• Trastornos neuropsiquiátricos: ansiedad

    Concepto:

    La ansiedad es un estado afectivo fisiológico que consiste en tener una sensación difusa de aprensión. Es un sensación desagradable y vaga, de aparición aguda y transitoria, que se acompaña de una activación del sistema nervioso autónomo. (Kaplan,1999). Este estado actúa como mecanismo de alerta y adaptación ante una situación amenazante para la integridad física o psíquica del individuo, o percibida como tal. La ansiedad patológica constituye un estado de ansiedad que se desencadena sin un estimulo amenazante, a diferencia del miedo, que constituye una situación de ansiedad provocada por un estimulo realmente amenazante.

    La manifestación de la ansiedad se basa en tres componentes clínicos fundamentales: un componente somático (síntomas vegetativos), uno cognitivo (sensación de nerviosismo, aceleración, percepciones de malestar, etc) y uno motor ( temblor,etc).

    La ansiedad constituye un síntoma muy frecuente en el paciente con deterioro cognitivo, sin embargo, en este grupo de población suele estar infradiagnosticado.

    A medida que el declive cognitivo avanza va desapareciendo la manifestación cognitiva de la ansiedad, dando lugar a las manifestaciones no cognitivas como clínica principal de la misma. La superposición de los síntomas de deterioro cognitivo, depresión, ansiedad, y agitación suele originar importantes dificultades a la hora de realizar una adecuado diagnóstico sintomático (Agüera, 2006) Además, Los síntomas somáticos en el paciente con deterioro cognitivo, y sobre todo ancianos, constituyen el síntoma principal de múltiples situaciones mórbidas, lo que dificulta el diagnósticos diferencial del síndrome ansioso.

    La ansiedad en el paciente con trastorno cognitivo puede manifestarse como síndrome o como síntomas difusos, aunque a veces, puede llega a conformar un verdadero trastorno psiquiátrico con criterios diagnósticos establecidos, como puede ser el trastorno de ansiedad generalizada, trastornos de pánico, o las fobias específicas. La ansiedad como trastornos psiquiátrico específico puede aparecer con mayor frecuencia en estadios iniciales o incipientes de la demencia, siendo controvertida su existencia en estadios posteriores, cuando el paciente pierde el componente cognitivo fundamental de estos trastornos y su etiología pasa a ser multifactorial.

    La ansiedad en demencia se asocia con peor pronóstico, peor calidad de vida, más alteraciones conductuales, mayor limitaciones funcionales, alteraciones del sueño (despertares y pesadillas), y empeoramiento en el rendimiento neuropsicológico. (Seignourel,2008) Además se ha asociado con mayor riesgo de institucionalización, y sobrecarga del cuidador. (Banerjee,2006, Hoe, 2006, Selwood,2005, Mc Curry, 2004, Gibbons,2002)


    Epidemiologia:

    La falta de consenso sobre la conceptualización de la ansiedad en pacientes con deterioro cognitivo, hace que los datos de prevalencia existentes sean muy dispares.( Seignourel,2008)
    Se estima que la prevalencia global de síntomas ansiosos en población con deterioro cognitivo se encuata por encima del 30 % (Ballard,1996). Según los diferentes estudios encontramos una prevalencia del 5% al 21% para los Trastornos específicos de ansiedad, ( Ballard ,2000) y de un 8% a un 71% para los síntomas de ansiedad .(Seignoural, 2008)Hasta un 75% de los pacientes con deterioro cognitivo ligero, presentan síntomas de ansiedad (Rozzini, 2007). En estos pacientes, el riesgo de conversión a demencia se acerca al doble cuando están presentes síntomas de ansiedad. ( Palmer,2007).

    La mayoría de los estudios sugieren que la manifestación de ansiedad es relativamente estable a lo largo de la severidad de la demencia hasta las fases profundas o terminales en que esta decae. ( Seignourel,2008)

    Asimismo, la mayoría de estudios sugieren que los individuos con un insight más conservado presentan mayores tasas de ansiedad. Rozzini, 2007

    La aparición de síntomas ansiosos parece estar mas asociada con el deterioro funcional que con la gravedad del deterioro cognitivo. Los síntomas de ansiedad son mas frecuente en pacientes con mayor conciencia de sus déficits y patología física concomitante.

    Según el tipo de demencias, existen estudios con resultados variables. La mayoría de autores han encontrado mayores cifras de ansiedad en demencia vascular y en deterioro cognitivo ligero que en la Enfermedad de Alzheimer (EA), similar prevalencia en EA y en demencia asociada a enfermedad de Parkinson, y mayor prevalencia en demencia frontotemporal frente al resto de patologías neurodegenerativas. (Ballard 1999y 2000, Aarsland ,2001, Porter 2003).


