• Enfermedades priónicas

    Introducción

    Las enfermedades priónicas o encefalopatías espongiformes transmisibles (EET) son un conjunto de procesos neurodegenerativos caracterizados por la acumulación de isoformas patológicas de la proteína priónica (PrP) (Brown; 2008, Yokoyama et al; 2008, Wadsworth et al; 2007). Sus manifestaciones clínicas incluyen una combinación variable de deterioro cognitivo, síntomas psiquiátricos y alteraciones motoras. El signo anatomopatológico clásico es la espongiosis, pero no es imprescindible ni exclusivo de estos procesos. Las EET, a diferencia de otros procesos neurodegenerativos, pueden transmitirse de forma experimental o accidental. 
     
    Etiopatogenia
    La proteína priónica normal o celular (PrPC) es una glicoproteína de membrana de 35 kD que consta de una región N-terminal con 5 secuencias repetitivas, una región hidrofóbica central y una región C-terminal que incluye dos sitios de glicosilación y el punto de anclaje a la membrana (Linden et al; 2008). La función de PrPC se ha relacionado, entre otros procesos, con la plasticidad sináptica, la regulación de los ciclos circadianos, los sistemas de señalización celular, el control de la apoptosis, el metabolismo del cobre y el procesamiento de la proteína precursora del amiloide (APP) (Linden et al; 2008, Griffoni et al; 2003, Westergard et al; 2007; Parkin et al; 2007).
     
    La teoría etiopatogénica más aceptada considera que el agente patógeno en las enfermedades priónicas está constituido de forma predominante o única por una isoforma patológica de la proteína priónica, denominada PrPSc (Scrapie) (Aguzzi et al; 2008; Crozet et al; 2008, Unterberger et al; 2007, Telling; 2008). PrPC y PrPSc se diferencian en su estructura secundaria, de modo que PrPSc tiene mayor contenido en estructura en hoja plegada . Esta alteración conformacional se acompaña de una serie de características físico-químicas peculiares, tales como su mayor tendencia a la agregación, la insolubilidad en detergentes no iónicos y la resistencia relativa a las proteasas. La extensión de la enfermedad se produce por la progresiva conversión de la PrPC del huésped en PrPSc, de acuerdo a una reacción en cadena análoga a la cristalización. Las rutas de acceso al sistema nervioso central varían dependiendo de la cepa, el huésped y la vía de inoculación (Beekes et al; 2007, Head et al; 2004, Glatzel et al; 2003). En las formas exógenas el acceso parece que se realiza a través del sistema nervioso periférico, con o sin la participación del sistema linfoide. En los modelos experimentales la eficiencia de la transmisión decrece según el orden siguiente: inoculación cerebral > intravenosa > intraperitoneal > subcutánea > intragástrica. El mecanismo final que produce la pérdida neuronal es incierto, pero las evidencias disponibles sugieren una ganancia tóxica de función capaz de activar los sistemas de apoptosis (Tatzel et al; 2007).
     
    Las enfermedades priónicas pueden presentarse de forma familiar, esporádica o adquirida (Brown; 2008, Yokoyama et al; 2008, Eggenberger; 2007, Wadsworth et al; 2007).
     
    - Las EET familiares o genéticamente determinadas son el resultado de mutaciones en el gen de la proteína priónica (PRNP), que se localiza en el brazo corto del cromosoma 20 (20pter-p12). Las mutaciones del gen PRNP facilitarían el paso de PrPC a PrPSc. En todos los casos conocidos la herencia sigue un patrón autosómico dominante. Aparte de las mutaciones patogénicas, el gen PRNP contiene una serie de polimorfismos que pueden influir en la expresión fenotípica o la susceptibilidad a estas enfermedades: 1) valina en lugar de metionina en posición 129 (M129V), 2) glutamato en lugar de lisina en posición 219 (E219K), 3) serina en lugar de asparagina en posición 171 (N171S) y 4) deleción de una de las secuencias repetitivas.
     
