Enfermedades del sistema nervioso central y embarazo

Durante el embarazo enfermedades neurológicas crónicas como la epilepsia o la esclerosis múltiples pueden presentar cambios en el curso clínico o necesitarán de un ajuste de tratamiento y un seguimiento específico como embarazo de alto riesgo.

La gestación además puede ir asociada a la presencia de síntomas persistentes (como los vómitos), la aparición de complicaciones como la preeclampsia o la existencia de cambios fisiológicos que supongan un factor de riesgo posible para la aparición de otras patologías neurológicas.

 

Hasta el 90% de las embarazadas presenta naúseas y vómitos. Estos síntomas mantenidos pueden conducir a una encefalopatia de Wernicke secundaria a hiperemesis gravídica. Se trata de una complicación excepcional. Normalmente aparece entre las 14 y las 20 semanas, en mujeres con hiperemesis mantenida a las que se administran soluciones glucosadas sin otros nutrientes. El síntoma más observado es la confusión. No existen suficientes estudios que indiquen cuál es la dosis o duración del tratamiento con Tiamina. Los casos más graves pueden presentar secuelas. La prevención con dosis oral de tiamina en mujeres con vómitos prolongados es cuestionada. Es fundamental un alto índice de sospecha.

El síndrome de encefalopatia posterior reversible es una entidad clínico-radiológica caracterizada por cefalea, confusión, alteración visual, crisis y cambios transitorios en neuroimagen afectando a áreas parieto-occipitales. De patogenia no bien establecida, se trata de una complicación neurológica infrecuente y asociada a la preeclampsia. En una serie de 120 casos recopilados, la asociación con eclampsia aparecía en el 6%. Series pequeñas en las que se comparan aspectos clínicos, radiológicos y pronóstico no encuentran diferencias significativas entre los casos de encefalopatía posterior reversible sucedidos en mujeres no embarazadas frente a los relacionados con eclampsia. En un caso reportado se describe como complicación la existencia de hemorragia intracraneal con necesidad de tratamiento quirúrgico. 

Durante el embarazo puede aparecer corea, más a menudo en relación con el síndrome antifosfolípido. Normalmente aparece en la mitad de la gestación. Se desconoce el mecanismo patogénico. El pronóstico es bueno si bien puede reaparecer en embarazos posteriores.

 

La evolución de la enfermedad a medio y largo plazo, en el caso de la esclerosis múltiple no parece estar influida por la gestación. El estudio PRIMS ha sido el primer gran estudio prospectivo realizado con el objetivo de valorar la posible influencia del embarazo y el parto sobre la esclerosis múltiple. Algunas de sus conclusiones sentaron las bases para otro trabajo, un ensayo europeo multicéntrico, randomizado y controlado con placebo, el estudio POPART´MUS. Su objetivo es prevenir las recaídas relacionadas con la condición del post-parto mediante la administración de progesterona. Es conocido el aumento de la tasa de recaídas en este periodo, atribuido a diferentes mecanismos.

 

Otros estudios como el EMEMAR o el EMPATIE analizan aspectos como el curso de la enfermedad durante el embarazo o la práctica clínica habitual y los posible efectos de los inmunosupresores sobre la aparición de malformaciones fetales.

Azatioprina o ciclosoporina no se asocian a malformaciones fetales. El uso de corticoides intravenosos es relativamente seguro. Metotrexato y ciclofosfamida deben ser evitados. Acetato de glatiramero, mitoxantrona, interferon beta 1 a e interferon beta 1 b deben interrumpirse antes de la gestación.

