• Concepto, epidemiología y etiología de los trastornos del movimiento asociados al ictus

    INTRODUCCIÓN: Los trastornos del movimiento tras el ictus no son frecuentes. Lo habitual tras un accidente cerebrovascular es la afectación motora tipo paresia secundaria a la lesión de la vía piramidal o la ataxia por el compromiso cerebeloso o de sus vías.Estos trastornos del movimiento secundarios a lesiones isquémicas o hemorrágicas se pueden dividir en dos grupos: - Movimientos hipercinéticos.- Movimientos hipocinéticos o parkinsonismo vascular. Han sido comunicados diferentes tipos de movimientos hipercinéticos, como corea, con o sin balismo, distonía, temblor, mioclonias, atetosis, pseudoatetosis, asterixis, sacudidas hemicorporales (“limb shaking syndrome”) o discinesias transitorias. La hemicorea y la hemicorea-hemibalismo, seguido de la distonía, son las hipercinesias más habituales encontradas [Handley A et al, 2009; Galiano R et al, 2000; Krauss JK et al, 1999, Vidaković A et al,1994]. El parkinsonismo vascular, a diferencia de las hipercinesias, tiende a ser más bilateral, y el intervalo de aparición tras el ictus suele ser mayor, hasta 10 meses después del evento vascular según series [F Alarcón et al, 2004]. Además, con mayor frecuencia tiende a la progresión, en lugar de a la remisión como en la mayoría de las hipercinesias. FRECUENCIA Y PREVALENCIAExisten numerosas publicaciones que recogen casos o pequeñas series con movimientos involuntarios de causa vascular, pero hay pocos estudios con suficiente número de pacientes, como para poder estimar la frecuencia real de esta complicación del ictus. Una de las mejores revisiones que recoge las publicaciones encontradas en Medline desde 1966 hasta febrero de 2008 es la de Handley A et al. Algunas series presentan un seguimiento de los pacientes a un año, pero otras, como en el caso del Registro de Lausanne de Ictus el seguimiento es de más de 5 años [Ghika-Schmid F et al, 1997]. Parece que la prevalencia, según diferentes series, podría estar entre el 1% y el 3,7%, con una incidencia estimada del 0,08% al año [Ghika-Schmid F et al, 1997; F Alarcón et al, 2004]. DATOS DEMOGRAFICOS Y FACTORES DE RIESGONo existen diferencias entre sexos, según las revisiones de las diferentes series publicadas [Handley A et al, 2009]. La media de edad de aparición es de 63.3 años. En un estudio sólo basado en lesiones talámicas la media de edad fue de 57.5 años [Kim JS, 2001]. Parece existir una predilección de edad entre los diferentes movimientos anormales, desarrollándose corea en edades más tardías (74.5 años), que otros movimientos involuntarios como la distonía que suele aparecer en más jóvenes [F Alarcón et al, 2004].Dentro de los factores de riesgo cerebrovasculares, sigue siendo la hipertensión arterial el más frecuente para este tipo de lesiones. Las alteraciones cardiacas embolígenas quedan en segundo lugar, siendo una posibilidad relevante a considerar en los infartos talámicos [Ajuria I et al, 2007]. TIPO Y ETIOLOGIA DE LA LESION VASCULARLa causa más frecuente es debida al ictus isquémico, generalmente por afectación de pequeño vaso o ictus lacunar, un 64% según algunas series [F Alarcón et al, 2004], seguido de la afectación aterotrombótica de grandes vasos, y en último lugar por embolismo cardiaco. En segundo lugar se encuentran las hemorragias intraparenquimatosas, siendo más frecuentes las profundas de ganglios basales secundarias a HTA. La hemorragia subaracnoidea y las malformaciones vasculares son una causa menos frecuente [Handley A et al, 2009].RELACION TEMPORALRespecto a la relación temporal entre la lesión y la aparición del movimiento anormal, existe un amplio abanico desde el inicio del cuadro vascular hasta años después. El corea suele presentarse temprano con una media de 4.3 días, mientras que el parkinsonismo vascular presenta una media de 117.5 días tras el ictus. Pero la variabilidad es la norma, encontrando en la distonía casos entre 1 día y 5 años tras la lesión vascular. LOCALIZACION ANATOMICAAunque la lesión vascular en los ganglios basales es el lugar predilecto para la aparición de movimientos involuntarios, también se pueden localizar en cualquier punto