• Neuroimagen en epilepsia

    RM. Requerimientos básicos en epilepsia. Rendimiento diagnóstico



    La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) ha expuesto las siguientes recomendaciones para realizar una RM en el paciente con epilepsia: Tabla 6
    Tabla 6: Indicaciones de la RM (ILAE)
    Diagnóstico de crisis focales
    Diagnóstico de epilepsia con crisis generalizadas o inclasificables
    Cuando existen alteraciones focales en la exploración neurológica o neuropsicológica
    En epilepsias refractarias
    En epilepsias previamente controladas en las que aparecen crisis incontrolables
    Cuando hay cambios en el patrón de las crisis




    En el estudio de la epilepsia la prueba de imagen de elección es la RM, siendo la TAC una técnica de bajo rendimiento comparativamente. Es importante además realizar una RM de alta resolución y aplicar protocolos especiales de epilepsia, ya que esto supone encontrar alteraciones focales, generalmente malformaciones del desarrollo cortical hasta en un 20%, en pacientes que previamente tenían una RM de rutina normal (Strandberg 2008). Esto adquiere una importancia fundamental en pacientes con epilepsia refractaria en los que la identificación de una lesión estructural de naturaleza epileptógena en el estudio con RM cambia la actitud terapeútica y diagnóstica, se debe repetir la prueba de imagen si se cuenta con equipos más avanzados a los utilizados previamente o bien repetirlos guiados por los hallazgos del estudio vídeo EEG, que pueden indicarnos sobre qué zona debemos centrar más la atención para detectar lesiones sutiles no evidenciadas previamente.
    No hay estudios con nivel de evidencia alto acerca del protocolo de RM que se debe emplear. Sin embargo, sí existe información abundante que indica, que un protocolo específico para epilepsia aporta información relevante que pasa desapercibida en un estudio de rutina. La mayoría de los autores recomiendan un protocolo similar al que denominamos “básico”: Tabla 7


     


    Tabla 7: Protocolo básico de RM
    LOCALIZADORES: Localizador sagital con secuencia rápida (15-30 seg)
    BLOQUE 3D-T1: Adquisición 3D-GE en T1, con cortes de 1mm y voxel isotrópico (puede hacerse con matriz de 256x 224 en FOV de 250mm). Plano axial u (opcionalmente) en coronal o sagital. (7-8 min)
    CORTES AXIALES EPI-GE O GE: Cortes oblicuos en la dirección del hipocampo, de todo el cerebro, con 4-5mm de espesor e intervalo de 1mm. Matriz de 256x192 en FOV de 240 mm. ( EPI: 30 seg. GE: 3min)
    CORTES CORONALES T2: Cortes oblicuos perpendiculares al hipocampo, de 3mm de espesor y 0-0.3 mm de intervalo. Matriz de 512x512 ( puede hacerse con matriz de 512x 256 e interpolación a 512x512) en FOV de 22-24, abarcando todo el cerebro. (6-8 min)
    CORTES CORONALES FLAIR: Cortes en la misma localización que los T2, con matriz de 256x 192 en FOV de 22-24. (5-6 min)
    OPCIONAL: Si la clínica no es típica de epilepsia temporal conviene añadir cortes axiales con técnica FLAIR y datos similares a la adquisición coronal. Cuando hay datos de epilepsia extratemporal se recomienda añadir además cortes axiales T2


     


    Las lesiones más frecuentes asociadas con la epilepsia focal resistente al tratamiento farmacológico son la esclerosis temporal medial (ETM) (tabla 8), las malformaciones del desarrollo cortical (MDC) (tabla 9), los tumores gliales de bajo grado (astrocitoma grado I/II, oligodendroglioma), tumores de estirpe neural (ganglioglioma, gangliocitoma, tumor neuroepitelial disembrioplásico), encefalomalacia postraumática y malformaciones vasculares (angioma cavernoso principalmente). Estas lesiones suelen ser identificadas mediante RM y tienen relación con el área epileptógena en la mayoría de los casos. Otras alteraciones, como las lesiones en la sustancia blanca, quiste aracnoideo y malformaciones congénitas de la estructura del hipocampo, tienen una relación menos marcada con la zona epileptógena.


