• Sistema Arterial Cerebral

    INTRODUCCIÓN

    La vascularización arterial cerebral básicamente se divide en circulación anterior, dependiente principalmente de la carótida Interna (y sus anastomosis con la Carótida Externa) y circulación posterior a través del sistema vertebrobasilar. Ambas se unen a través del Polígono de Willis.

     

    POLÍGONO DE WILLIS
    Es el anillo anastomótico central que provee la mayor fuente de flujo sanguíneo colateral al cerebro. Es un polígono arterial que tiene 10 componentes: Dos arterias carótidas internas (ACI), dos segmentos proximales de Arteria Cerebral Anterior (ACA) o A1, Una arteria comunicante anterior (ACoA), dos arterias comunicantes posteriores (ACoP), Arteria basilar (AB) y dos segmentos proximales de Arteria Cerebral Posterior (ACP) o P1. Las variaciones en el Polígono de Willis son la regla, no la excepción: hay segmentos ausentes o hipoplásicos en 60%, por ejemplo la ACoP en 25-33%, la A1 en 10-20%, hay un origen fetal o directo de las Arterias cerebrales posteriores de la carótida interna en un 15-25%, y la ACoA está ausente o fenestrada en 10-15% de las personas. (Harnsberger et al; 2006)
    Si uno o más segmentos son hipoplásicos, el potencial para flujo colateral en caso de oclusión de grandes vasos puede verse severamente limitado. Importantes ramas perforantes surgen de todas las partes del Círculo de Willis.

    136 Figura 1 jpg.jpg Figura 1. Polígono de Willis.


    CIRCULACIÓN ANTERIOR

    Carótida Interna:

    Se origina en la bifurcación de la Arteria Carótida Primitiva a nivel de C3-C4 o C4-C5. La carótida interna se ha dividido en segmentos según varias clasificaciones, utilizaremos la clasificación de Bouthillier (Bouthillier A; 1996). Se describen siete segmentos:

     

    -Segmento C1 o Cervical, va a partir del nacimiento de la carótida interna en la bifurcación carotídea hasta su entrada en el hueso temporal. No tiene ramas.

     

    -Segmento C2 o Petroso, el cual está contenido en el canal carotídeo del hueso temporal. Sale del canal carotídeo en el apex petroso. Tiene dos subsegmentos, uno horizontal y otro vertical, unidos por una rodilla o genu. Sus ramas son la Arteria Vidiana (arteria del canal pterigoideo) que se anastomosa con la Carótida Externa y la Arteria Carótido-timpánica que irriga el oído medio.

     

    -Segmento C3 o Lacerum, un pequeño segmento que se extiende del ápex petroso sobre el foramen lacerum. Sin ramas.

     

    -Segmento C4 o Cavernoso, que se subdivide en tres subsegmentos (ascendente o vertical posterior, horizontal y vertical anterior), unidos por dos rodillas o genu, una posterior (más medial) y otra anterior (más lateral). Ramas: Tronco meningohipofisiario que suple la Pituitaria, tentorium y dura Clival. Tronco inferolateral, el cual suple dura, nervios craneales del seno cavernoso. Se anastomosa con ramas de la Carótida Externa a través de los forámenes rotundum, spinosum y ovale.

     

    -Segmento C5 o Clinoideo, se encuentra entre los anillos proximal y distal del seno cavernoso. Termina cuando la carótida interna entra al espacio subaracnoideo cerca del proceso clinoideo anterior.

     


    -Segmento C6 u Oftálmico, que se extiende desde el anillo dural distal en la clinoides superior hasta justo debajo del origen de la arteria comunicante posterior. Dos ramas importantes, la arteria oftálmica, la cual tiene extensas anastomosis con la Carótida externa y la Arteria hipofisiaria superior, que suple la pituitaria anterior, infundíbulo, nervio óptico y quiasma.


    -Segmento C7 o Comunicante, que se extiende desde debajo de la comunicante posterior hasta la Carótida Interna terminal. Se bifurca en arteria comunicante anterior (CoA) y Arteria Cerebral Media (ACM). Ramas principales: Arteria comunicante posterior y arteria coroidea anterior (irriga el plexo coroideo, lóbulo temporal medial, ganglios basales y cápsula interna posteroinferior.


    Arteria Cerebral Anterior:

    Es la rama terminal más pequeña de la Arteria Carótida interna. Sus ramas perforantes vascularizan el rostrum del cuerpo calloso, la cabeza del núcleo caudado, comisura anterior, porción anterior de cápsula interna; mientras que las ramas corticales irrigan los lóbulos frontales en su porción inferomedial, los dos tercios anteriores de la superficie medial del hemisferio. Esta arteria se divide en 3 segmentos:


    -Segmento A1, horizontal o precomunicante: va del origen hasta la comunicante anterior. Da origen a ramas perforantes Lenticuloestriadas mediales y la Arteria Recurrente de Heubner que también puede originarse de A2.


    -Segmento A2, vertical o postcomunicante: Va superiormente en la cisura interhemisférica, anterior al rostrum del cuerpo calloso. Ramas Orbitofrontal, Frontopolar.


    -Segmento A3, segmento distal. Se extiende a través de la rodilla o genu del cuerpo calloso. Se divide en arteria pericallosa y callosomarginal.


