• Clínica de las trombosis venosas cerebrales

    Las manifestaciones clínicas de las trombosis y tromboflebitis cerebrales son muy variables porque dependen de su localización anatómica. En general se van a presentar como procesos agudos, a veces ictales, pero también con carácter progresivo a lo largo de días. 


    Variables que afectan al curso y a la presentación:
    - Lugar y número de senos ocluidos.
    - Presencia de lesiones parenquimatosas (edema cerebral, infarto venoso e infarto hemorrágico venoso). Los pacientes presentan una clínica más grave: coma, déficits motores, afasia, crisis y menos frecuentemente cefalea aislada.
    - Edad del paciente:
    o Neonatos: Daño cerebral difuso, coma y crisis comicial son la principal clínica.
    o Niños más mayores similar a adultos: Cefalea y hemiparesia.
    o Ancianos: Disminución del nivel de conciencia, mientras que la cefalea y la hipertensión intracraneal aislada son menos frecuentes.(Ferro JM et al, 2005)
    - Género: En las mujeres es más frecuente la cefalea y menos común el inicio crónico.
    - Intervalo de presentación: La hipertensión intracraneal aislada es más frecuente en pacientes con presentación crónica. Además los pacientes con curso crónico y retraso en el diagnóstico pueden mostrar papiledema en fondo de ojo. 


    Los síntomas y signos pueden ser agrupados en 3 grandes síndromes:
    - Hipertensión cerebral aislada (cefalea con/sin vómitos, papiledema y alteraciones visuales).
    - Síntomas focales, convulsiones o ambos.
    - Encefalopatía (múltiples signos, alteración del estado mental, estupor o coma).


    Se describirá ahora de forma más precisa, los síntomas más relevantes:
    Cefalea: Se produce por distensión de estructuras sensibles al dolor y la eventual hipertensión intracraneal secundaria. La cefalea cumple las siguientes características:
    - Comienzo: Agudo (60%), subagudo (24%), crónico (10%).
    - Localización: Unilateral (37%), localizado (19%), difuso (20%).
    - Tipo de dolor: En cinta (20%), pulsátil (9%), thunderclap (5%)
    - Exploración neurológica: Normal (20%), síntomas asociados: Papiledema (15%), alteración del nivel de conciencia (19%), déficits focales (22%).
    Muy frecuentemente TAC y punción lumbar (PL) normal (si exploración neurológica normal: 25% TAC normal, disminuyendo al 10% si se encuentra algún otro dato). Recordar también la importancia de medir la presión. Es el síntoma más frecuente (90%). En el 15% es el único síntoma. El 2.3% se presenta como cefalea en trueno (DeBruijn SF et al 1996). Diversos estudios (Wasay M. et al;2010 y Cumurciuc R. et al;2005) no han encontrado asociación entre la localización de la cefalea y el seno afectado salvo en la trombosis del seno sigmoide donde el 60% presentaban dolor en la región occipital y dolor en el cuello. A su vez se vio que cuando la cefalea es el único síntoma el seno más frecuentemente afectado es el lateral.
    Encefalopatía: Alteración de la conciencia y disfunción cognitiva: delirio, apatía, síndrome lóbulo frontal, déficit multifocal o crisis comicial.
    Síntomas focales: Debilidad motora con monoparesia o hemiparesia, a veces bilateral. Así pues, también la afasia, en particular de tipo fluente, puede seguir a la trombosis de senos, especialmente cuando la afectación se produce en el seno lateral izquierdo.
    Crisis comiciales: Crisis focales o generalizadas, incluyendo estatus epiléptico, con más frecuencia en TVC que en otros tipos de infarto. 39% al inicio y 7% posteriormente. Variables asociadas con convulsiones son: lesiones parenquimatosas supratentoriales, seno sagital y cortical y déficits motores.
    Otros síntomas posibles pero menos comunes que se han descrito son: trastornos psiquiátricos, tinnitus pulsátil, hemorragia subaracnoidea, corea, cuadros vertiginosos, sordera (Bousser MG et al;2007).


    También se aprecian diferencias según la localización (Nicole J et al; 2009):
    - Trombosis venosas corticales: La incidencia de trombosis venosa cortical aislada es escasa, supone aproximadamente un 2% del total de TVC (Jacobs K et al; 1996). La clínica puede ser muy variada, desde ser asintomática y sin lesiones evidentes debido a anastomosis hasta producir cefalea intensa localizada, déficits focales y/o crisis epilépticas. Se debe sospechar una trombosis venosa si el ictus coexiste con algún factor predisponente. En la TC y en la RMN los infartos suelen ser hemorrágicos de localización cortical y las localizaciones más frecuentes son la región pre-rolándica, parieto-occipital y temporal posterior, adyacentes al SSS y SL. El diagnóstico angiográfico es difícil por la variabilidad anatómica de las venas corticales. La repetición de la angiografía puede facilitar el diagnóstico cuando se observan recanalizaciones de venas ausentes en la primera exploración.


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    Figura 4 jpg.jpg


    Figura trombosis venosa cortical. Trombosis de vena cortical parasagital derecha que drena al seno sagital. A. Secuencia de eco gradiente con hipointensidades secundarias a trombosis y/o restos hemáticos en el contexto de infarto venoso. B Secuencia coronal T2 con pérdida de señal de vacío de flujo en vena cortical parasagital derecha. C Secuencia de RM T1 con contraste en el que se aprecia falta de relleno de la vena implicada y extravasación de contraste por alteración de la barrera hematoencefálica en el territorio circundante.


    - Trombosis del seno longitudinal superior: Produce déficit motor (a veces bilateral) y las crisis son frecuentes, sin embargo la presentación como aislada HITC es infrecuente. La oclusión del SLS se puede compensar por anastomosis de las venas corticales (las cuales invierten su flujo) hacia el sistema de la yugular externa u otras vías o por la recanalización del trombo.
    - Trombosis del seno lateral: Cefalea aislada e hipertensión intracraneal. Menos frecuentemente, puede presentar déficits focales o convulsiones. Afasia si es el izquierdo el que está ocluido. Si llega hasta el golfo de la yugular se puede producir empastamiento cutáneo retromastoideo, dolor y tortículis además de la hipertensión intracraneal. En esos casos se asocian parálisis del los pares X y XI (disfagia y disfonía).
    - Vena yugular: puede presentar puede presentar tinnitus pulsátil aislado .
    - Trombosis del seno cavernoso: Se manifiesta por dolor ocular, congestión conjuntival, exoftalmos (no pulsátil y sin soplo) y parálisis oculomotora; puede llegar a afectarse el nervio óptico con pérdida de la agudeza visual. Es frecuente que la trombosis pase al otro seno y la clínica se haga bilateral.
    - Trombosis de la vena de Galeno: Se produce un cuadro grave con entrada rápida en coma por la necrosis hemorrágica bilateral de las venas internas y otras procedentes de los ganglios basales. Sin embargo el grado de congestión depende de la extensión de la trombosis en el sistema profundo, establecimiento de colaterales y duración de la oclusión.
    - Tromboflebitis de las venas y senos durales: Son hoy en día raras en los países desarrollados gracias al tratamiento antibiótico eficaz de los flemones de la cara, sinusitis y otitis. Además de la clínica propia de la trombosis venosa descrita anteriormente aparece fiebre y signos meníngeos por el desarrollo de meningitis o abscesos cerebrales. En ocasiones, los trombos sépticos del seno lateral pueden llegar por la yugular al pulmón y producir abscesos pulmonares.


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