El diagnóstico de tumores cerebrales durante el embarazo es infrecuente. El tipo de tumor parece influir en el momento de presentación. En estudios recientes con pocos pacientes se confirma el aumento de crecimiento radiológico en los gliomas de grado II, ya conocido para otros tumores como los meningiomas. Quimioterapia y radioterapia son retrasados por el riesgo potencial para el feto. Los corticoides se consideran seguros. En tumores benignos el tratamiento quirúrgico podrá diferirse hasta el parto. El mejor momento para indicar el tratamiento quirúrgico dependerá de la situación neurológica de la madre, la histología del tumor y la edad gestacional. Son pocas las series de casos analizadas. El acto quirúrgico en general no supone deterioro ni para la madre ni para el feto. El parto será generalmente mediante cesárea y ante determinadas situaciones se considerará la interrupción del embarazo. 

La hipertensión intracraneal idiopática puede empeorar durante el embarazo. También puede desarrollarse durante el primer trimestre e incluso mantenerse durante el puerperio. El seguimiento se realiza mediante examen del fondo de ojo, agudeza visual y examen del campo visual. En caso necesario pueden realizarse pautas orales de corticoides o punciones evacuadoras. Respecto a la acetazolamida, su uso durante el embarazo es controvertido. El pronóstico no parece ser diferente al que presenta la hipertensión intracraneal idiopática no asociada a embarazo. La pérdida visual permanente es infrecuente.

 

El embarazo en la mujer epiléptica en ocasiones plantea la necesidad de introducir modificaciones del tratamiento. Sin duda la mejor opción es planificar la gestación. 

Se podrá plantear la retirada de fármacos antiepilépticos en casos seleccionados y previo a la gestación. El efecto que el embarazo puede tener sobre las crisis puede predecirse en función del control clínico durante los meses previos a la gestación. Alrededor de un 10-25 % de las mujeres presentaran un aumento en el número de crisis. Las conclusiones sobre un mayor riesgo de complicaciones como preeclampsia o parto prematuro en embarazadas epilépticas son variables según las series. El 90% de los bebés nacerán sanos. El riesgo que representa una crisis generalizada frente al efecto teórico del fármaco antiepiléptico sobre el feto es mayor. En general el uso de un FAE en monoterapia aumenta el riesgo de malformaciones congénitas en un 4-8%. Durante el embarazo será importante el ajuste de dosis necesario, la administración de ácido fólico, realizar controles ecográficos al feto entre las semanas 18 y 22 y en determinados casos administran vitamina K profiláctica. Puede ser necesaria la realización de amniocentesis y también la determinación de niveles de AFP.

Después del parto la lactancia siempre será aconsejable. 

 

La trombosis venosa es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna con una incidencia de 1 por cada 1000 partos. Este riesgo es mayor en mujeres de más edad o con parto quirúrgico, aunque otros factores también influyen. Otros estudios consideran la hipertensión relacionada con el embarazo y el parto por cesárea factores de riesgo importantes para la trombosis venosa cerebral, en la línea de trabajos anteriores que hablaban de hasta un 50% más de riesgo en el periodo.

 

La incidencia de ictus isquémico asociada al embarazo se estima en 0.18 por cada 1000 partos, aunque los datos en este sentido son muy variables. En su mayoría se producen por oclusión arterial. Son más frecuentes alrededor del parto o en el puerperio inmediato. La mayoría de las causas de ictus en jóvenes se han reportado durante el embarazo. Hasta en un 25-35% de las pacientes no se identifica una causa probable. La angiopatía cerebral postparto y la miocardiopatía periparto son algunos de los factores implicados. La actitud terapéutica en líneas generales no difiere del tratamiento del infarto cerebral en mujeres no embarazadas, dosis bajas de aspirina o el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular son utilizadas de forma segura. No se dispone de datos suficientes sobre el tratamiento antitrombolítico en la fase aguda del ictus durante el embarazo. Estudios recientes muestran la existencia de relación entre la migraña periparto y los diagnósticos vasculares durante el embarazo.

 

 1. Encefalopatía de Wernicke

 2. Encefalopatía eclámpsica

 3. Corea gravídico

 4. Esclerosis múltiple

 5. Tumores intracraneales

 6. Hipertensión intracraneal idiopática

 7. Epilepsia

 8. Enfermedad cerebrovascular