Utilidad del doppler transcraneal en el infarto cerebral agudo y sonotrombólisis

En el infarto cerebral agudo, el DTC tiene un rol fundamental para la localización de lesiones arteriales esteno-oclusivas, detección de émbolos, gradación del flujo residual alrededor del trombo, presencia de colateralización, y monitorización en la recanalización (espontánea o respuesta al tratamiento trombolítico) (Martínez-Sánchez P; 2009)(Figuras 12,13,14,y 15) (Ver Figuras 12,13,14,y 15 jpg) En términos generales, el DTC puede detectar oclusiones (confirmadas angiográficamente) con una sensibilidad y especificidad > 90%. Sin embargo, en las oclusiones de sifones carotideos, de las arterias vertebrales y arteria basilar la sensibilidad diagnóstica y el valor predicitivo positivo es aceptable (entre 70-90%). Si se combina el DTC con un estudio de doppler color carotídeo, el número de lesiones estenóticas y oclusivas está asociado a un mayor riesgo de sufrir eventos vasculares o la muerte en los próximos 6 meses (Sloan et al 2004).

Demchuck y colaboradores en 2001 proponen una escala que intenta “clasificar” mediante DTC, el flujo residual de una arteria que ha sufrido una oclusión aguda por un émbolo. La clasificación TIBI (Thrombolysis in Brain Ischemia) se puede utilizar en cualquier arteria intracraneal, especialmente donde se presume la obstrucción o distal a la misma y se compone de 6 grados: TIBI 0: flujo ausente, TIBI 1: flujo mínimo, TIBI 2: flujo amortiguado TIBI 3: Flujo disminuido , TIBI 4: Flujo acelerado y TIBI 5: Normal. Esta clasificación tiene un valor predicitivo significativo, de tal forma que en numerosos estudios se ha demostrado que en aquellos en los que no se detecta flujo residual (TIBI 0-1) tienen una menor probabilidad de responder al tratamiento fibrinolítico IV y son mejores candidatos para recibir tratamientos mas invasivos (rescate intraarterial o embolectomía mecánica) (Demchuck et al 2001, Saqqur et al; 2007, Alexandrov AV et al; 2001, Martínez-Sánchez et al; 2009).

Las oclusiones de la ACM pueden recanalizar hasta en el 80% de los pacientes dentro de las 3 primeras semanas tras el ictus. El DTC es útil como herramienta en la monitorización de la recanalización arterial y permite graduar esta recanalización en: 1. completa 2. parcial o 3. ausente. El grado de recanalización monitorizado con DTC en las primeras 5 horas tras la administración de fibrinolíticos predice la discapacidad a los 3 meses. Además se ha visto que la reoclusión temprana es causa de empeoramiento clínico y que hasta casi un 35% de los pacientes que han recanalizado pueden sufrir reoclusión que se puede evaluar fiablemente con DTC (Alexandrov et al; 2002) 

Más recientemente, se ha podido demostrar beneficio de la aplicación continua de ultrasonidos en el punto de oclusión arterial durante la fibrinolisis. El ensayo clínico “CLOTBUST” demostró que los ultrasonidos a una frecuencia de 2 MHz potencian de manera segura la fibrinolisis sistémica en pacientes con ictus. Se observó una recanalización completa o una mejoría clínica dentro de las 2 primeras horas tras la administración de rt-PA en casi el 50% de los pacientes tratados con sonotrombolisis comparado con el 30% de los controles (Alexandrov et al 2004). Actualmente se estudian los posibles efectos beneficiosos de la combinación de ultrasonidos, tratamiento fibrinolítico y la utilización de microburbujas (los ultrasonidos podrían destruir las microburbujas y así fragmentar o disolver el trombo) pero se esperan mas ensayos para poder recomendar su uso en la práctica clínica (Molina et al; 2006)

 

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BIBLIOGRAFÍA

• Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H (1982). Noninvasive transcranial doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg. 57:769-74.

• Adams RJ, McKie VC, Carl ME, Nichols FT, Perry R, Brock K, et al (1997). Long Term stroke risk in children with sickle cell disease screened with transcranial Doppler. Ann Neurol. 43: 699-704.

• Adams RJ, McKie VC, Hsu L, Files B, Vichinsky E, Pegelow C, et al (1998). Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med. 339: 5-11.

• Akdemir H, Oktem S, Menku A, Tucer B, Tuğcu B, Günaldi O. (2007). Image-guided microneurosurgical management of small arteriovenous malformations: role of neuronavigation and intraoperative Doppler sonography. Minim Invasive Neurosurg. 50: 163-69.

• Alexandrov AV(ed.). (2004a) Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment. New York: Futura/Blackwell Publishing.

• Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, Alvarez-Sabin J, et al (2004b). Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 351(21):2170-8.

• Alexandrov AV, Burgin WS, Demchuk AM, El-Mitwalli A, Grotta JC (2001). Speed of intracranial clot lysis with intravenous tPA therapy: Sonographic classification and short term improvement. Circulation. 103: 2897-902.

