. También son frecuentes la asociación con trauma torácico, abdominal o craneal grave. Hay trauma cervical asociado en hasta un 20% de los pacientes con TCE grave.

     

    Importancia de la detección precoz e inmovilización en el lugar del siniestro como prevención del daño neurológico secundario.
    De un 5 a un 25% de las lesiones medulares cervicales ocurren en el tiempo transcurrido entre el accidente y la llegada a urgencias.
    Por ello ante cualquier sospecha de lesión cervical, se debe movilizar cuidadosamente al paciente, inmovilizar la columna cervical en posición neutra (con un collarín que impida la lordosis cervical, la rotación, la tracción y la compresión, limitando a menos de cinco grados la movilidad), trasladar sobre un soporte rígido, asociar almohadas, mantas enrolladas o bolsas de arena para evitar desplazamientos laterales de la cabeza, cubrir con mantas para evitar la pérdida de calor y trasladar a un centro especializado


    Los principales esfuerzos deben dirigirse a la identificación de los sujetos que posiblemente han sufirdo un trauma medular, el correcto diagnóstico de las mismos y la conveniente estabilización de las fracturas, desde el mismo momento de la atención inicial del enfermo, de tal manera que se eviten lesiones neurológicas secundarias.


    Así, cualquier enfermo que haya sufrido un traumatismo y presente alguna de las siguientes características debe considerarse como posiblemente afectado por un trauma raquimedular: 1)Todas las víctimas de un traumatismo importante; 2) pacientes que han perdido el conocimiento; 3) pacientes con trauma menor pero que presentan molestias a nivel de la columna (dolor cervical, dorsal o lumbar) o síntomas o signos neurológicos (parestesias, debilidad, parálisis); 4) Los pacientes que presenten hallazgos sugestivos de trauma medular como respiración abdominal o priapismo.
    Todos estos enfermos deben ser inmovilizados en la recogida del lugar del accidente para prevenir movimientos pasivos o activos de la columna. Deben ser estabilizados y transportados a un centro hospitalario donde puedan ser explorados y valorados radiológicamente.


    Biomecánica del traumatismo medular y tipos de lesiones
    Las principales causas de trauma espinal son los accidentes de tráfico, caídas, accidentes deportivos, industriales y heridas por arma. Se generan por cuatro mecanismos: compresión (por hueso, ligamentos, material del disco extruido y hematoma, en lesiones por hiperextensión), tracción (hiperflexión), edema y alteraciones vasculares (compresión de arterias espinales anterior y posterior).


    Valoración clínica ASIA (American spinal cord injury association)
    En cuanto a la evaluación neurológica, ésta debe ser detallada, estableciendo el nivel motor, mediante el examen de la función motora muscular, nivel sensitivo, mediante la exploración de la sensibilidad tactil fina, dolorosa y propioceptiva. Asimismo deben examinarse los reflejos osteotendinosos, reflejo cutáneo abdominal, cremastérico y anal, y examinar la existencia de signos de disfunción autonómica como son alteraciones en la sudoración, incontinencia o priapismo. En este sentido con cada vez mayor difusión se sigue el esquema de exploración de la ASIA (American Spinal Cord Injury Association). Es importante determinar qué se entiende por una lesión incompleta. Estas lesiones son aquellas en las que el enfermo mantiene alguna función residual más allá de tres segmentos por debajo del nivel de la lesión. Síndromes incompletos son el centromedular, Brown-Sequard, sindrome medular anterior y síndrome cordonal posterior.


    Síndromes clínicos de lesión medular incompleta

    Sindromes clinicos.
    1. contusion espinal.
    Consiste en la pérdida transitoria de la función de la médula espinal con o sin fractura o dislocación asociada. Se produce una parálisis flácida inmediata con recuperación completa en minutos u horas.
    2. lesión medular completa.