     


    Tabla 8: Signos de esclerosis temporal medial en RM
    Criterios principales:
    -Atrofia y disminución de señal en el hipocampo en secuencias T1
    -Aumento de señal en el hipocampo en secuencias T2 y FLAIR
    Criterios secundarios:
    -Alteración en la estructura interna del hipocampo
    -Dilatación del asta temporal homolateral
    -Atrofia del fornix y cuerpo mamilar homolateral
    -Atrofia del lóbulo temporal homolateral
    -Pérdida de definición entre sustancia gris y blanca del lóbulo temporal


     


    Tabla 9: Hallazgos RM en las displasias corticales focales
    Aumento de señal en FLAIR y T2
    Engrosamiento cortical o alteración giral con técnica 3D-T1.
    Aumento leves de señal en técnicas de inversión recuperación (IR)
    Lesiones sutiles detectadas mediante bobina de superficie y/o imán de 3T


     


    En los últimos años se ha avanzado mucho en el campo de la neuroimagen y han surgido nuevas técnicas y formas de procesar la imagen que permiten encontrar alteraciones no visualizadas utilizando los protocolos habituales. El análisis de voxel permite evidenciar cambios estructurales sutiles hasta en el 20-30% de pacientes con estudios convencionales normales (Salmenpera 2007). El análisis morfométrico voxel a voxel se basa en el análisis de la distribución de la sustancia gris y cuando se aplica a grupos de pacientes permite detectar áreas en las que falta o hay asimetrías en la distribución. Así en una serie de enfermos con epilepsia temporal en relación con esclerosis del hipocampo se observó que las alteraciones afectaban a áreas más extensas fuera de la cara medial del lóbulo temporal y sobre todo en aquéllos con afectación izquierda apoyando la teoría de que en la epilepsia más que lesiones focales hay fallos en redes neuronales (Riederer 2008) . Los resultados deben interpretarse todavía con cautela ya que varios estudios, que han empleado el análisis de voxel y han encontrado anomalías en pacientes con estudios estructurales de rutina anodinos, no han obtenido una concordancia topográfica con los hallazgos del EEG adecuada (50%).
    También se están utilizando técnicas que mejoran la adquisición de la imagen como la PROPELLER (Periodically Rotated Overlapping Paralel Lines with Enhancing Reconstrucción), que corrige los movimientos de la cabeza mejorando la resolución espacial y consiguiendo una perfecta delimitación entre sustancia gris y blanca. Al comparar esta técnica con el análisis histológico se ha observado, que permite diferenciar entre los diferentes sustratos y capas del hipocampo (Eriksson 2008). Esto es de gran importancia en aquellos pacientes con lesiones sutiles en el hipocampo como las que afectan al endfolium y que son difíciles de detectar con las técnicas habituales.



    Otras técnicas de RM: RM funcional, RM con espectroscopia


       RM funcional (RMf):
    La RMf analiza el flujo sanguíneo cerebral midiendo la diferencia entre la oxihemoglobina y deoxihemoglobina venosa (el nivel de oxígeno independiente en sangre o BOLD). Es una medida indirecta de la función cerebral y su adquisición y el postprocesado se pueden ver alterados por factores externos. Como en cualquier prueba funcional en primer lugar hay que establecer qué área cerebral queremos activar y qué paradigma la activará mejor. Se utiliza para delimitar las áreas elocuentes próximas a la zona que se va a resecar y recientemente se valora su papel en la delimitación del foco epiléptico.