    Consideraciones clínicas:

    La observación clínica habitual muestra que la presencia de ansiedad con sus cualidades más específicas es característica de estadios precoces, en relación a la percepción subjetiva de los déficit, y también de los moderados, manifestada como una dificultad de modulación de la respuesta ante circunstancias adversas, a veces mínimas. (Ramos Garcia , 2010)
    La ansiedad en el paciente con trastorno cognitivo puede manifestarse como síndrome o como síntomas difusos, aunque a veces, puede llega a conformar un verdadero trastorno psiquiátrico con criterios diagnósticos establecidos (Tabla I),
    Pueden aparecer de forma aguda o como trastornos crónicos, de forma aislada o difusa, sin llegar a conformar trastornos de base, o bien como reagudizaciones de una patología psiquiatrita ansiosa de base.

    La manifestación de formas puras o subsindrómicas se encuentra en relación con el estadio evolutivo del deterioro cognitivo.
    Asi en estadios incipientes existen formas mas clásicas ansiedad y en los estadíos avanzados tendríamos que hablar de problemas de conductuales mas que de ansiedad propiamente dicha, presentarían una expresión más simple como tensión, malestar interno y alteraciones psicomotoras, siendo las manifestaciones cognitivo emocionales más imprecisas.(Agüera,2006).

    El síndrome o Trastorno de Ansiedad generalizada (TAG) es el trastorno de ansiedad más frecuente en el paciente con deterioro cognitivo(Starkestein, 2007). La excesiva preocupación es difícil de evaluar en el paciente con demencia, y los síntomas de intranquilidad, desasosiego, fatiga, dificultades de concentración podrían estar presentes en la demencia sin TAG. Es por esos que Starkestein y sus colaboradores (2007) proponen síntomas como intranquilidad, irritabilidad, tensión muscular, miedo y dificultad respiratoria como predictores de un diagnóstico de TAG.

    Los síntomas de ansiedad pueden presentarse de forma autónoma y aislada con, aunque lo mas frecuente es que se presenten asociadas a otros síntomas psicológicos y conductuales como depresión, alucinaciones, delirios y missidentificación (Seignourel,2008 ), constituyendo a veces un lenguaje común para la expresión de molestias muy diferentes.

    Por otro lado alteraciones conductuales como la de ambulación, la inquietud motora, el lenguaje o acciones repetitivas pueden estar en relación con un estado de ansiedad subyacente, sobre todo en el caso de demencias avanzadas.

    Los síntomas de ansiedad suelen presentar una ritmicidad circadiana con empeoramiento vespertino y nocturno, así como aparición de temores e inquietud en las horas de la noche. Generalmente este hecho es secundario a la dificultad para valorar el entorno y miedo a estar solos, independientemente de un estado confusional. También suele existir un claro incremento ansioso posprandrial, de causa no bien aclarada pero de fácil identificación ( Cohen1998).

    En pacientes con demencia es frecuente la ansiedad de carácter situacional ligadas a un aumento de la exigencia del medio (cambio de cuidadores, de lugar ir al centro de día, aseo etc). También son frecuentes los temores fóbicos(a quedarse solo, situaciones no familiares a los viajes, a salir de casa, a la higiene; al agua, a la ducha ….) y la Ansiedad por aislamiento o por falta de vínculos.

    Otro cuadro de ansiedad situacional propio del deterioro cognitivo es la ansiedad ante el desafio. Retrata de la aparición de síntomas ansioso al darse cuanta de su incapacidad para realizar ciertas tareas; esta puede llegar a ser tan intensa que genrer “ reacciones catastróficas” y ser confundida con una agitación.

    El solapamiento entre ansiedad y agitación en el deterioro cognitivo es tan frecuente, que algunos autores han sugerido que podría tratarse de una misma entidad donde la agitación sería un síntoma de TAG (Mintzer,1996). Sin embargo, la mayoría de los autores los consideran dos constructos diferentes (Cummings,2006, Twelfree,2006).

    La ansiedad y al depresión en pacientes con deterioro cognitivo presentan una muy elevada comorbilidad. Hasta el 75% de pacientes con demencia que presentan TAG también cumplen criterios para un trastorno depresivo mayor. (Ferretti et al 2001).Esta comorbilidad se hace mas evidentes en pacientes con enfermedad de Alzheimer ( Starkstein, 2007).


    Neurobiología:

    Las bases neurobiológicas de la ansiedad en general, como de la ansiedad en la demencia, han sido objeto de escasa atención hasta el momento. Aún así, de algunos estudios sobre SPCD en general podemos extrapolar, la importancia del sistema límbico , los circuitos subcorticales frontales, y los déficit de neurotransmisión de la vía gabaérgica, serotoninergicos y noradrenérgicos principalmente, por degeneración de los diferentes núcleos cerebrales.


