• Tratamiento y pronóstico de la Disección arterial carotídea y vertebrobasilar

     TRATAMIENTO MÉDICO:No existen ensayos clínicos aleatorizados ni controlados que comparen la utilización de tratamientos antiagregantes versus anticoagulantes en el manejo de disecciones carotídeas y vertebrales extracraneales (Lyrer 2003). Se tiende a recomendar la antiagregación en pacientes con ictus severos (puntuación > 15 en la escala NIH) que padezcan un infarto extenso con riesgo elevado de transformación hemorrágica, si la disección se prolonga intracranealmente, o si solo hay fenómenos compresivos locales sin clínica isquémica. La anticoagulación es preferida en otras situaciones, como en casos con pseudoclusión carotídea, detección de múltiples HITS (“high intensity transient signals”) en circulación cerebral por doppler transcraneal, la presentación de múltiples eventos isquémicos del mismo territorio, o la evidencia de un trombo libre flotante. Se estima la necesidad de incluir en un ensayo clínico entorno a 1400 pacientes en cada grupo para conseguir una diferencia de al menos un 5% en los distintos parámetros a estudiar que serían la proporción de pacientes fallecidos o en situación de discapacidad, con una potencia del 90% (Menon 2008). Argumentos a favor y en contra se fundamentan el la fisiopatología de la disección. A favor de la anticoagulación, basan su actuación en que en las disecciones carotideas y vertebrales extracraneales, se produce un mecanismo embólico arterio-arterial, detectadas por doppler transcraneal (HITS) a nivel distal, produciendo múltiples infartos, que en la mayoría de los estudios se observan en regiones corticales, estriadocapsulares e infartos lacunares, siendo en menor medida en territorios fronteras, que traducirían un mecanismo hemodinámico (Steinke 1996, Benninger 2004) y se extrapola a lo que está demostrado mediante ensayo clínico aleatorizado respecto al manejo de infarto cerebral de mecanismo cardioembólico. A favor de la antiagregación plaquetaria, están aquellos que defienden que la anticoagulación provocaría aumento del sangrado intramural lo que produciría tanto un empeoramiento hemodinámico, que provocaría un menor flujo sanguíneo, como un aumento de la compresión (subadventicial) de estructuras vecinas (Engelter 2007). Una revisión de la Cochrane evaluó 26 estudios que incluía 327 pacientes que recibieron tratamiento antiagregante o anticoagulante sin que existieran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a porcentajes de mortalidad y discapacidad (Lyrer 2003, Georgiadis 2009). La tendencia actual es la de iniciar tratamiento anticoagulante con heparina sódica en fase aguda, seguida de anticoagulación oral, sin que esté definido el tiempo medio de tratamiento. Se suele realizar una arteriografía o Angio-RM y si se ha resuelto la alteración estructural, se suspende o se cambia a antiagregación plaquetaria. En estos momentos está en marcha un estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado, controlado, llamado CADISS, que evalúa ambos tratamientos en disecciones carotídeas y vertebrobasilares extracraneales dentro de los primeros 7 días desde el inicio de la sintomatología, donde se aleatoriza entre los dos grupos de tratamiento, antiagregantes (dipiridamol, adiro y plavix, sólo o combinados) y la anticoagulación (heparina sódica inicial seguida de warfarina). Se evalúa a los tres meses la tasa de muerte y de discapacidad, al igual que las complicaciones que pudieran surgir como el sangrado, y la existencia o no de estenosis residual mayor del 50% a los tres meses (Cervical 2007).En las disecciones intracraneales la anticoagulación ha estado tradicionalmente contraindicada, dado que se ha asociado a aparición de HSA y aumento del sangrado intramural. Las últimas series publicadas al respecto evidencian que sólo un cuarto de las disecciones intracraneales son aneurismáticas, asociándose a HSA y a peor pronóstico. A demás, también se objetiva mecanismo isquémico no sólo por alteraciones hemodinámicas (que aumentaría si se instaura tratamiento anticoagulante, al aumentar el sangrado intramural), sino también por mecanismo embólico, que justificaría la utilización de heparina sódica. Por tanto, aunque la heparina sódica, ha mostrado por ser segura en pacientes con disecciones intracraneales no aneurismática, no existen estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de un tratamiento sobre el otro (Metso 2007, Manu 2009).En el tratamiento hiperagudo de una disección surge la posibilidad de realización de fibrinólisis i.v. No existen estudios aleatorizados ni controlados que avalen a su eficacia. En una revisión publicada en 2008, se realiza fibrinólisis iv. con rt-PA en 59 pacientes encontrándose tasas complicaciones incluso inferiores a las publicadas en registro SIST-MOST (Menon 2008). Una serie publicada en 2005 de 33 pacientes con disección arterial a los que se les administró rt-PA concluía que no