    Actualmente se utiliza en diferentes situaciones (Woermann 2010):



    -Evaluación de la corteza somatosensorial: Para evaluar el área primaria motora la tarea o paradigma más utilizado es el golpear los dedos entre sí. Es importante realizar el movimiento utilizando el dedo pulgar ya que su representación anatómica en las imágenes funcionales es característica. Así se obtiene activación contralateral en la zona anterior del surco central, específicamente en la zona con morfología de gancho que presenta este surco y que representa el área motora del dedo pulgar. En la mayoría de los casos se activa el área suplementaria motora contralateral, localizada en la región parasagital frontal (Tomczak 2000). Es especialmente útil cuando las estructuras anatómicas están afectadas por edema y no se puede delimitar bien el surco precentral.
    Se considera que el riesgo de secuelas tras la intervención será alto sí el área activada está entre 5 a10 mm de la lesión (Kuzniecky 2005).



    -Delimitación del área del lenguaje en el estudio prequirúrgico. Diversos estudios han probado que hay buena correlación con la prueba que hasta ahora se ha utilizado para la lateralización del lenguaje, el test de Wada (Lehericy 2000).
    El paradigma más usado es el de la generación de palabras. Al paciente se le instruye que piense y vocalize palabras que se inicien con una letra dada. Con esto se pretende activar el área de Broca aunque también se puede apreciar activación perirrolándica inferior bilateral en relación con el movimiento lingual. Es frecuente que se activen otras áreas cerebrales, mayoritariamente frontales como por ejemplo el área suplementaria motora que se activa normalmente en el hemisferio izquierdo durante la generación de palabras (Sabbah 2003, Sanjuán 2010).
    Cuando hay una activación bilateral se suele utilizar un índice de bilateralidad para detectar asimetrías significativas. Uno de los usados es: Número de voxels activados en el lado izquierdo menos numero de voxels activados en lado derecho dividido por la suma de ambos. En la mayoría de los casos sin embargo, suele ser suficiente una inspección visual de las áreas activadas. Recientemente se Abbot y col han validado un método para determinar la laterailzación del lenguaje (Abbot 2010)
    Las tareas de comprensión para activar el área de Wernicke consisten en comprensión de frases mediante lectura o audición a través de auriculares, con periodos de reposo. En estos casos la activación se localiza en la porción posterior del lóbulo temporal izquierdo, aunque también están relacionadas otras áreas como la circunvolución angular o supramarginal del lóbulo parietal y la porción medial del lóbulo occipital. Es importante recordar que estos paradigmas se realizan para lateralizar el hemisferio dominante y que se puede activar otras zonas como por ejemplo el lóbulo frontal.
    La utilización combinada de tareas motoras y de comprensión ha demostrado ser más sensible para la localización del área del lenguaje e incluso se equipara a la estimulación intraoperatoria (Rutten 2002).



    -Estudio de la memoria: Aunque se han descrito varios paradigmas que producen activación de la memoria tanto verbal como visual, y se han publicado varios artículos bastante prometedores en este campo por el momento no se ha establecido un protocolo para utilizarla en la práctica clínica (Köylü 2008). La activación de la memoria es más compleja que la del lenguaje ya que hay que considerar sus distintos componentes (reconocimiento, codificación, recuperación, recuerdo) y los distintos tipos de memoria (visual, espacial, verbaI) ya que dependen de diferentes regiones corticales. Se ha demostrado la necesidad de combinar tareas de codificación y recuerdo para obtener patrones de activación lateralizados. Algunos autores han demostrado que la utilización combinada de tareas de codificación y recuerdo activan regiones posteriores del parahipocampo, el área de activación es más extensa en el caso de tareas de codificación (Avila 2006). Además las tareas de codificación predicen el pronóstico funcional de la memoria tras la cirugía (Richardson 2004).
    A pesar de estos trabajos con resultados interesantes, todavía no se recomienda esta técnica de forma exclusiva para la evaluación de la memoria ya que los resultados de momento son preliminares y no se ha evaluado a un número suficiente de pacientes (Pelletier 2007, Bargalló 2008).



