• Trastornos neuropsiquiátricos: desinhibición

    DESINHIBICIÓN E IMPULSIVIDAD EN DEMENCIA

    La impulsividad y la desinhibición son frecuentes en los pacientes con demencia y se incluyen dentro de los trastornos conductuales junto con otros como, agitación, agresividad, deambulación errática, alteraciones del sueño y del ritmo circadiano, reiteraciones verbales, gritos, etc.

    Siendo la demencia por definición una enfermedad de curso crónico y progresivo, las alteraciones conductuales se dan, más frecuentemente, en las fases moderadas/intermedias de la enfermedad. Excepcionalmente se presentarán al inicio, salvo quizás en las demencias frontotemporales (enfermedad de Pick), en las que los trastornos de conducta y la motricidad son relativamente precoces y están muy relacionados con los síndromes frontales que suelen presentarse en estos pacientes. En las fases avanzadas de las demencias es posible también este tipo de alteraciones, aunque es menos frecuente.

    Por otro lado, la forma e intensidad de presentación de los síntomas está relacionado con la localización de las lesiones cerebrales. Así, en la demencia fronto-temporal hay significativamente más euforia, desinhibición y conductas motoras aberrantes que en la Enfermedad de Alzheimer (EA), con lesiones más generalizadas y uniformes (Liu y Miller, 2004) Además la desinhibición puede estar determinada por influencias bioquímicas. Así, en un trabajo de investigadores españoles, un grupo de varones con puntuación alta en un factor constituido por "búsqueda de experiencias", desinhibición y tendencia al aburrimiento mostraron niveles de testosterona e índice de andrógenos libres significativamente más elevados (Aluja, 2004). Por su parte, al contrario, los niveles bajos de serotonina están relacionados con la conducta sumisa, la inhibición conductual y la bulimia nerviosa (Bruce, Steiger, 2004)

    Es importante hacer hincapié en que los cuadros de impulsividad, tal como se entienden en otras patologías, no son exactamente iguales a los q se presentan en las demencias. Se trata de un concepto de impulsividad que va más hacia la alteración de la conducta motora, con excitación, hasta la agitación con agresividad frecuente. Como ya se ha mencionado, dentro de las demencias, son las de tipo frontotemporal las que suelen presentarse con más síntomas conductuales, las que llegan antes a la consulta del psiquiatra y las que, por tanto, más se han investigado. Las regiones principalmente implicadas incluyen la región orbitofrontal,

    En este tipo de demencias, DFT, dentro de la variante conductual, encontramos la subtipo desinhibido/impulsivo con una presentación clínica que engloba toda una serie de conductas, con frecuente perseveración, impulsividad, pérdida de las inhibiciones sociales, pérdida de tacto y empatía, irritabilidad, irresponsabilidad, intranquilidad, agresividad, hiperoralidad, hipersexualid, etc Pudiendo llegar incluso a una franca desinhibición que puede evocar un síndrome maniforme o un trastorno de la personalidad. Hay casos en los que, desde el punto de vista clínico, se presenta un síndrome de Kluver-Bucy, aunque es infrecuente encontrar el síndrome completo.

    En un estudio realizado en pacientes con EA, se observó que estos síntomas se daban en el 21.8% de los pacientes, mucho menos que otros síntomas no-cognitivos (apatía en el 93.8%; irritabilidad (81.1%), ansiedad (75.0%), disforia (71.8%) (De Toledo, 2004). En otra serie de pacientes, la desinhibición (junto a irritabilidad y depresión) eran más frecuentes en los estadios iniciales del proceso (Artaso, 2004).

    Determinados tipos de desinhibición más específicos, como la desinhibición sexual, son frecuentes, principalmente en lesiones del lóbulo frontal y especialmente en ambientes residenciales, con conductas inapropiadas en forma de exhibicionismo, manipulación de los genitales, proposiciones sexuales inadecuadas, tocamientos, lenguaje obsceno, masturbación sin vergüenza (Nagaratnam, 2002). Se presenta también en otras psicosis deficitarias (P.G. P., retrasos en el desarrollo, epilepsia crónica, etc.).