hubo empeoramiento de la focalidad neurológica en ningún paciente, no hubo casos de HSA ni de pseudoaneurismas, aunque hay que ser prudente por el riesgo teórico de aumento de extensión del hematoma intramural (Georgiadis 2005, Sheik 2010).TRATAMIENTO ENDOVASCULAR:El tratamiento endovascular se ha convertido en el tratamiento de elección relegando al tratamiento quirúrgico, sobre todo en aquellos pacientes con disecciones arteriales extracraneales sintomáticas que no han respondido la anticoagulación, con estenosis luminal permitiendo reestablecer el diámetro luminar y el flujo sanguíneo, previniendo las complicaciones tromboembólicas secundarias y tratar la existencia de pseudoaneurismas asociados (Wounter 2000). Constituye una técnica exitosa no exenta de fallos, entorno al 5% de los casos y con baja tasa de complicaciones perioperatorias (Menon 2008). La técnica esencial utlizada es la angioplastia transluminal con balón y la colocación de stents metálico autoexpandible (Wounter 2000). El tratamiento endovascular tiene buenos resultados, pero se discute si existe realmente indicación, dado que en la mayoría de las disecciones encontramos recanalizaciones espontáneas. Aunque según los estudios recientemente publicados la balanza se decanta hacia el tratamiento con angioplastia y colocación de stent por sus mejores resultados. Actualmente se están realizando estudios de tratamiento endovascular en fase hiperaguda, utilizando a demás de la angioplastia primaria la utilización de trombectomía mecánica sin que tengamos por el momento conclusiones claras.Los aneurismas disecantes intracraneales y rotos tienen alto riesgo de hemorragia y son susceptibles de tratamiento endovascular o quirúrgico definitivo. Se utilizan tanto la colocación de coils, endoprótesis o la combinación de ambas técnicas (Manu 2009). A largo plazo la eficacia y durabilidad de la colocación de stent para las disecciones arteriales tiene que ser investigado con estudios prospectivos que incluya mayor número de pacientes (Joo 2005).TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Cada vez menos con menor número de indicaciones, aunque puede reservarse en diversas situaciones:• Reconstrucciones quirúrgicas en disecciones carotídeas crónicas, para evitar complicaciones tromboembólicas isquémicas.• Presencia de HSA con extensión intracraneal.• Aneurismas carotídeos.• Estenosis de alto grado que persisten a pesar del tratamiento médico o que surgen a lo largo de la evolución (Muller 2000). PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN:Tradicionalmente se ha asociado a mejor pronóstico las disecciones vertebrales extracraneales respecto a las intracraneales, pero en un estudio publicado en abril de 2010, se valoraba de forma prospectiva a 61 pacientes con disecciones en eje vertebrobasilar sin hallar diferencias significativas en cuanto a tasas de recanalización ni tampoco en cuanto a recuperación funcional (Arauz 2010). Revisada la literatura publicada al respecto se observa que la recanalización sucede en la mayoría de los casos en los primeros 6 meses, con independencia del modelo anatómico y la localización de la disección (Vivien 2006). En un estudio publicado en Febrero de 2009 se evaluaba a 740 pacientes con disecciones cervicales. En 12 pacientes se encontraron más de dos disecciones, de los que 11 tuevieron 3 y uno presentó una cuádruple disección. Este estudio viene a reafirmar la literatura previa, dado que las disecciones múltiples son muy raras (1,6%), 2/3 fueron mujeres, la mayoría de los pacientes sufrió infarto isquémico en un único territorio vascular, salvo en dos que presentaron infarto isquémico en dos territorio de dos arterias diseccionadas. La recanalización a los 6 meses fue del 78% (Arnold 2009). Las disecciones carotídeas extracaneales tienen en su mayoría un buen pronóstico, con una mortalidad entorno al 10% y un 20% permanecían con discapacidad leve-moderada. El 70% restante se mantienen asintomáticos. Esto contrasta con los resultados de las disecciones intracraneales donde se observa un mortalidad de aproximadamente un 75% y los que sobrevivien se mantienen con importantes secuelas (55%).Un estudio publicado en 2003 valoraba el riesgo de recurrencia en 457 supervivientes de una disección cervical. Se objetivó una incidencia de recurrencias sintomáticas de entorno al 0,3% anual, sucediendo en pacientes con enfermedades del tejido conectivo o historia familiar de disecciones (Touzé 2003).BIBLIOGRAFÍA• Arauz A, et al. Mild Hyperhomocysteinemia and Low Folate Concentrations as Risk Factors for Cervical Arterial Dissection. Cerebrovasc Dis 2007;24:210–214.• Arauz A, et al. Recanalization of vertebral artery dissection. Stroke. 2010; 41: 717-721.• Arnold M et al. Ultrasound diagnosis of spontaneous carotid dissection with isolated Horner Syndrome. Stroke. 2008; 39:82-86.• Arnold M, et al. Vertebral Artery dissection. 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