    -Detección de actividad epileptiforme. Se han realizado diversos trabajos en los que se evalúa la capacidad de la RMf para delimitar el foco epiléptico combinando la resolución temporal del EEG y la espacial de la RM (Rathakrishnan R 2010). La RMf nos permite obtener información de la localización anatómica de las áreas cerebrales implicadas en la generación de la actividad epiléptica ictal o interictal pero para poder determinar los cambios de señal relacionados con la actividad epiléptica, se requiere de un registro simultáneo de EEG durante la adquisición de la RMf (RMf-EEG). El registro continuo de EEG nos va a permitir poder determinar el momento exacto en el tiempo, dentro del periodo de adquisición de las imágenes, en el que tienen lugar las descargas epilépticas.
    Actualmente, existen en el mercado equipos de EEG compatibles con el entorno de la resonancia, que incluyen el software necesario para retirar el artefacto de gradiente de pulso magnético de la resonancia, dejando visible la señal de EEG.



    En pacientes con epilepsia del lóbulo temporal se han encontrado activaciones focales, concordantes con el EEG, hasta en el 80% de los casos. Sin embargo, el resultado más frecuente fue encontrar activaciones que, aunque concordantes con el EEG, se extendían más allá del lóbulo temporal, a la región homóloga contralateral y a otras estructuras extratemporales, sugiriendo que existe una alteración funcional más extensa de lo esperado en relación con cada descarga (Gotman 2004 , Kobayashi 2006). En pacientes con epilepsia del lóbulo frontal, se han encontrado resultados muy similares, siendo capaz la RMf-EEG de mostrar activaciones concordantes con la localización de las descargas epilépticas registradas en el EEG de superficie en una gran mayoría de pacientes. Además, ha permitido la identificación de lesiones sutiles, en pacientes considerados como no-lesionales, que habían pasado desapercibidas en una primera inspección visual de la resonancia. Así, la RMf-EEG puede ser un método no-invasivo útil para determinar la región epileptógena y planificar la colocación de electrodos subdurales en aquellos pacientes potencialmente candidatos a cirugía funcional de la epilepsia (Moeller 2009).



    En pacientes con epilepsia generalizada idiopática, la RMf-EEG ha mostrado que las activaciones relacionadas con las descargas de punta-onda se originan, en primer lugar, en el tálamo, en concreto en el sistema corticoreticular (núcleo centro-mediano parafascicular) y en el núcleo anterior del tálamo (intregrado en el sistema límbico) (Tyvaert 2009). Estos resultados muestran que los circuitos tálamocorticales están relacionados con la generación de las descargas de punta-onda típicas de las epilepsias generalizadas idiopáticas.



    En cuanto a los registros ictales, dada la dificultad de registrar crisis durante el periodo de adquisición de la RMf-EEG hay pocos trabajos que analicen específicamente los cambios de señal BOLD asociados con la generación y propagación de las crisis epilépticas. Los pacientes deben cumplir una serie de requisitos mínimos para ser candidatos a este estudio: 1) Presentar crisis parciales simples o complejas sin movimientos bruscos de la cabeza o de las extremidades, como por ejemplo: pacientes con automatismos manuales simples, crisis clónicas de las extremidades o crisis parciales complejas que cursen sólo con alteración del nivel de conciencia (crisis dialépticas). 2) Pacientes con crisis que no evolucionen invariablemente hacia una generalización secundaria. 3) Pacientes que presenten crisis clínicas o subclínicas muy frecuentes, varias crisis al día, o cuya epilepsia curse en con acúmulos de crisis, con una frecuencia, más o menos, periódica y predecible.