    Existen varias causas que pueden aumentar los comportamientos sexuales de estos pacientes:

    - Factores relacionados con la enfermedad: La desinhibición sexual se ha reconocido como rasgo de las lesiones del lóbulo frontal (Lishman, 1998) y como parte del Síndrome de Kluver-Bucy (1937). También en relación con alucinaciones y delirios, por déficits sensoriales, etc

    - Factores sociales: ausencia de compañero sexual habitual, ausencia de privacidad, ambientes poco familiares, atmósfera poco estimulante…

    - Factores psicológicos: Patrones premórbidos de interés en la actividad sexual que se prolongan después del desarrollo de la demencia.

    - Cambios en el estado de ánimo, tanto la depresión como la manía son capaces de afectar al interés sexual.

    - Alcohol, benzodiacepinas o fármacos con L-dopa (en el tratamiento del Parkinson) pueden producir conductas sexualmente desinhibidas.

    Los estudios sobre la prevalencia de conductas sexualmente desinhibidas en pacientes con demencia arrojan resultados variables entre 2-17% de los pacientes. Se ha encontrado una frecuencia del 6.9% (Burns et al, 1990) en pacientes con EA que vivían en casa o residencias, con una frecuencia similar entre hombres (8%) y mujeres (7%). Además se observó una asociación estadísticamente significativa con la severidad de la demencia.

    Otros como Sourander y Sjogren (1970) encontraron una frecuencia de estas conductas en pacientes con EA de hasta el 17% (1982). Sin embargo hay quienes contradicen estos datos y alegan que los comportamientos sexuales en el anciano no han sido convenientemente definidos (en función de que la valoración se haga en el paciente institucionalizado o no) como para poder diferenciar entre las conductas normales u anormales con objetividad.

    En resumen podemos concluir que la impulsividad/desinhibición, como parte del conjunto de alteraciones neuropsiquiátricas que se dan en la demencia, aparecen a lo largo de toda la evolución de la enfermedad, si bien hay diferencias según el estadío de la enfermedad. Estas se dan con más frecuencia en fases moderadas de la enfermedad y disminuyen en los estadíos graves. Por esto mismo, y como el resto de alteraciones neuropsiquiátricas, estas son indicadoras del estadío evolutivo de la enfermedad.

    Por último, la importancia de la presencia de estos síntomas deriva no sólo de su elevada prevalencia sino también de la constatación de su influencia en la génesis de la sobrecarga de los cuidadores y por tanto, influye en la decisión de institucionalizar al paciente. La posibilidad de tratar de forma específica estos síntomas sería importante tanto para mejorar la calidad de vida del paciente como de sus cuidadores lo que pone de manifiesto la necesidad de ampliar el número de estudios en este campo para su mejor detección y abordaje.

     

    BIBLIOGRAFÍA

    1. De Toledo M, Bermejo-Pareja F, Vega-Quiroga S, D M-G. 2004. Trastornos conductuales en la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol.;38(10):901-5

    2. Artaso Irigoyen B, Goñi Sarries A, Gomez Martinez A. 2004. Síntomas neuropsiquiátricos en el síndrome demencial. Rev Neurol. 38(6):506-10.

    3. Nagaratnam N, Gayagay GJ. 2002, Hypersexuality in nursing care facilities-a descriptive study. Arch Gerontol Geriatr; 35(3):195-203.

    4. Aluja A, Torrubia R. 2004. Hostility-aggressiveness, sensation seeking, and sex hormones in men: re-exploring their relationship. Neuropsychobiology.50(1): 102-7

    5. Bruce K, Steiger H, Koerner N, Israel M, Young S. 2004. Bulimia nervosa with co-morbid avoidant personality disorder: behavioural characteristics and serotonergic function. Psychol Med.;34(1):113-24.

    6. Liu W, Miller B, Kramer J, Rankin K, Wyss-Coray C, Gearhart R, et al. 2004. Behavioral disorders in the frontal and temporal variants of frontotemporal de mentia. Neurology;62(5):742-8.