• Alexandrov AV, Demchuk AM, Wein TH, Grotta JC.(1999). Yield of transcranial Doppler in acute cerebral ischemia. Stroke. 30: 1604-1609.

• Alexandrov AV, Grotta JC (2002). Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Neurology. 59: 862-7.

• Alexandrov AV, Sloan MA, Wong LKS, Douville C, Razumovsky A, Koroshetz W, et al. (2007). Practice Standards for transcranial Doppler Ultrasound: Part I-Test Performance. J Neuroimaging. 17: 11-18.

• Babikian VL, Cantelmo NL, Wijman CAC (1999). Neurovascular monitoring during carotid endarterectomy. En: Babikian VL, Wechsler LR, eds. Transcranial Doppler sonography. (pp 231-245) 2da ed. Boston: Butterworth-Heineman.

• Bailes JE, Tantuwaya LS, Fukushima T, Shurman GW, Davis D. (1997). Intraoperative microvascular Doppler sonography in aneurism surgery. Neurosurg. 40: 965-72.

• Barbut D, Yao FS, Hager DN, Kavanaugh P, Trifiletti RR, Gold JP. (1996). Comparison of transcranial Doppler ultrasonography and transesophageal echocardiography to monitor emboli during coronary artery bypass surgery. Stroke. 27: 87-90.

• Brunser A, Lavados PM, Hoppe A, López J, Valenzuela M, Rivas R.(2009). Accuracy of trnascranial Doppler compared with CT angiography in dignosing arterial obstructions in acute ischemic strokes. Stroke. 40: 2037-41.

• Cabanes L, Mas JL, Cohen A, Amarenco P, Cabanes PA, Oubary P,et al (1993). Atrial Septal aneurism and patent foramen oval as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age: a study using transesophageal echocardiography. Stroke. 24: 1865-73.

• Christou I, Felberg E, Demchuk AM, Grotta JC, Burgin WS, Malkoff M et al (2001). A broad diagnostic battery for bedside transcranial Doppler to detect flow changes with internal carotid artery stenosis or occlusion. J Neuroimag. 11: 236-42.

• Demchuk AM, Burgin WS, Christou I, Felberg RA, Barber PA, Hill MD, et al.(2001). Thrombolysis in Brain ischemia (TIBI) transcranial Doppler flow grades predict clearly recovery and mortality in patients treated with tissue plasminogen activator. Stroke. 32: 89-93.

• Ducrocq X, Hassler H, Moritake K, Newell DW, von Reutern GM, Shiogai T, n cc<et al.(1998). Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrest using Doppler-sonography. J Neurol Sci. 159: 145-50.

• Edmonds HL (2001). Advances in neuromonitoring for cardiothoracic and vascular surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 15: 241-50.

• Edmonds HL, Isley MR, Sloan TB, Alexandrov AV, Razumovsky AY (2010). American society of Neurophysiologic Monitoring and American Society of Neuroimaging Joint Guidelines for Transcranial Doppler Ultrasonic Monitoring. J Neuroimaging. XX: 1-7. epub ahead of print.

• Findlay JM, Kassell NF, Weir BK, Haley EC Jr, Kongable G, Germanson T, et al. (1995). A randomized trial of intraoperative, intracisternal tissue plasminogen activator for the prevention of vasospasm. Neurosurgery. 37: 168-78.

• Gaunt ME, Martin PJ, Smith JL, Rimmer T, Cherryman G, Ratliff DA, et al. (1994). Clinical relevance of intraoperative embolization detected by transcranial Doppler ultrasonography during carotid endarterectomy: a prospective study of 100 patients. Br J Surg. 81: 1435-39.

• Gauss M,, Zanette E. (2000). Detection of Right-to-Left Shunt with Ultrasound Contrast Agent and Transcranial Doppler Sonography. Cerebrovasc Dis. 10: 490-96.

• Haley EC, Kassell NF, Torner JC. (1993). A randomized controlled trial of intravenous nicardipine in subarachnoid hemorrhage: angiographic and transcranial Doppler ultrasound results. J Neurosurg. 78: 548-53.

• Hassler W, Steinmetz H, Pirschel J (1989). Transcranial Doppler study of intracranial circulatory arrest. J Neurosurg. 71: 195-201.

• Holzer K, Sadikovic S, Esposito L, Bockelbrink A, Sander D, Hemmer B, et al. (2009). Transcranial Doppler Ultrasonography predicts cardiovascular events after TIA. BMC Medical Imaging. 9:13.

• Levi CR, O´Malley HM, Fell G, Roberts AK, Hoare MC, Royle JP, et al.(1997). Transcranial Doppler detected cerebral microembolism following carotid endarterectomy . High micromebolic signals load predicts postoperative cerebral ischemia. Brain. 120: 621-29.

• Lupetin AR, Davis DA, Beckman I, Dash N (1995). Transcranial Doppler Sonography. Radiographics. 15: 179-91.