    El análisis secuencial o dinámico de los datos obtenidos durante la RMf-ictal proporciona unos resultados muy precisos, en términos de localización de la región de inicio ictal (fig. 2D). Mostrando una concordancia del 100% con la zona de inicio ictal determinada mediante el EEG de superficie, mediante otras técnicas de neuroimagen funcional como el SPECT ictal/SISCOM, o mediante estudios de EEG-invasivo (Donaire 2009). Además, permite el estudio de las estructuras cerebrales, corticales o subcorticales, involucradas en la propagación de las crisis epilépticas, mostrando, de una manera no invasiva, una imagen dinámica de la red epileptogénica implicada en cada crisis.
    La RMf-EEG ictal o interictal estaría indicada en todos aquellos pacientes que no presentan una clara lesión en la resonancia magnética, así como, en aquellos que no presenten una evaluación prequirúrgica congruente.
    Los resultados de la RMf-EEG deben ser interpretados con cautela, ya que, son el resultado de una estimación estadística que contrasta una situación basal, o supuestamente basal, con una tarea o estímulo, que, en nuestro caso, son las descargas epilépticas ictales o interictales. Por tanto, sus resultados pueden ser de ayuda a la hora de planear la colocación de los electrodos necesarios para realizar estudios invasivos, pero, en ningún caso, para determinar la extensión de una eventual resección quirúrgica (Donaire 2010).


     


        RM con espectroscopia (RMS)
    Esta técnica permite detectar alteraciones metabólicas en el área epileptógena aunque la correlación con el foco epiléptico y su utilidad adicional respecto a otras técnicas no están claramente demostradas.
    La RMS muestra disminución de N-acetil aspartato (NAA) y aumento de colina (Cho) en la región ipsilateral al foco epiléptico en pacientes con epilepsia temporal y a veces dada su alta sensibilidad, también en otras regiones distintas al área epileptógena cuyo significado es inespecífico (Kuzniecky 2005). Hay trabajos que demuestran que las alteraciones metabólicas pueden tener relación con la duración de la epilepsia y su grado de progresión (Hugg 1996). En pacientes con epilepsia extratemporal puede mostrar alteraciones en regiones en las que la RM estructural no ha revelado lesiones pero no siempre son suficientes como para permitir la localización exacta del foco.
    En epilepsias lesionales aporta información que ayuda a determinar la agresividad de la lesión.
    Otro papel de la RMS es el estudio de neurotransmisores en el área epileptógena y su relación con la epilepsia. Con la RMS se pueden medir glutamato (GLU) (neurotransmisor excitador) y GABA (neurotransmisor inhibidor) lo que permite valorar el papel de estos neurotransmisores en la génesis de epilepsia. Varios trabajos han demostrado niveles elevados de GLU en el hipocampo patológico y en regiones neocorticales (Petroff 2002). También se han demostrado niveles de GABA disminuidos en modelos de epilepsia fotosensible en primates (Menini 1998). También se ha podido demostrar que los fármacos que potencian el GABA disminuyen la respuesta fotoparoxística en epilepsias fotosensibles (Rimmer 1986). La posibilidad de medir estos neurotransmisores plantea que se pueda valorar individualmente a cada paciente y en función de los niveles de GABA y GLU, elegir un fármaco antiepiléptico u otro (Petroff 1999, Kuzniecky 2005).


     


     


    SPECT. SISCOM


       Tomografía por emisión de fotón simple (SPECT)
    El SPECT obtiene imágenes tomográficas del cerebro en los tres planos del espacio y permite el estudio de los cambios de perfusión cerebral relacionados con el foco epiléptico tanto en estado interictal como ictal permitiendo la determinación de las áreas cerebrales implicadas en la generación y propagación de las crisis epilépticas. El procedimiento incluye primero la inyección de un radiotrazador (hexametilpropilenamino oxima (HMPAO) o el dímero de etilcisteina (ECD) que tiene capacidad para atravesar la barrera hematoencefálica y fijarse en la célula cerebral. Esta sustancia va marcada con un isótopo radiactivo, que en ambos casos es el 99m Tc, para poder detectarse y ser cuantificada mediante una gammacámara. Tras la inyección intravenosa, la distribución del radiofármaco es proporcional al flujo sanguíneo. Una vez realizada la inyección de radiotrazador, existe un periodo ventana de 3-4 horas, en el que el radioisótopo queda fijado dentro de la célula, sin posibilidad de redistribución posterior, permitiendo que el paciente pueda ser trasladado al departamento de medicina nuclear una vez recuperado de la crisis.



