• Diagnóstico de la Esclerosis Múltiple

    El diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) es clínico. No obstante, cada vez tienen más relevancia las pruebas complementarias, tales como la resonancia magnética (RM), el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y los potenciales evocados. Actualmente estos tests se han implementado en los criterios diagnósticos de EM.
    La clave para el diagnóstico de EM se basa en dos pilares: por un lado la demostración de la diseminación en el espacio y en el tiempo de las lesiones desmielinizantes. La diseminación en el espacio hace referencia a la afectación de diferentes regiones del sistema nervioso central, y la diseminación en el tiempo a la afectación en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad. Por otro lado, se basa en la exclusión de otras patologías que forman parte del diagnóstico diferencial de EM y la demostración de otros hallazgos característicos de la enfermedad en RM y LCR.
     
    Criterios diagnósticos 
    En 2001 se establecieron los criterios de McDonald, revisados posteriormente en 2005 (Polman et al.), que son los empleados en la actualidad. Los criterios son fundamentalmente clínicos, apoyados por las pruebas diagnósticas, que pretenden demostrar la diseminación en el espacio y en el tiempo cuando la clínica es insuficiente.
     
    Un brote se define como la aparición de síntomas neurológicos nuevos o el empeoramiento de alguno/s previo/s, que aparece al menos 30 días después del inicio del brote previo, que persiste al menos 24 horas, y que se acompaña de cambios objetivos en la exploración neurológica.
    Forma de presentación Datos adicionales necesarios para el diagnóstico de EM
    Dos o más brotes; signos clínicos de dos o más localizaciones Ninguno
    Dos o más brotes; signos clínicos objetivos de una localización Diseminación en el espacio, demostrada mediante:
    • RM* o
    • Dos o más lesiones detectadas por RM y LCR positivo o
    • Nuevo brote clínico que afecte a otra localización
    Un brote; signos clínicos de dos o más loclizaciones Diseminación en el tiempo demostrada mediante:
    • RM* o
    • Un segundo brote
    Un brote; signos clínicos objetivos de una localización (forma mono-sintomática o síndrome clínico aislado) Diseminación en el espacio, demostrada mediante:
    • RM o
    • Dos o más lesiones detectadas por RM y LCR positivo
    Y
    Diseminación en el tiempo, demostrada mediante:
    • RM o
    • Un segundo brote
    Si se cumplen los criterios indicados y no hay una explicación mejor para el síndrome clínico, el diagnóstico es de “esclerosis múltiple”. Si se sospecha EM, pero los criterios no se cumplen totalmente, el diagnóstico es de “esclerosis múltiple posible”. Si existe otro diagnóstico durante la evaluación que explique mejor el síndrome en su conjunto, el diagnóstico es de “no esclerosis múltiple”.
    * Para la diseminación en espacio y/o tiempo mediante RM ver 4.1.6.3 “Resonancia magnética cerebral”
     
    Estudio del líquido cefalorraquídeo 
    La demostración de síntesis intratecal de IgG, proceso característico de EM, así como la exclusión de otros diagnósticos son de gran valor para el diagnóstico.
    En primer lugar es preciso realizar una determinación citobioquímica del LCR: el recuento celular debe ser normal o sólo discretamente elevado (<50 células), de predominio linfocitario. La proteinorraquia suele ser normal.
    Determinación de síntesis intratecal de IgG: la determinación cuantitativa se calcula mediante el índice de IgG: IgG LCR/IgG en suero, cuyo valor normal es <0,77. Valores superiores sugieren EM. La determinación cualitativa se realiza mediante las bandas oligoclonales obtenidas por técnicas de isoelectroenfoque e inmunodetección con anticuerpos anti-IgG. Estas bandas, presentes en LCR y no en el suero son muy sensibles y específicas para el diagnóstico de EM.
    Las bandas oligoclonales IgG predicen con elevada sensibilidad y especificidad la conversión de un síndrome clínico aislado en EM clínicamente definida (EMCD). 
    Es posible la determinación de bandas oligoclonales de IgM, que parecen predecir la aparición de brotes y peor evolución clínica de la enfermedad, así como la conversión a EMCD. Esta relación es más evidente para las bandas IgM específicas para lípidos.
     
