• Anamnesis y exploración en el delirium y confusión

    INTRODUCCION
    - En la anamnesis se deben recoger detalles sobre la instauración del cuadro, la duración del mismo, circunstancias que lo preceden (traumatismos, infecciones, fiebre, pérdida de conciencia…), estado basal previo del paciente (antecedentes personales: enfermedades sistémicas, neurológicas o psiquiátricas), tratamientos y exposición a tóxicos ambientales o profesionales.
    - La exploración física incluirá medición de constantes (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura y saturación de oxigeno), estado general (coloración de piel y mucosas, signos de hepatopatía crónica, signos de venopunción o TCE), una exhaustiva exploración neurológica, auscultación cardiorespiratoria y exploración sistémica.


    SINTOMATOLOGIA
    - Trastorno atencional:
    Síntoma principal, los pacientes, frecuentemente se distraen con facilidad.
    La atención es la capacidad para focalizar o seleccionar un número limitado de estímulos, entre la multitud de los presentados; así como de modificar dicha selección en relación con el tiempo. Todos sus componentes se encuentran alterados: selectividad, mantenimiento, capacidad de procesamiento, facilidad de movilización y control del entorno.
    La valoración de la atención puede realizarse mediante las exploraciones explicadas a continuación, aunque una buena aproximación la podemos obtener mediante la observación del comportamiento del paciente durante la exploración.
    -  Ejercicios de recitación de series:
    1. Prueba de series de números: el paciente repite una serie de números recitada previamente por el explorador, evitando secuencias lógicas, usando cifras al azar y a un ritmo de presentación regular. Se considera normal citar correctamente 6±1 dígitos.
    2. Prueba de series inversas: el paciente recita una serie de dígitos en orden inverso a la forma de presentación. En este caso los parámetros de normalidad se establecen en ser capaz de repetir 5±1.
    3. También se puede realizar este ejercicio deletreando las letras de una palabra.
    - Ejercicios de realización continua:
    Prueba de vigilancia de la A (Test de la “A”): el explorador recita una serie de letras al azar, presentadas a ritmo de una por segundo y el paciente debe avisar cuando escuche la letra A (generalmente con una palmada). También se puede hacer pidiendo al paciente que señale una letra concreta cada vez que aparezca en un párrafo de un texto. 
    - Ejercicios de sustracciones seriadas:
    El paciente debe realizar restas sucesivas de una cantidad fija a partir de un número determinado (por ejemplo, restar de forma sucesiva 7 partiendo de 100, o restas de 3 a partir de 30)
    -  Ejercicios de perseverancia:
    Estos pacientes pueden ser capaces de iniciar una tarea pero no de continuarla. Se solicita al paciente que enumere los meses del año o días de la semana en sentido inverso o también mediante la prueba de fluencia por categorías durante un periodo de 60 segundos (rango de normalidad: 10 elementos sin intrusiones ni repeticiones).
    Estas pruebas pueden resultar alteradas por factores como la formación del paciente y la presencia de deficiencias cognitivas.

    -  Inicio y curso
    El delirium se caracteriza por un inicio agudo-subagudo (horas o días, poco frecuente semanas) y un curso fluctuante con intervalos de lucidez. Se suelen producir oscilaciones en la atención, vigilia o ambas, de forma impredecible e irregular con claro empeoramiento nocturno.

    -  Alteraciones del pensamiento
    Con frecuencia se altera el curso del pensamiento, que suele ser desorganizado con “intrusiones” y “fugas”. El paciente es incapaz de mantener el flujo normal del pensamiento, se percibe falta de claridad, coherencia y velocidad. Es un lenguaje con circunloquios, vacilaciones, repeticiones, perseverancias y con cambios de tema que forman un discurso difícil de comprender.
    Los pacientes son incapaces de ordenar símbolos, realizar actividades secuenciales y organizar su comportamiento dirigido a un objetivo.

    -  Alteraciones de la percepción.
    Debido a la dificultad de procesar los estímulos recibidos (disminución de la percepción) hay una interpretación errónea de los mismos. Se pueden objetivar:
    - Ilusiones: interpretación errónea de estímulos reales.
    - Alucinaciones: percepción errónea sin estímulo real. En el 75% de los casos son visuales o mixtas, y auditivas en el 25% restante. Suelen ser vividas como desagradables.
    Predominan en los pacientes más jóvenes y en el subtipo hiperactivo

    -  Alteración Psicomotora
    Podemos encontrar según los cambios en la actividad psicomotora dos subtipos bien diferenciados:
    - El subtipo hiperactivo-hiperalerta: se caracteriza por hiperactividad verbal y no verbal. Con frecuencia asocia agitación e hiperfunción autonómica. Puede cursar con delirios y alucinaciones. Frecuente en procesos asociados a abuso o privación de sustancias tóxicas o fármacos. Se observa en pacientes más jóvenes y tiene mejor pronóstico.
    - El subtipo hipoactivo-hipoalerta: se caracteriza por lentitud psicomotora, letargia. Menos frecuente que el anterior y de predominio en ancianos.

    La mayor parte de los pacientes presentan elementos de ambos subtipos o fluctúan entre uno y otro.
    -  Alteración del ciclo vigilia-sueño
    La interrupción del ciclo día-noche produce una marcada somnolencia diurna e insomnio nocturno con una inversión del ritmo diurno normal. Es habitual el síndrome del atardecer: nerviosismo y confusión durante la noche. El delirium puede manifestarse sólo durante la noche.
    - Trastornos de conducta
    Son frecuentes los delirios pobremente sistematizados, a menudo persecutorios y otras ideaciones paranoides. En el anciano el delirium puede manifestarse mediante pequeños cambios del comportamiento, como disminución de las tareas habituales, incontinencia o caídas.
    También se puede apreciar en algunos pacientes alteraciones de la emoción como disforia o síntomas depresivos con disminución del estado de ánimo, pérdida de interés y astenia.

    - Otros

    Pueden aparecer alteraciones en otras esferas cognitivas secundarias al trastorno atencional:
    - Desorientación: primero temporal y posteriormente espacial.
    - Trastorno de la memoria inmediata y reciente. El paciente puede presentar amnesia del evento tras resolución del mismo o paramnesia reduplicativa (combinación de hechos reales actuales con hechos pasados).
    - Alteración de la capacidad de aprendizaje.
    - Alteración de la escritura que refleja el trastorno del pensamiento subyacente. Se aprecian omisiones de letras, especialmente consonantes y de palabras sin significación como interjecciones y conjunciones.
    - Alteración de las habilidades visuoespaciales.
    - Entre los hallazgos menos específicos se incluye temblor de acción o postural de alta frecuencia, asterixis, mioclonías multifocales, movimientos coreiformes, disartria e inestabilidad de la marcha.

     

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