    Hay dos tipos de SPECT, el ictal (que se realiza durante la crisis, inyectando el radiotrazador al inicio de la misma) y el interictal o basal (realizado en periodos intercríticos). El SPECT ictal detecta el aumento de perfusión sanguínea que se produce durante las crisis en las regiones implicadas en la generación de las mismas mediante los radiotrazadores mencionados. Estos son extraídos rápidamente de la circulación cerebral en su primer paso por el cerebro, entre 30-60 segundos después de la inyección del radioisótopo, y se distribuyen de manera proporcional al flujo sanguíneo intracerebral (Spanaki 1999). En la actualidad, el SPECT-ictal constituye la técnica de neuroimagen de elección para la determinación, no-invasiva, de la zona de inicio ictal, en pacientes con epilepsia focal resistente al tratamiento médico. El SPECT-interictal, o basal, se adquiere con el objetivo de poder comparar los cambios de perfusión cerebral que ocurren durante las crisis, y los que tienen lugar durante el periodo basal, o intercrítico. La sensibilidad del SPECT interictal es muy inferior a la del SPECT ictal. En la epilepsia temporal, diferentes estudios han mostrado que la sensibilidad del SPECT ictal varía, entre el 73 al 97%, mientras que la del SPECT interictal sólo es del 50% (Spanaki 1999 Zaknun 2008, Marques 2009).



    El SPECT se emplea en la evaluación prequirúrgica del paciente epiléptico, especialmente en las siguientes situaciones:
    -Epilepsia parcial no lesional
    -Epilepsia temporal bilateral
    -Epilepsia extratemporal neocortical
    -Epilepsia parcial no lesional
    -Epilepsia temporal bilateral
    -Discordancia entre exploraciones (video-EEG, RM)
    -Epilepsia lesional extensa, multilobar, o bilateral: displasias corticales, síndromes neurocutáneos.
    -Reaparición de crisis en pacientes previamente operados, que presentan lesiones residuales no localizadoras.
    -Previamente a la colocación de electrodos subdurales, para reducir la extensión del área a cubrir y evitar morbilidad.



    Una de las principales limitaciones del SPECT ictal es su escasa resolución temporal. Tras la inyección venosa del radioligando, éste tarda unos 30 segundos en alcanzar el cerebro y solamente un 70% de este se fija durante en el primer momento. Por tanto, la imagen del SPECT ictal, a menudo muestra tanto la zona de inicio ictal como las vías de propagación de la crisis. Esto ha sido descrito en diversos trabajos, incluso con tiempos de inyección del trazador muy precoces (5 segundos tras el inicio de la crisis), los patrones de propagación se describen con más frecuencia en las crisis del lóbulo frontal (Fokuda 2006). No obstante, hay autores que refieren que la inyección realizada en los primeros 20 segundos tras la inicio de la crisis se correlacionó de forma significativa con una correcta localización (Lee 2006).



    Existen diversas formas de realizar el análisis de los datos, desde la técnica visual a otras más sofisticadas, como la substracción ictal y comparación estadística con bases de datos de control. El SISCOM (Substraction ictal SPECT Co-registered to MRI) es una técnica en la que la imagen de sustracción entre el SPECT interictal y el ictal –con sólo los cambios positivos de perfusión a favor del SPECT ictal- se fusiona a la imagen morfológica de la RM. Con el fin de seleccionar aquellos cambios que sean realmente significativos, es decir, relacionados con la actividad epileptiforme crítica, se seleccionan aquellos que muestran una diferencia de perfusión superior a 2 o 3 desviaciones estándar con respecto a la situación basal (SPECT intercrítico). El SISCOM aporta resolución anatómica a la imagen del SPECT, además de aumentar la sensibilidad y la especificidad del SPECT y de la RM, aunque no está clara su relación con el resultado quirúrgico (Kaiboriboon 2002). Para evaluar los datos de forma objetiva se han diseñado diferentes métodos estadísticos, uno de ellos es el análisis mediante comparación ictal-interictal SPECT (ISAS) analizado mediante SPM (Statistical Parametric Maping) (McNally 2005).