    - El origen de las EET esporádicas es desconocido. Las hipótesis habituales consisten en mutaciones somáticas, exposiciones ambientales o fenómenos aleatorios de conversión espontánea. Estudios recientes sugieren que el cerebro normal puede contener cantidades mínimas de PrPSc (1). Si este dato se confirma el desarrollo de una enfermedad priónica solo requeriría la presencia de algún factor capaz de facilitar el proceso de conversión o estabilizar las isoformas patológicas.
     
    - A diferencia de otros cuadros neurodegenerativos, las enfermedades priónicas también pueden transmitirse de forma experimental o accidental. En las EET adquiridas el material exógeno actuaría como núcleo o semilla desencadenante. La eficiencia de la transmisión es mayor cuando el huésped y el donante son de la misma especie. No obstante, esta “barrera de especies” es relativa, como se ha demostrado con la transmisión de la encefalopatía espongiforme bovina a los seres humanos, originando la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante.
    Las isoformas de PrPSc presentes en las diferentes EET se consideran cepas distintas (Collinge et al; 1996). El método más sencillo para caracterizarlas consiste en el análisis por inmunoblot (Western blot) de los fragmentos de PrPSc resistentes a proteasas. Esta técnica incluye los siguientes pasos: 1) homogeneización tisular, 2) tratamiento con proteinasa K, 3) electroforesis en gel, 4) transferencia a un filtro, 5) incubación del filtro con anticuerpos anti-PrP, 6) revelado y 7) análisis del patrón de bandas. En el caso de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) se obtienen tres bandas principales, correspondientes a las especies diglicosilada, monoglicosilada y no glicosilada. El análisis del peso molecular y la cantidad relativa (grado de glicosilación) de estas bandas permite distinguir al menos cuatro cepas causantes de ECJ. Los tipos 1 a 3 se encuentran en los casos de ECJ esporádica o iatrogénica, mientras que el tipo 4 es exclusivo de la ECJ variante.
     
    Descripción de los principales síndromes clínico-patológicos
    La posibilidad de una enfermedad priónica debería tenerse en cuenta ante cualquier cuadro neurológico progresivo de diagnóstico incierto, y especialmente en aquellos de evolución aguda o subaguda.
     
       Clasificación de las EET
    La clasificación convencional de las enfermedades priónicas humanas se basa en una combinación de criterios etiológicos, clínicos y anatomopatológicos (WHO; 2003). Las EET esporádicas (85% de los casos) incluyen la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica y el insomnio letal esporádico. Las EET familiares (10-15%) comprenden la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar, el insomnio letal familiar y la enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker. Las EET adquiridas (<5%) incluyen el kuru, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrogénica y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante. 
    En los últimos años se han producido importantes avances en la clasificación y detección de estos procesos debido a la disponibilidad de los análisis genéticos y una serie de técnicas inmunohistoquímicas e inmunoquímicas (p.ej. inmunoblot, inmunoensayo dependiente de conformación) capaces de detectar PrPSc en los tejidos con alta sensibilidad. Estos procedimientos han permitido detectar casos atípicos (p.ej. síntomas inusuales, curso prolongado, hallazgos anatomopatológicos dudosos) y refinar la clasificación de los síndromes clásicos de acuerdo a criterios moleculares, tales como el tipo (cepa) de PrPSc presente en los tejidos y el polimorfismo en el codón 129 del huésped (Parchi et al; 1996).
    Aparte de las EET humanas, se han descrito cuadros análogos en los animales (Smith et al; 2003, Sigurdson et al; 2003), incluyendo la tembladera o scrapie del ganado ovino (primera EET identificada), la encefalopatía espongiforme bovina (EEB), la enfermedad consuntiva de los ciervos y alces, la encefalopatía transmisible de los visones, la encefalopatía espongiforme felina, las encefalopatías espongiformes de los animales en cautividad y una serie de modelos experimentales obtenidos por manipulación genética o inoculación.

