• Osteomielitis vertebral crónica

    La osteomielitis vertebral puede ser aguda, si evoluciona en días o semanas, o crónica, que se define de forma arbitraria como una infección que evoluciona a lo largo de meses e incluso años, y que se caracteriza por la persistencia de microorganismos, inflamación de bajo grado y la presencia de necrosis ósea y trayectos fistulosos en el hueso (Jauregui, 1995).


    La osteomielitis vertebral crónica puede estar causada por bacterias, hongos o parásitos, entre otros, siendo el germen que más frecuentemente se asocia a esta entidad el Mycobacterium tuberculosis (Moon, 1997). Las infecciones óseas y de las articulaciones se presentan en un 10-35% de los casos de tuberculosis extrapulmonar, y aparecen en un 3-5% de los pacientes con tuberculosis sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (Fanning, 1999; Peto, 2009). Otros gérmenes aislados en los casos de osteomielitis vertebral crónica son Staphylococcus aureus, Brucella spp, Actinomyces spp., Candida spp. e Histoplasma spp.


    En la gran mayoría de las osteomielitis vertebrales crónicas, el germen causal alcanza el cuerpo vertebral por diseminación hematógena de un foco a distancia (Sobottke, 2008). En el caso de la osteomielitis vertebral tuberculosa, la diseminación hematógena que ocurre en los estadios iniciales de la primoinfección puede favorecer que el Mycobacterium tuberculosis colonice los cuerpos vertebrales. Con menor frecuencia la infección puede provenir de un nódulo caseificante contiguo (Fanning, 1999). La tuberculosis musculoesquelética afecta a la columna dorsal en aproximadamente un 50% de los casos (Vohra, 1997). El segmento espinal más frecuentemente afectado es el dorsal, seguido del lumbar y del espinal (Lew, 2004).


    El proceso infeccioso comienza generalmente en la porción anterior del cuerpo vertebral, adyacente al disco intervertebral. Una vez que la infección se establece, la fase active de la misma puede extenderse a través del ligamento amarillo y afectar a las vértebras contiguas. Posteriormente se produce una destrucción del hueso y del disco intervertebral (Fanning, 1999). Este proceso gradual puede originar colapso vertebral e inestabilidad espinal que, en fases avanzadas, puede producir compresión medular.

    CLÍNICA
    La osteomielitis vertebral crónica suele tener un curso insidioso, lo que puede dificultar su diagnóstico. El síntoma más frecuente es el dolor local, que suele aumentar de intensidad a lo largo de semanas o meses (Pertuiset, 1999). En la tuberculosis espinal pueden aparecer espasmos musculares y rigidez. En una proporción variable de los casos el dolor se acompaña de clínica sistémica, como fiebre, astenia o pérdida de peso (Lew, 2004). La complicación más frecuente de la tuberculosis espinal es la compresión medular durante la fase activa de la infección, que puede ocasionar una paraplejia (Paraplejia de Pott). En ocasiones, el déficit motor en ambas extremidades inferiores puede aparecer de forma tardía, secundariamente a los cambios degenerativos y reparadores en un lugar de infección previa (Khoo, 2003).
    La prueba de neuroimagen de elección es la resonancia magnética (RM) espinal, que además de los signos típicos de osteomielitis vertebral, puede demostrar la extensión a los tejidos blandos vecinos y la compresión medular.

    DIAGNÓSTICO
    Suele precisar una muestra de tejido para cultivo y estudio histológico. Los cultivos son positivos en un 60% de los casos de tuberculosis espinal, aunque puede tardar varias semanas en crecer, por lo que la presencia de tejido granulomatoso que se tiña con la tinción de Ziehl-Nielsen es suficiente para iniciar el tratamiento y no demorarlo (Lew, 2004).

    TRATAMIENTO
    El tratamiento antibiótico dependerá del germen causal. En el caso de la tuberculosis espinal, el pilar del tratamiento es la quimioterapia antituberculosa durante 12-18 meses, aunque se han propuesto regímenes de tratamiento más cortos si se utiliza la rifampicina (Upadhyay, 1996). El mejor parámetro para valorar la respuesta al tratamiento es la evolución clínica; en la tuberculosis espinal, el papel de los reactantes de fase aguda, como la VSG o la PCR es muy limitado. La cirugía en la tuberculosis espinal puede ser de utilidad como tratamiento adyuvante a la terapia médica en los pacientes que requieran descompresión o estabilización de la columna, así como en los que precisen drenaje o desbridamiento de la infección (Blumberg, 2003).

     

     

     

     

     


    Bibliografía

    1. Blumberg, HM, Burman, WJ, Chaisson, RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:603-62.

    2. Fanning, A. Tuberculosis: 6. Extrapulmonary disease. CMAJ. 1999;160:1597-603.

    3. Jauregui LE, Senour CL. In: Jauregui LE, ed. Diagnosis and management of bone infections. New York: Marcel Dekker. 1995:37-108

    4. Khoo, LT, Mikawa, K, Fessler, RG. A surgical revisitation of Pott distemper of the spine. Spine J. 2003;3:130-145.

    5. Lew DP, Waldvogel, FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004;364:369-79.

    6. Moon MS. Tuberculosis of the spine. Controversies and new challenge. Spine. 1997;22:1791-7.

    7. Pertuiset, E, Beaudreuil, J, Liote, F, et al. Spinal tuberculosis in adults. A study of 103 cases in a developed country, 1980-1994. Medicine (Baltimore). 1999;78:309-20.

    8. Peto, HM, Pratt, RH, Harrington, TA, et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006.Clin Infect Dis. 2009;49:1350-7.

    9. Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G, Schmidt M, Gossmann A, Eysel P. Current diagnosis and treatment of spondylodiscitis. Dtsch Arztebl Int. 2008 Mar;105(10):181-7.

    10. Upadhyay, SS, Saji, MJ, Yau, ACMC. Duration of antituberculous chemotherapy in conjunction with radical surgery in the management of spinal tuberculosis. Spine. 1996; 21:1898-903.

    11. Vohra, R, Kang, HS, Dogra, S, et al. Tuberculous osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br. 1997;79-B:562-6.