    El SISCOM ha mostrado una mayor especificidad en la localización de la región epileptógena, una mayor concordancia interobservador, y un mejor valor predictivo del resultado tras la cirugía, que la inspección visual de las imágenes del SPECT ictal e interictal por separado (O´brien 1998).
    En epilepsia extratemporal no existen demasiados artículos que estudien sistemáticamente el papel del SPECT ictal pero datos de diferentes estudios sugieren que su sensibilidad es inferior que en la epilepsia temporal.



    En el análisis de los datos proporcionados por el SISCOM no debemos olvidar que el resultado del depende en gran medida del tiempo de inyección del radioisótopo, que debe de ser lo más precoz posible (inferior a 45 segundos) dentro de la crisis y que las crisis deben durar al menos 5-10 segundos. Si la inyección es tardía puede llevar a un error diagnóstico en la localización de zona epileptógena, al mostrar como zonas de máxima perfusión ictal aquellas regiones implicadas en la propagación de las crisis (Donaire 2010).



    Hay que tener también en cuenta que, el SPECT-ictal/SISCOM nos muestra una imagen estática de un proceso dinámico, como son los cambios hemodinámicos relacionados con la generación y propagación de las crisis epilépticas, del que nos falta mucha información por conocer (Donaire 2010).
    Por todas estas razones, la información derivada del SPECT-ictal/SISCOM nos resultará muy útil para planificar la colocación de estudios de EEG-invasivo, pero no para delimitar los límites de la resección quirúrgica.



    PET
    La tomografía por emisión de positrones (PET) en una técnica de neuroimagen funcional, no-invasiva, que utiliza compuestos marcados radiactivamente para estudiar el metabolismo cerebral. Dependiendo del trazador utilizado es posible estudiar diversas funciones cerebrales (flujo sanguíneo, metabolismo cerebral, neurotransmisores). El más empleado en la práctica clínica en epilepsia es la fluordesoxiglucosa marcada con fluor18 (18F-FDG) que representa el metabolismo cerebral de glucosa. El PET con 18 F-FDG permite únicamente el estudio interictal del paciente, demostrando una hipocaptación por una disfunción cerebral en el área epileptógena. Se utiliza también el 11C-Fluomazenil, que se une a receptores centrales de GABA y en pacientes tanto con epilepsia temporal como extratemporal ha demostrado una alteración en la concentración de receptores GABA, en la región epileptógena (Hammers 2004). Algunos estudios encuentran que es más sensible que el PET con FDG, mostrando una zona epileptógena más restrictiva, que se correlaciona con la pérdida neuronal. Otra sustancia utilizada, teniendo en cuenta la relación de la serotonina con la epilepsia, es el alfa-metil-L-Triptófano. El L-triptófano es un precursor de la serotonina y permite medir el metabolismo de esta en el cerebro. Varios autores han encontrado aumento de captación de este trazador en displasias corticales en comparación con corteza cerebral normal (Fedi 2001) y en zonas de corteza epileptógena residual tras una cirugía de epilepsia con mal resultado (Juhasz 2004).