    Síntomas.
    1. Shock Medular.
    Inmediatamente tras el traumatismo, se produce una parálisis fláccida con pérdida sensitiva por debajo del nivel de la lesión. Suele haber priapismo en varones aunque el reflejo bulbocavernoso se pierde. Dicho reflejo se recupera en horas, pero el resto de reflejos osteotendinosos están ausentes. Este periodo dura 3-6 semanas, pero puede prolongarse si hay complicaciones tales como sepsis o malnutrición.
    2. Hiperreflexia.
    Tras el shock medular, se produce una debilidad piramidal con espasticidad, abolición de reflejos cutáneos, hiperreflexia osteotendinosa, clonus y aparición de reflejos patológicos. La presencia de estímulos internos (uretritis, cistitis, úlceras de decúbito) provoca espasmos en flexión con fijación de posturas en flexión. Se produce asimismo un reflejo masivo con contracción de músculos abdominales, triple flexión en miembros inferiores, sudoración profusa, piloerección y micción automática en respuesta a cualquier estímulo.
    3. Sensibilidad.
    Hay anestesia global por debajo del nivel de la lesión.
    4. Dolor.
    Durante semanas o meses puede persistir un dolor radicular debida a afectación de raices en el nivel de la lesión. De modo más frecuente aparece un dolor descrito como una disestesia en forma de quemazón bajo el nivel de la lesión, de larga duración, resistente a narcóticos e influenciado por el estado de ánimo.
    5. Alteraciones autonómicas.
    ● Alteración de la temperatura. Hay disminución de la sudoración si la lesión está sobre T9-T10, alteración de la termoregulación si está sobre C8, con hipersudoración refleja.
    ● Regulación de la presión arterial. Puede haber hipotensión ortostática con síncope en respuesta a cambios posturales e hipertensión arterial paroxística refleja.
    ● Regulación vesical. Junto al shock medular existe atonía e hiperdistensión de la vejiga urinaria con micción por rebosamiento. Tras ello, si la lesión ocurre por encima de la médula lumbosacra, se desarrolla una vejiga refleja cuyo vaciado es precedido por signos de distensión. Si la lesión ocurre en el cono medular o en la cauda equina, la vejiga es autónoma con vaciado incompleto.
    ● Regulación anal. Sigue el mismo patrón que la función vesical. Tras una fase inicial de distensión y atonía intestinal con peristaltismo abolido, hay una evacuación refleja, que como en el caso anteroiro puede ser desencadenada o una evacuación autónoma con incontinencia anal.
    ● Disfunción sexual.
    6. Síndrome de Brown-Sequard o hemisección medular.
    Típico de heridas penetrantes, origina una parálisis ipsilateral, pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria también ipsilateral con anestesia segmentaria a nivel de la lesión y ansetesia termoalgésica contralateral, dos metámeras por debajo de la lesión.
    7. Síndrome cordonal anterior.
    Cursa con parálisis completa y pérdida de la sensación dolorosa. Queda preservado el tacto, la vibración y la artrocinesia. Se puede originar por un fragmento discal extruido, pudiendo ser tratable.
    8. Síndrome cordonal central.
    Cursa con parálisis más acentuada en los miembros superiores que en los inferiores, y déficit sensitivo variable. Suele ocurrir en sujetos con estenosis del canal previa que sufreen un traumatismo con hiperextensión.


     Localización.
    1. Lesión bulbomedular.
    Se produce parálisis de la musculatura cervical con tetraplejia y anestesia global salvo la región perioral y perinasal. Da lugar a parada cardiorespiratoria, siendo el destino una tetraplejia con dependencia de ventilador. Típico de dislocación atlooccipital.
    2. Lesión en C2-C3.
    Cursa con tetraplejia, quedando una mínima actividad respiratoria dependiente de esternocleidomastoideo y trapecio, requiriendo el paciente un ventilador o un estimulador diafragmático.
    3. Lesión entre C4 y C8.
    Cursa con paraplejia y afectación parcial de la musculatura de miembros superiores dependiendo de la altura, con conservación de musculatura diafragmática y respiratoria auxiliar.
    4. Lesión bajo T1.
    Cursa con paraplejia espástica y anestesia bajo el nivel lesional, además de la afectación vesical, anal y sexual ya descrita.
    5. Lesón en cono medular.
    Hipoestesia en silla de montar, incontinencia urinaria y fecal, impotencia, arreflexia patelar y aquilea sin pérdida de fuerza en miembros inferiores.
    6. Lesión en cauda equina.
    Dolor radicular, pérdida de fuerza en miembros inferiores, arreflexia en silla de montar, con menor afectación esfinteriana y sexual.

     

    Neuroimagen
    Todos estos hallazgos así como la localización de la sintomatología dolorosa del enfermo nos orientarán sobre el nivel vertebral donde se puede encontrar la posible lesión y donde centrar el estudio radiológico.
    En este sentido se inciará con la radiología simple. En el caso de la radiología simple cervical sin movilización, que debe incluir una proyección lateral en la que se visualice correctamente la unión C7-D1, anteroposterior, lateral, con boca abierta, y oblicua en la columna cervical, anteroposterior, lateral y oblicuo en columna lumbar. La TAC debe ser utlizada siempre que se identifique una anomalía ósea en el estudio radiológico simple, o en el nivel neurológico en pacientes con radiografía simples normales. En la actualidad la TAC helicoidal permite reconstrucciones con alta sensibilidad para fracturas y luxaciones vertebrales.


    La RM espinal es la prueba de elección cuando se identifica un enfermo con signos de lesión medular. Además de identificar las lesiones potencialmente tratables que presenta el enfermo, tiene capacidad pronóstica, dado que es capaz de diagnosticar la presencia de secciones medulares y/o lesiones hemorrágicas intramedulares, lesiones que están asociadas a un peor pronóstico.