    Resonancia magnética cerebral 
    La RM ha supuesto una revolución en el diagnóstico de la EM, ya que es una prueba sensible para lesiones desmielinizantes, reproducible y sin morbilidad.
    Las secuencias habitualmente empleadas son:
    • T1 axial pregadolinio
    • FLAIR sagital y axial
    • FSE DP/T2 axial
    • Gadolinio potenciado en T1
    Los hallazgos más típicos en RM son lesiones múltiples en sustancia blanca, mayores que “punteadas” (en torno a los 3 mm de diámetro), con habitual afectación del cuerpo calloso, orientación perpendicular a los ventrículos (“dedos de Dawson”), y de forma ovoidea. Algunas pueden captar gadolinio, a veces en anillo o en anillo semicerrado. En médula espinal son lesiones pequeñas, con afectación menor de 3 segmentos.
    Se distinguen tres tipos de lesiones:
    • Lesión aguda y lesión activa: hiperintensa en T2 y captante de contraste en T1. Puede presentar captación nodular, o bien en forma de anillo abierto. En T1 sin contraste puede visualizarse como lesión hipointensa. La duración de la captación suele ser de 2-4 semanas, aunque puede prolongarse durante meses.
    • Lesión crónica: hiperintensa en T2 e hipointensa en T1. No captan contraste. Se conocen como “agujeros negros” e implican la pérdida de axones, oligodendrocitos y gliosis reactiva.
    • Lesión remielinizada: hiperintensa en T2 e isointensa en T1. No captan contraste. En estas lesiones no ha habido pérdida de axones.
     
    La RM es crucial cuando faltan signos clínicos, o ha habido un único brote (síndrome clínico aislado), ya que es capaz de poner de manifiesto la diseminación en espacio y tiempo de las lesiones. Se aplica a los criterios de McDonald modificados de 2005:
    Criterios de RM de diseminación de las lesiones en el espacio Criterios de RM de diseminación de las lesiones en el tiempo
     
    Tres de los siguientes:
    1. Una lesión captante de gadolinio o nueve lesiones hiperintensas en T2.
    2. Al menos una lesión infratentorial
    3. Al menos una lesión yuxtacortical
    4. Al menos tres lesiones supraventriculares
    Una lesión medular puede sustituir a una lesión infratentorial. Si capta contraste es equivalente a una lesión captante cerebral y puede contribuir a alcanzar el número de lesiones captantes en T2 requeridas. 
    1. Una lesión captante de gadolinio en RM realizada al menos 3 meses después del inicio del brote en una topografía no implicada en el mismo. O:
    2. Presencia de una nueva lesión en T2 en cualquier momento comparada con la RM de referencia realizada al menos 30 días después del inicio del brote clínico.

     

     

    La RM realizada en el momento del diagnóstico tiene especial valor predictivo para la conversión de un síndrome clínico aislado en EM clínicamente definida (aparición de un segundo brote). La presencia de 10 ó más lesiones en RM predice la conversión de un SCA a EMCD con una sensibilidad superior al 80%. Diversos estudios de cohortes han correlacionado el número de lesiones en la RM inicial con la probabilidad de desarrollar un nuevo brote. Las lesiones infratentoriales y las captantes de gadolinio predicen mejor esta conversión. Sin embargo, una RM normal no excluye el riesgo de padecer EM, ya que el 20% de estos pacientes presentarán un segundo brote en los siguientes años.
    En cuanto al valor pronóstico de la RM, se ha correlacionado la acumulación de lesiones hiperintensas en T2, y el cambio en número y volumen de nuevas lesiones en los 5 primeros años de evolución, con el desarrollo de discapacidad a los 10 años.
     
    Potenciales evocados
    Los potenciales evocados evalúan la conducción de las vías nerviosas en el SNC, mediante la aplicación de un estímulo y el registro de la respuesta en otro punto de la vía. Cuando existe una pérdida de mielina, la velocidad de conducción disminuye y aumenta la latencia. En el caso de la pérdida de axones, disminuye la amplitud de la onda.
    Su utilidad en EM estriba en la demostración de la desmielinización de dichas vías, que se pone de manifiesto por un aumento de la latencia, con la morfología de la onda conservada. De esta forma se pueden demostrar lesiones clínicamente poco evidentes, colaborando en la determinación de la diseminación en el espacio.
    Las técnicas neurofisiológicas de mayor utilidad son los potenciales evocados visuales, que ponen de manifiesto desmielinización en el nervio óptico, seguidos por los potenciales evocados somatosensitivos para demostrar lesión en la médula. De menor utilidad son los potenciales de tronco, los motores y los cognitivos, aunque pueden tener algún interés en situaciones concretas.
     
    Formas clínicas de esclerosis múltiple 
    Se distinguen cuatro formas clínicas de EM:
    • RR: recurrente-remitente. Cuadro caracterizado por la presencia de brotes con recuperación total o parcial de los mismos y sin progresión entre ellos.
    • SP: secundariamente progresiva. Con frecuencia es la forma de continuación de la RR. Se caracteriza por la continuidad de la progresión. Puede cursar con o sin brotes.
    • PP: primariamente progresiva. En esta forma clínica el paciente acumula síntomas y discapacidad sin brotes definidos. Puede haber periodos de mayor o menor velocidad de progresión, incluso de cierta estabilidad.
    • PR: progresiva-recurrente. Desde el comienzo muestra un curso progresivo, sobre el que parecen excaerbaciones agudas o brotes.