    El PET no aporta información adicional en epilepsias lesionales en las que el EEG es concordante con la RM pero sí tiene interés en las siguientes situaciones:
    -Epilepsia no lesional
    -Epilepsia lesional y datos discordantes de otras pruebas complementarias
    -Epilepsia temporal mesial, si se sospecha lesión dual
    -Epilepsia multifocal en el EEG, donde el PET puede guiar los electrodos intracraneales o desestimar la intervención quirúrgica.
    -Candidatos a hemisferectomía por lesiones cerebrales extensas, para asegurar la integridad del hemisferio contralateral.
    -Probable utilidad en otros síndromes epilepticos:
    -Espasmos infantiles
    -Sturge-Weber
    -Lennox-Gastaut
    -Encefalitis de Rasmussen



    La sensibilidad del PET mejora con el análisis cuantitativo de los datos y como en el caso del SPECT se están desarrollando métodos estadísticos que permiten una evaluación más objetiva y mejoran los resultados, como el método SPM. Aun con estos métodos la sensibilidad diagnóstica del PET es mejor en la epilepsia temporal que en la extratemporal (86% frente al 67%) (Casse 2002). Algunos autores refieren que el PET-FDG es capaz de lateralizar la región epileptógena en la gran mayoría de los casos (92-100%) (Ryvlin 1998).



    El PET-FDG es una de las técnicas más sensibles para la identificación de malformaciones del desarrollo cerebral, o displasias corticales, siendo capaz de mostrar un área de hipometabolismo focal en el área de la malformaciones en el 75% (60-92%) de las ocasiones (Krsek 2009, Lerner 2009). Esto es muy importante en pacientes con displasias corticales, que no se identifican claramente en la RM. Recientemente se ha observado que el corregistro del PET-FDG con la resonancia magnética ha mejorado en gran medida la resolución espacial del PET, permitiendo una mejor delimitación anatómica de las áreas hipometabólicas. En el caso de displasias sutiles (tipo I de Palmini) la utilización del corregistro PET-RM ha mejorado la detección prequirúrgica de una forma no invasiva (Salamon 2008).



    En la epilepsia infantil, la capacidad diagnóstica de la RM y del SPECT ictal descienden bien por la inmadurez cerebral o por la brevedad y rápida generalización de las crisis. El PET con 18F-FDG suele demostrar uno o múltiples focos de hipometabolismo cerebral, que pueden tener repercusión en la decisión quirúrgica y que con frecuencia se asocian con trastornos de la migración cerebral (Cummings 1995, Olemberg 2005).



    La limitación más importante del PET-FDG para localizar de manera precisa la región epileptógena es, que, generalmente, el área de hipometabolismo focal encontrada se extiende más allá de los límites de la región epileptogénica. Por esta razón, en principio, no podremos utilizar el PET-FDG para delimitar los bordes de la resección quirúrgica, sino como una técnica de gran utilidad práctica en la planificación de los estudios de EEG-invasivos. Además, conviene recordar, a la hora de interpretar los resultados, que el hipometabolismo focal es dinámico, es decir, no siempre va ser igual, puede cambiar a lo largo del tiempo. En este sentido se ha observado que existe una asociación entre la frecuencia y severidad de las crisis y la extensión de la región hipometabólica, de tal manera que, a mayor frecuencia de crisis mayor extensión de la región hipometabólica, y viceversa (Benedek 2006).
    Para la realización, y, sobre todo, para la correcta interpretación del PET-FDG, se requiere que el sujeto no haya presentado una crisis epiléptica en las 12-24 horas previas, ya que, en ocasiones, tras las crisis, se producen regiones de hipometabolismo focal o generalizado que pueden guardar relación, o no, con la región epileptogénica y que podrían llevarnos a un error diagnóstico. Además, para poder interpretar de manera adecuada los resultados se requiere la monitorización EEG durante el periodo de captación del radioligando, que se prolonga entre 30 y 45 minutos, para poder determinar así la presencia de crisis epilépticas, clínicas o subclínicas, o la presencia de una actividad epileptiforme intercrítica muy frecuente, que pudiera dar lugar a errores en la interpretación diagnóstica de las imágenes (Donaire 2010).


     


     


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