    Arteria Cerebral Media
    Rama terminal más grande de la Carótida Interna. Irriga con sus ramas perforantes la mayoría del putamen, globo pálido, mitad superior de la cápsula interna, la mayoría del núcleo caudado. Sus ramas corticales irrigan la mayoría de la superficie lateral de los hemisferios cerebrales y el polo anterior del lóbulo temporal. Esta arteria se divide en 4 segmentos:


    -Segmento M1 u Horizontal, va del origen a la bifurcación o trifurcación de la cerebral media. De la misma se originan las arterias lenticuloestriadas laterales.


    -Segmento M2 o Insular, varios troncos surgidos de la postbifurcación cursan superiormente por la fisura de Silvio y el segmento termina en la parte más superior de la fisura de Silvio.


    -Segmento M3 u Opercular va de la parte más superior de la fisura de Silvio y salen de la misma en la superficie del cerebro.


    -Segmento M4 o Cortical sale de la fisura silviana y se ramifican sobre la superficie lateral del hemisferio. Sus ramas son Orbitofrontal, arterias prefrontales, arteria precentral o prerolándica, arteria rolándica y arteria postcentral o anterior parietal. Arteria posterior parietal, arteria angular, temporo-occipital , posterior temporal y medial temporal.

     


    CIRCULACIÓN POSTERIOR – SISTEMA VERTEBROBASILAR

     

    Arteria Cerebral Posterior son las ramas terminales de la arteria Basilar.  

    Sus ramas perforantes irrigan gran parte de la base central del Cerebro (tálamo, hipotálamo), plexo coroideo; mientras que sus ramas corticales irrigan la mayoría de la superficie inferior del lóbulo temporal, lóbulo occipital y una cantidad variable de la superficie posterolateral del hemisferio. Esta arteria se divide en cuatro segmentos:
    -Segmento P1 o precomunicante, segmento más proximal de la ACP, se extiende lateralmente de la bifurcación de la arteria basilar hasta la unión con la ACoP. Ramas: arterias talamoperforantes posteriores.


    -Segmento P2 o Ambiens discurre por la Cisterna Ambiens (perimesencefálica), por el borde lateral del mesencéfalo. Ramas talamogeniculadas, Arteria Coroidea Medial Posterior y Coroideas Laterales Posteriores. También la Arteria temporal anterior y arteria temporal posterior.


    -Segmento P3 o Cuadrigeminal es un segmento corto que cursa por la cisterna cuadrigémina, se extiende hasta la cisura calcarina.


    -Segmento P4 o Calcarina, termina sobre el tentorio, en la cisura calcarina.

    137 Figura 2 jpg.jpg Figura 2. Arteriografía cerebral en la que se aprecian las arterias de la circulación anterior: carótida interna (ACI), cerebral media (ACM) y cerebral anterior (ACA).

     

    Arteria Vertebral:

    se origina de la arteria subclavia, a través de su recorrido tiene varias ramas musculares y espinales. Irriga la mayoría de la médula, amígdalas cerebelosas, vermis inferior, hemisferios cerebelosos. La arteria vertebral tiene 4 segmentos:


    -Segmento V1 o Extraóseo: va desde el origen en la arteria subclavia hasta entrar en el foramen transverso de C6.


    -Segmento V2 o Foraminal: se extiende hasta el foramen transverso de C1.


    -Segmento V3 o Extraespinal: va de C1 al foramen magnum, hasta que la arteria vertebral penetra la dura.


    -Segmento V4 o Intradural se extiende desde que la Arteria Vertebral penetra la dura hasta que se une con la Arteria Vertebral contralateral para formar la Arteria Basilar. En este segmento se origina la Arteria Cerebelosa Posteroinferior (PICA por sus siglas en inglés).


    Arteria Basilar:

    Se forma de la unión de las dos arterias vertebrales. Da origen a múltiples ramas perforantes pontinas y dos importantes ramas cerebelosas, la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA por sus siglas en inglés) y las arterias cerebelosas superiores. Sus ramas terminales son las arterias cerebrales posteriores. Irriga todo el territorio de la Arteria Cerebral Posterior, la mayoría del puente, cerebelo superior y vermis.


    -La Arteria Cerebelosa Anteroinferior (AICA), nace de la arteria basilar proximal y es el origen más frecuente de las arterias laberínticas (auditivas internas), además de irrigar la porción anterolateral del Cerebelo.


    -Las Arterias Cerebelosas Superiores nacen justo antes de la bifurcación de la Arteria Basilar. Cada arteria cerebelosa superior tiene dos ramas terminales, las laterales irrigan la superficie superolateral de los hemisferios cerebelosos, el pedúnculo cerebeloso superior, el núcleo dentado y parte del brachium pontis. La rama medial irriga la porción superomedial de los hemisferios cerebelosos y el vermis superior.

    138 Figura 3 jpg.jpg Figura 3. Angio RM de circulación de troncos supraórticos e intracraneal.

     

     

    BIBLIOGRAFÍA
     Bouthillier A, Van Loveren HR, Keller JT. (1996). Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurgery. 38(3):425-32
     Harnsberger HR, Osborn A, Macdonald A, Ross J, Moore K, Salzman K et al. (2006). Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy. Canadá: Amirsys.
     Osborn A. (2000). Angiografía Cerebral. España: Marban.