• Diagnóstico y manejo del anciano con mareo.

    Anamnesis y exploración clínica constituyen las principales herramientas diagnósticas del mareo en los

    ancianos, ya que tres cuartas partes pueden ser diagnosticados sólo con la historia.

    Es necesario destacar en el anciano con mareo la valoración sistemática de estos cuatros puntos (Prado F et al; 2007):

         1. Curso temporal y factores desencadenantes: Inicio, duración y fluctuaciones. El VPPB dura segundos, la isquemia vertebrobasilar normalmente minutos, el síndrome de Menière, horas, y el infarto laberíntico o la neurolaberintitis viral, días. El vértigo que aparece al mover la cabeza de un lado a otro en la cama es típico del vértigo posicional, los que aparecen al incorporarse del ortostatismo, al toser o con el esfuerzo de crisis vasovagales, etc.

     

        2. Síntomas asociados: acúfenos e hipoacusia indican origen periférico y participación de la cóclea. Náuseas, vómitos, sudoración y palidez sugieren enfermedad laberíntica. Ansiedad u otros síntomas psiquiátricos irían a favor del mareo psicógeno o componente de éste.

     

        3. Factores asociados: Fármacos causantes de mareo (AINES, furosemida, psicótropos,…), de trastornos psicoafectivos, de traumatismos craneales, de infecciones respiratorias víricas que pueden producir neurolaberintitis.   

        4. Repercusión funcional y psicosocial del mareo a través de la valoración geriátrica integral: Consecuencias del mareo especialmente en las caídas, deterioro funcional (a través del índice de Barthel ), cambio afectivo (ansiedad, depresión) y social (aislamiento, pérdida de actividades instrumentales…).

     

        Con la anamnesis el mareo estará ya catalogado en alguna de las clasificaciones sintomáticas anteriores.  (Ver “Categorización del mareo en el anciano según anamnesis.JPG”). Una exploración física ayudará a confirmar el diagnóstico. Debe ser completa, incluyendo tensión arterial (en decúbito y tras dos minutos de bipedestación, para descartar ortostatismo), frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno. Se hará especial hincapié en el sistema nervioso, cardiovascular, y locomotor (ver “Diagnóstico del mareo en el anciano según anamnesis y exploración.JPG”) (Solomon D et al; 2010).

        Según la tipología de mareo la exploración deberá de incluir:

      * Exploración auditiva: Otoscopia para detectar tapones de cerumen, cuerpos extraños, otitis, colesteatoma, etc. Frotando los dedos delante de los pabellones auriculares, observaremos si existe diferencia de audición entre ambos. Los tests de Weber y Rinne podrán clasificar la hipoacusia en neurosensorial o de conducción. Una alteración de la audición obligará a la petición de una audiometría.

       * Examen vestibularIncluye el estudio de los reflejos vestíbulo-espinales  y la exploración del nistagmo patológico. Se realizarán además pruebas de provocación, como la maniobra de Dix-Hallpike y el test de Halmagyi. El test de Halmagyi sirve para identificar un déficit vestibular uni o bilateral, aun cuando se haya producido una compensación central. El paciente mantiene fija la mirada en un punto, le giramos lentamente la cabeza hacia un lado para volver rápidamente a la posición de partida. En circunstancias normales los ojos permanecen estables. En déficits unilaterales las desviaciones lentas de los ojos al hacer el retorno brusco del giro de la cabeza no son simétricas, apareciendo unas pequeñas sacudidas rápidas (sacadas) que baten hacia el lado sano cuando se retorna a la posición de reposo tras el giro hacia el lado lesionado. Cuando el déficit es bilateral aparecen en ambos giros.   

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       Por últmo, en función de la orientación diagnóstica se realizarán  las exploraciones complementarias correspondientes.

     MANEJO INTEGRAL DEL ANCIANO CON MAREO

        Ya que la etiología suele ser multifactorial, la terapéutica más eficaz es la que mejora uno o más factores desencadenantes (ver “Principales medidas de tratamiento en el mareo en el anciano.JPG”). El tratamiento deberá ser individualizado, intentando reducir al mínimo el número de fármacos. Si el mareo es transitorio, se deben tratar los síntomas agudos asociados; si es recurrente, tratar de prevenirlo; si es permanente, desarrollar estrategias como la rehabilitación vestibular (Hall CD et al; 2010. Helminski JO et al; 2010).   

        A nivel general las principales recomendaciones para el manejo del anciano son (Bhattacharyya N et al; 2008. Katsarkas A; 2006):

     * Educación del paciente: Recordarles que eviten los medicamentos de venta libre que puedan exacerbar el vértigo. Si se detecta hipotensión ortostática deben aprender a levantarse despacio. Realizar ejercicios de cerrar la mano y de drenaje linfático antes de levantarse. Utilizar medias de compresión. Evitar duchas o baños con agua demasiado caliente y situaciones de deshidratación. 

        Instruirles sobre actividades que deben evitar, como mirar hacia arriba, estirarse o inclinarse hacia abajo. No les conviene evitar determinados movimientos, como girar la cabeza hacia los lados.

     * Fármacologicas: los principales indicados son:

        - Sedantes vestibulares, se utilizarán sólo cuando los síntomas sean intensos e incapacitantes, a la dosis mínima necesaria y retirarlos lo antes posible, porque retrasan la recuperación vestibular y generan parkinsonismo en ancianos. Se suelen usar ortopramidas (Sulpiride), fenotiacinas (tietilperacina), antihistamínicos (dimenhidrinato, prometacina) y calcioantagonistas (cinarizina, flunarizina).

        - Ansiolíticos, tratamiento coadyuvante, como benzodiacepinas de vida media corta (lorazepan, clonazepan).

        - Antieméticos, como la domperidona o la metoclopramida.

         * Recuperar y prevenir la pérdida funcional: en el anciano con alteraciones funcionales causadas por el mareo o previas al mareo (Howe TE et al; 2007) y que se han exacerbado por el mismo, son necesarias medidas de rehabilitación geriátrica (rehabilitación ambulatoria, hospital de día de geriatría), al igual que ajustar las prestaciones sociales según necesidades  (centro de día, ayuda comunitaria domiciliaria, telealarma), así como el tratamiento de los trastornos del ánimo correspondientes.

     

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    BIBLIOGRAFÍA

     - Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass S, et al (2008); Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 139(5 Suppl 4):S47-81.

    - Hall CD, Heusel-Gillig L, Tusa RJ, Herdman SJ. (2010). Efficacy of gaze stability exercises in older adults with dizziness. J Neurol Phys Ther. 34(2):64-9.

    - Helminski JO, Zee DS, Janssen I, Hain TC. (2010). Effectiveness of particle repositioning maneuvers in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review. Phys Ther. 90(5):663-78.

    - Howe TE, Rochester L, Jackson A, Banks PM, Blair VA. (2007). Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database Syst Rev. 17;(4):CD004963.

    - Katsarkas A (2006). Dizziness in aging: the clinical experience. Geriatrics. 63(11):18-20.

    - Prado F, Macías MC, Guerrero MT, Muñoz A, Hernández MV, Riva B. Mareo y vértigos (2007). En: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, ed. Tratado de Geriatría para residentes. (pp: 467-479). Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.

    - Solomon D, Newman-Toker DE, Durmer JS. (2010). Dizziness and vertigo in older adults. En: Siren JI y Malamut BL (eds). Clinical neurology of the older adult. Second edition. (pp: 92-110). Philadelphia: Loppincott Williams & Wilkins.