    Tratamiento farmacológico inicial del trauma medular agudo
    En cuanto al tratamiento farmacológico de la lesión medular en el momento agudo, a pesar de que aún existe controversia sobre su utilización, el uso de altas dosis de metilprednisolona (30 mg/kg de peso en bolo seguido de una perfusión de 5,4mg/Kg durante 23 horas) en las 8 primeras horas tras el trauma parece mejorar el pronóstico. No estaría indicado en sujetos con síndrome de cauda equina, lesiones radiculares, trauma medular penetrante, menores de 13 años o en los que los esteroides estén contraindicados (embarazadas). Paralelamente se iniciaran las medidas generales en todo politraumatizado, usando la intubación orotraqueal sólo cuando se tenga una estabilización estricta de la columna cervical, y evitar una excesiva fluidoterapia si se sospecha un shock medular, que causa hipotensión a pesar de un volumen adecuado, bradicardia que se trata con atropina e hipotermia con medios físicos


    Tratamiento quirúrgico del trauma medular
        Cirugía urgente.
    En pacientes con lesión medular completa, ningún estudio ha demostrado que la descompresión urgente mejore el pronóstico. Las indicaciones de cirugía urgente (laminectomía posterior descompresiva) son escasas, aunque se realiza en:
    ● necesidad de hacer una reducción abierta en una dislocación de la columna cervical.
    ● Fracturas cervicales con lesión medular parcial y fragmento oseo anterior.
    ● Fracturas cervicales con lesión medular parcial y extrusión de material discal.
    ● Fractura del arco vertebral con fragmento deprimido.
    ● Fracturas conminutas con fragmentos oseos en el canal espinal.
    ● Lesión medular parcial con empeoramiento progresivo.
    Otras indicaciones son las de Schneider, en que se reserva para las lesiones medulares incompletas (salvo el síndrome centromedular) con compresión extrínseca que tras la reducción de la luxación, existe:
    ● progresión de la sintomatología neurológica.
    ● Bloqueo completo del espacio subaracnoideo.
    ● Presencia de fragmentos oseos o hematoma que invaden el canal medular y comprimen la misma.
    ● Necesidad de descomprimir una raiz.
    ● Fractura conminuta o traumatismo penetrante en la médula.
    ● Síndrome medular anterior.
    ● Fractura-luxación no reducible que comprime la médula,
    Estando contraindicada si:
    ● lesión cordonal completa mayor de 24 horas.
    ● Paciente inestable por causa médica.
    ● Síndrome cordonal central.

     

       Manejo no urgentemente quirúrgico.
    1. Columna cervical.
    . luxación occipitoatloidea - fusión vertebral.
    . fractura de Jefferson (vertex-C1) – collarín (fijación con halo).
    . lesiones atloaxoideas:
    ● lesiones ligamentosas – fusión vertebral.
    ● Fractura de punta de odontoides (tipo I) – collarín.
    ● Fractura de base de odontoides (tipo II) – fusión vertebral.
    ● Fractura de cuerpo de axis (tipo III) – collarín.
    . fractura por ahorcamiento (hangman) – collarín.
    . superposición de facetas articulares:
    ● tracción (nivel cervical superior).
    ● Cirugía (nivel cervical inferior).
    . fractura en caida de lágrima (teardrop) en flexión – fusión vertebral.
    . luxación a través del espacio discal – fusión vertebral.


    2. Columna torácica.
    Reposo y corsé de inmovilización.


    3. Columna lumbosacra.
    Descompresión y fusión.


    4. Cuidados generales.
    Vejiga urinaria: - sondaje intermitente. - evitar formación de cálculos.
    - evitar infecciones. - educación de la micción.
    Intestino: - enemas de limpieza. - aumentar los residuos.
    Piel: - cambios posturales. - sábanas finas.
    Nutrición: - calorias. - proteínas. - hidroelectrolitos.
    Dolor: - AINEs - codeína. - sedantes.
    Psicoterapia.


    5. rehabilitacion.
    Fisioterapia. Deportes adaptados.
    Terapia vocacional. Terapia psiquiátrica.


        Complicaciones.
    1. Cálculos urinarios.
    Se previenen con acidificación de la orina, sondaje intermitente, evitando la infección y movilizando al paciente precozmente.
    2. úlceras de decúbito.
    Se previenen con adecuada nutrición, cuidados de enfermería, limpieza de heridas y cirugía plástica.
    3. espasmos musculares.
    Se previenen evitando indecciones, distensión urinaria o rectal, y de tratan con fármacos (diazepam, baclofen), bombas de infusión (fenol, baclofen) o cirugía (rizotomía).

     

    BIBLIOGRAFIA
    Errico TJ, Bauer RD, Waugh T. 1990. Spinal trauma. Philadelphia: Lippincott.
    Greenberg MS, ed. Handbook of neurosurgey. 4ª edición. Greenberg grafics, Lakeland, FL, USA, 1996.