• Secuelas osteo-articulares: rehabilitación y tratamiento

    Las manifestaciones clínicas del daño cerebral pueden ser muy variadas dependiendo de la localización y extensión de la lesión. Aun así, en lo referente a la afectación motora, y a pesar de que existen siempre diferencias individuales, los pacientes con ictus y hemiplejia o hemiparesia de tipo espástico presentan un patrón clínico similar debido a la predilecta afectación de la espasticidad por los músculos antigravitatorios.   Este patrón se caracteriza por manifestarse con la extremidad superior con el hombro en aducción y rotación interna, el codo flexionado y antebrazo en pronación, muñeca en flexión y garra de dedos con el pulgar en aducción:

    242
    Figura 1 jpg.jpg
    243
    Figura 2 jpg.jpg
      En la extremidad inferior predomina la clínica de cadera en flexión y aducción, rodilla en flexión y pie en flexión plantar con varo de tobillo (pie equinovaro), con o sin Babinski espontáneo.  
    244
    Figura 3 jpg.jpg
    245
    Figura 4 jpg.jpg
    La predilección por afectar la musculatura antigravitatoria en la parálisis espástica el daño cerebral causa un desequilibrio muscular en las articulaciones de los miembros afectados. Esta descompensación de fuerzas entre agonistas y antagonistas de una misma articulación, unida a la parálisis, provoca rigideces y subluxaciones, que con el tiempo se traducen en dolor y deformidades irreductibles, aumentando la discapacidad de estos pacientes.   Hombro doloroso: el dolor del hombro pléjico/parético es una complicación de incidencia elevada, de curso invalidante que interfiere en la funcionalidad del paciente, en la rehabilitación y en el trabajo del cuidador. En la mayoría de los casos responde a una subluxación anterior escapulohumeral por desequilibrio muscular por la parálisis. El tratamiento empieza ya en las fase de ingreso hospitalario con la educación al paciente y al cuidador de la higiene postural correcta de la extremidad pléjica, que prevenga los acortamientos musculares y tendinosos, y evitar microtraumatismos sobre el hombro parético. Se administrarán analgésicos o AINE con tratamiento de fisioterapia y/o electroterapia, y se valorará el tratamiento local con toxina botulínica de los músculos hipertónicos en los casos rebeldes. En los casos de hemiplejia espástica no se inmovilizará con cabestrillo o similar, ya que aumenta la rigidez. En las parálisis flácidas puede alternarse su uso para evitar subluxación anteroinferior, especialmente durante la práctica de la marcha y las transferencias. No se recomienda la infiltración local con esteroides.
    248
    Figura 5 jpg.jpg
    247
    Figura 6 jpg.jpg
    249
    Figura 7 jpg.jpg
    Garra de dedos en flexión: la fexión palmar continuada de los dedos provocan una garra no funcional que puede dificultar las actividades de higiene y aumentar el riesgo de infección por maceración de la zona (dermatofitosis). El tratamiento de fisioterapia, la utilización de férulas posturales en posición neutra o la máxima extensión permitida, y la infiltración local de los músculos flexores de muñeca, dedos y aductor de pulgar con toxina botulínica son el mejor tratamiento.
    250
    Figura 8 jpg.jpg
      Pie equinovaro: la hipertonía del tríceps sural respecto a los extensores de pie provocan una tendencia a la flexión plantar o pie equino. Esta desviación se acompaña generalmente de un mayor o menor grado de varo de tobillo por hipertonía del tibial posterior (pie equinovaro), aunque no es raro observar pie equinovalgo en algunos pacientes. Las dos deformidades pueden enlentecer el proceso de reeducación de la marcha por inestabilidad, aumento del riesgo de caídas por tropiezo (arrastran la punta del pie), y posibilidad de dolor y de lesiones por hiperpresión. El tratamiento constará igualmente de movilizaciones con o sin electroestimulación, infiltración con toxina botulínica de los músculos dominantes y la adaptación de ortesis antiequinas durante el proceso de rehabilitación de la marcha o posturales para evitar mayor deformidad.
    251
    Figura 9 jpg.jpg
    253
    Figura 10 jpg.jpg
        Babinski espontáneo y garra de dedos de pie: por el mismo desequilibrio de la parálisis espástica, el predominio de los músculos flexores de los dedos del pie puede condicionar una garra que dificulte la higiene y marcha. La reducción con férulas adaptadas e infiltración de los músculos correspondientes son los tratamientos más eficaces. El signo de Babinski espontáneo causa una extensión mantenida de dedo gordo.    BIBLIOGRAFIA: • Black-Schffer RM,Kirstein AE, Harvey RL,. Stroke rehabilitation.2.Co-morbilities and complications.Arch Phys Med Rehabil 1999;80(Supl)85-16 • Brandstarter ME, Stroke Rehabilitation ,En: DeLisa JA, Gans MB. Eds. Rehabilitation Medicine. Principles and Practice. 3th ed. Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers:1998. p 1165-89. • Caillet R.The shoulder in hemiplegia. Filadelfia: FA, Davis; 1980 • Centro Estatal de Autonomia Personal y Ayudas Tecnicas (CEAPAT).Catalogo General de Ayudas Tecnicas.Instituto de Servicios sociales (INSERSO). Madrid. Ministerio de Asuntos Sociales;1994 • Esquenazi A Hirai BA. Assessment and management of gait dysfunction in patiens with spastic stroke or brain injury. Phys Med • Hesse S, Gahein-Sama AL, Mauritz KH. Thenical aids in hemiparetic patients;prescription costs and usage. Clin Rehabil 1996;10:328-33 • IKai T, Tei K, Yoshida K, Miyako S, Yonemoto K.Evaluation and treatment of shoulder subluxation in hemiplegia.AmJ Phys Med Rehabil 1998;77:421-6 • Joint R. The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:409-13 • Roy C, Sand M, Hill L. Shoulder pain in acutely admitted hemiplegia.Clin Rehabil 1994;8:334-40 • Rudd AG, Wade D, Irwin P. The National Clinical Guidelines for Stroke. JR Coll Phys Lond.2000;34:131-3 • Tyson SF, Ashburn A.The influence of walking aids on hemiplegic gait. Phisiotheraty Theor Pract 1994;10:77-86.