• Lysakowski C, Walter B, Costanza MC, Tramer MR (2001). Transcranial Doppler versus angiography in patients with vasospasm due to a ruptured cerebral aneurysm: a systematic review. Stroke. 32: 2292-98.

• Martínez-Sánchez P, Tsivgoulis G, Lao A, Sharma V, Alexandrov A.V (2009). El Ultrasonido en la Isquemia Cerebral Aguda. Neurología. 24: 59-68.

• Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G,et al (2001). Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurism, or both. N Engl J Med. 345: 1740-46.

• McCarthy RJ (2001). The value of transcranial Doppler in predicting cerebral ischemia during carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 21: 408-12.

• Medina-Báez J, Martínez-Sánchez P, Oliva Navarro J, Cazorla R, Ruíz-Ares, G, Fuentes B, et al (2010). Yield of Echocardiography in Right-to-left Shunt detection. Cerebrovasc Dis (Suppl 1): 1-66.

• Molina C, Serena J, Álvarez-Sabin J (2000). En: Manual de Doppler Transcraneal. Eds. C Molina, J Serena y T. Segura. Madrid: Ediciones Aula Médica.

• Molina CA, Ribo M, Rubiera M, Montaner J, Santamarina E, Delgado-Mederos R, et al.(2006). Microbubble administration accelerates clot lysis during continous 2-MHz ultrasound monitoring in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke. 37: 425-29.

• Molins A, Serena J, Genis D, Bassaganyas J, Pérez-Ayuso MJ, Dávalos A (1996). Utilidad del doppler transcraneal con contraste para el diagnóstico de la comunicación derecha-izquierda en el infarto cerebral de adultos jóvenes.Neurología. 11(6): 205-9.

• Naidu S, Payne AJ, Moodley J, Hoffman M, Gouws E. (1996). Randomized study assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral circulation in eclampsia using transcranial Doppler ultrasound. Br J Obstet Gynaecol. 103: 111-16.

• Navarro JC, Lao AY, Sharma VK, Tsivgoulis G, Alexandrov AV (2007). The accuracy of transcranial Doppler in the diagnosis of middle cerebral artery stenosis. 23: 325-330.

• Nornes H, Grip A, Wikeby P (1979). Intraoperative evaluationof cerebral hemodynamics using direccional doppler technique. I. Arteriovenous malformations. J Neurosurg. 50:145-151.

• Petty GW, Mohr JP, Pedley TA, et al (1990). The role of transcranial Doppler in confirming brain death. Neurology. 40: 300-3.

• Ratsep T, Asser T (2001). Cerebral hemodynamics impairment after aneurismal subarachnoid hemorrhage as evaluated using transcranial Doppler ultrasonography: relationship to delayed cerebral ischemia and clinical outcome. J Neurosurg. 95: 393-401.

• Ringelstein EB, Droste DW, Babikian WL, Evans DH, Grosset DG, Kaps M,et al (1998). Consensus on microembolous detection by TCD. Stroke. 29:725-29.

• Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, Molina CA, Garami Z, Calleja S, et al (2007). Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke. 38: 948-54.

• Schwarze JJ, Babikian VL, DeWitt LD, Sloan MA, Wechsler LR, Gomez CR, et al.(1994) Longitudinal monitoring of intracranial arterial stenoses with transcranial Doppler ultrasonography.4:182-7.

• Sharma VK, Tsivgoulis G, Lao A, Malkoff MD, Alexandrov AV (2007). Noninvasive detection of diffuse intracranial disease. Stroke. 38: 3175-81.

• Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH, Spencer MP, Caplan LR, Feldmann E, et al. (2004). Assessment: Transcranial Doppler Ultrasonography. Neurology. 62: 1468-81.

• Soriano G, Gállego J, Irigoyen ME, Aymerich N (2000). Neurosonología e Ictus. Anales Sis San Navarra. 23(Supl):67-77.

• Spencer MP (1997). Transcranial Doppler monitoring and the causes of stroke from carotid endarterectomy. Stroke. 28: 685-91.

• Stork JL, Kimura K, Levi CR, Chambers BR, Abbott AL, Donnan GA, et al.(2002). Source of Microembolic signals in patients with high grade carotid stenosis. Stroke. 33: 2014-18.

• Valdueza JM, Schreiber SJ, Roehl JE, Klingebiel R (eds) (2008). Neurosonology and neuroimaging of Stroke. Stuttgart. New York: Thieme Publishing Group.

• Vernieri F, Pasqualetti P, Passarelli F, Rossini PM, Silvestrini M.(1999) Outcome of carotid artery occlusion is predicted by cerebrovascular reactivity. Stroke. 30: 593-98.

• Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, Greer D (2010). Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Neurology. 74: 1911-18.

• Wilterdink JL, Feldmann E, Furie KL, Bragoni M, Benavides JG (1997). Transcranial Doppler ultrasound battery reliably identifies severe internal carotid artery stenosis. Stroke. 28: 133-36.