de las vías nerviosas que regulan el movimiento. Basado en el modelo clásico de circuito de los ganglios basales, tanto la lesión de la vía directa como indirecta por lesiones focales puede dar lugar a una alteración en el movimiento. La alteración de la integración de las estructuras córtico-subcorticales, junto con la lesión de las vías tálamo corticales hace que se produzca la lesión de las estructuras primarias relacionadas con el movimiento.No existe un lugar o un territorio vascular específico para un tipo de trastorno del movimiento concreto. Las únicas conclusiones que podemos sacar de los datos publicados hasta ahora son: Las lesiones lenticulares son las que más frecuentemente desarrollan distonía, corea y/o balismo, los ictus en el núcleo subtalámico suelen producir balismos, la lesión de la región posterior del tálamo o la afectación de la vía dentorrubrotalámica es una causa común de temblor. El parkinsonismo sobre todo se produce por la afectación del núcleo estriado o lenticular, así como lesiones mesencefálicas e incluso frontales [Handley A et al, 2009].Existen fenómenos motores en las lesiones de tronco cerebral, en relación con oclusiones agudas de la arteria basilar, generalmente mioclonias, cuyo reconocimiento puede ayudar al diagnóstico y a instaurar tratamiento con rapidez [ M.E. Erro et al, 2008].MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTOLos pacientes generalmente desarrollan un déficit motor al inicio del ictus, el cual tiende a mejorar a la vez que se desarrolla el trastorno del movimiento [Kim JS, 2001]. El déficit sensitivo es relativamente infrecuente, aunque puede encontrarse en las lesiones talámicas, encontrando con más frecuencia alteraciones sensitivas o ataxia, en relación con una posible desaferentación propioceptiva que provocaría una alteración en la estabilidad y participaría en el desarrollo del movimiento anormal. Otros déficits, como las alteraciones visuales, la disfasia, la disartria o las alteraciones del nivel de conciencia también han sido descritos asociados a los trastornos del movimiento.Los trastornos del movimiento secundarios al ictus, son generalmente de localización contralateral al daño vascular, focal en una extremidad o hemicorporal, según series hasta en el 87% de los casos [F Alarcón et al, 2004]. Pero en ocasiones aparece el trastorno en el lado contralateral al déficit motor presentado, o bilateral en general con predominancia del lado del déficit motor presentado [F Alarcón et al, 2004].El tratamiento consistirá en poner los medios para solucionar el compromiso isquémico, si hay una alteración identificable de la reserva hemodinámica cerebral, o un área de penumbra regional relacionada con el trastorno del movimiento, pudiendo esto ser suficiente para resolver el cuadro, o complementarse si no, con tratamiento sintomático.Tienden a estabilizarse sin progresar o a desaparecer, siendo la regresión espontánea hasta del 94% de los pacientes [F Alarcón et al, 2004]. Parece existir una regulación en el tiempo que hace que la lesión en los circuitos neuronales dé lugar a un proceso de reorganización de una nueva estructura funcional, que genera estos movimientos. Pero en ocasiones puede progresar, situación descrita sobre todo en algunos casos de parkinsonismo vascular.Es fundamental atender a los desórdenes autonómicos que pueden acompañar al cuadro clínico. Hay que establecer medidas terapéuticas planteándose incluso ingreso en cuidados intensivos, cuando la situación lo requiera.BIBLIOGRAFÍA • F Alarcón, J C M Zijlmans, G Dueñas, N Cevallos. Post-stroke movement disorders: report of 56 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1568-1574 • Ghika-Schmid F, Ghika J, Regli F, Bogousslavsky J. Hyperkinetic movement disorders during and after acute stroke: the Lausanne Stroke Registry. J Neurol Sci. 1997 Mar 10;146(2):109-16.• Ghika J. [Movement disorders in stroke]. Rev Neurol (Paris). 2008 Oct;164(10):833-6• Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Movement disorders after stroke. Age Ageing. 2009 May;38(3):260-6. • Vidaković A, Dragasević N, Kostić VS. Hemiballism: report of 25 cases. 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