    Etiología:

    Los síntomas de ansiedad asociados al deterioro cognitivo pueden ser primarios, es decir, provocados por la disregulación primaria de la neurotrasmisión, o bien secundarios, debidos a las alteraciones cerebrales provocadas por la neurodegeneración o el efecto directo de situaciones médicas o tóxicas subyacentes. En la mayoría de casos la causa suele ser multifactorial.

    Los síntomas de ansiedad primarios constituyen los Trastornos psiquiátricos específicos de ansiedad.
    En algunos casos y de forma primaria, la ansiedad aparece con relación a factores psicológicos o ambientales y/o debido a la interrelación de estos con los diferentes factores biológicos.

    La toma de conciencia de los déficits, tanto cognitivos como funcionales, durante los estadios iniciales de la demencia, son uno de los factores psicológicos mas relevante en el origen de síntomas ansiosos. La dificultad de adaptación a determinados acontecimientos vitales, por la alteración de mecanismos psicológicos compensadores asociados a la edad, la personalidad y al propio deterioro cognitivo, son factores importantes en la génesis de sintomatología ansiosa.

    Cambios ambientales, como cambios de domicilio,de cuidador o de rutinas suelen ser causas frecuentes de ansiedad en le paciente con deterioro cognitivo.

    Al igual que en la ansiedad en no dementes, algunas patologías físicas pueden dar lugar a síntomas vegetativos similares al componente somático de la ansiedad, como pueden ser la disnea, el temblor y la inquietud. Además, en la mayoría de ocasiones, puede existir ansiedad con sus diferentes componentes de forma reactiva a estas situaciones. Como ejemplo, algunas cardiopatías pueden cursar con disnea o angor, en forma de cínica aguda de ansiedad, difícil de reconocer en demencias avanzadas. El dolor, en fases avanzadas de demencia donde existen dificultades de comunicación, puede presentarse como alteraciones conductuales, ansiedad, irritabilidad o incluso agitación.

    En ocasiones podemos observar síntomas similares a la ansiedad en relación directa al uso de determinados fármacos o sustancias tóxicas.
    En la siguiente tabla podemos ver las causas médicas y tóxico-farmacológicas que con más frecuencia pueden asociar síntomas de ansiedad. (tabla II).

     

    Aspectos terapéuticos:

    Hasta el momento no han sido realizado estudios randomizados específicos para el tratamiento de la ansiedad en individuos con demencia. Como norma general en la práctica clínica se contraindica el uso de benzodiacepinas en el tratamiento de la ansiedad crónica por sus efectos secundarios cognitivos, y motores, siendo los antidepresivos los fármacos de primera elección.

    El uso de benzodiacepinas queda relegado al tratamiento de la ansiedad puntual, Otras estrategias farmacológicas como el uso de antiepilépticos disponen del aval empírico de su eficacia y tolerancia en ancianos con ansiedad. Sin embargo no disponen de datos científicos específicos de eficacia y seguridad en pacientes con deterioro cognitivo o demencia establecida.
    Existen escasos datos de eficacia en cuanto a intervenciones psicosociales especificas para el control de la ansiedad en demencia.

     

    BIBLIOGRAFIA

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    TABLA I: Trastornos de ansiedad

    - Crisis de Angustia ( panic attack)
    - Agorafobia
    - Trastorno de Angustia con y sin agorafobia
    - Fobias especificas
    - Fobia Social ( Trastorno de ansiedad social)
    - Trastornos Obsesivo Compulsivo(TOC)
    - Trastornos por Estrés Postraumático (TEP)
    - Trastornos de Ansiedad Generalizada (TAG)
    - Trastorno de ansiedad no especificado
    - Trastornos de Ansiedad debido a enfermedad médica ( incluye demencia)
    - Trastornos de Ansiedad debido al uso de sustancias/tóxicos.
    Modificada de Ramos –Garcia MI, 2010.

     

    TABLA II: Situaciones médicas y tóxico-farmacológicas productoras de ansiedad en pacientes con deterioro cognitivo

    - Enfermedades cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, tromboembolismo pulmonar ,etc….
    - Enfermedades respiratorias: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ,
    - Trastornos endocrinos: hipo/hiper glucemia, Hipo/hipertiroidismo,etc...
    - Infecciones: infección de orina, etc.
    - Patologías dolorosas..
    - Fármacos: Broncodilatadores, descongestionantes nasales, antieméticos, antivertiginosos, antagonistas del calcio, anticolinérgicos, benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, corticoides, antibióticos.
    - Sustancias abuso (intoxicación /abstinencia) : Café , infusiones excitantes, valeriana., alcohol, sustancias ilegales, etc…
    Modif. de Ramos –García MI, 2010.