     

    EET esporádicas

        Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJe)

    El término ECJ se introdujo en 1922, haciendo referencia a los casos descritos por los neurólogos alemanes H.G. Creutzfeldt y A. M. Jakob, varios de ellos discutibles según los criterios actuales (Gambetti et al; 2003). La ECJ es la prionopatía más frecuente. Aparece en todo el mundo con una incidencia de 0.5 a 1.5 casos por millón de habitantes y año.
    El cuadro clínico clásico (forma mioclónica) consta de las siguientes fases:
    - La fase prodrómica, observada en el 25% de los casos, puede iniciarse semanas o meses antes del comienzo del deterioro cognitivo e incluye un conjunto de síntomas inespecíficos, tales como malestar general, insomnio, anorexia, bulimia o disminución de la libido.
    - La fase de inicio se caracteriza por una serie de alteraciones cognitivas (pérdida de memoria, falta de concentración, dificultad para resolver problemas), conductuales (apatía, paranoia, conductas inadecuadas) y afectivas (depresión, labilidad emocional). En el 15% de los casos el inicio puede ser tan abrupto que simule un ictus. En esta fase también pueden observarse alteraciones visuales (agnosia visual, diplopia, déficit campimétricos) y cerebelosas.
    - En la fase de estado los pacientes presentan una demencia establecida, los síntomas visuales pueden evolucionar a ceguera cortical y la ataxia cerebelosa suele acompañarse de otras manifestaciones motoras, como mioclonías y signos piramidales y extrapiramidales. Las mioclonías aparecen en el 70% de los pacientes, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad, y pueden desencadenarse ante estímulos inesperados (p.ej. ruidos). Algunos pacientes desarrollan crisis epilépticas o signos de motoneurona inferior.
    - En la fase final los pacientes presentan un estado vegetativo o mutismo acinético. El fallecimiento suele ocurrir en un plazo inferior a un año debido a infecciones intercurrentes. En general, el curso clínico es progresivo, pero en ocasiones se observan periodos de meseta.
    En la actualidad pueden diferenciarse varios subtipos de ECJe atendiendo a criterios moleculares. En la literatura se han descrito varios sistemas de clasificación (Collinge et al; 1996, Parchi et al; 1996, Zanusso et al; 2002, Gambetti et al; 2003, Cali et al; 2006). Aquí describiremos la clasificación de Parchi y Gambetti. Las letras se refieren al genotipo 129 (MM, VV o MV) y el número al tipo (cepa) de PrPSc (1 o 2). Los subtipos moleculares guardan cierta correlación con las variedades clínico-patológicas clásicas.
     
    Subtipo 1: ECJe MM1 y MV1
    Es la variedad más común, representando el 60-70% de todas las EET esporádicas. La edad media al inicio es de 65 años y la supervivencia media es de 4 meses. El cuadro clínico corresponde a la forma clásica o mioclónica de ECJe. Algunos casos se inician con ceguera cortical (variante de Heidenhain). La anatomía patológica muestra una triada clásica de pérdida neuronal, gliosis y espongiosis. La espongiosis consiste en una vacuolización fina y homogénea que afecta de forma predominante a la corteza cerebral, respetando la capa plexiforme. La inmunohistoquímica de PrP muestra un patrón punteado (sináptico) que en ocasiones respeta algunas regiones, lo que explica los casos con biopsias cerebrales negativas.
     
    Subtipo 2: ECJe VV2
    Representa el 16% de las EET esporádicas y corresponde a la variante atáxica o cerebelosa. La edad media de presentación es de 60 años y la supervivencia media es de 6 meses. El cuadro clínico se inicia con ataxia. Con el avance de la enfermedad los pacientes desarrollan deterioro cognitivo, mioclonías y signos piramidales. La anatomía patológica es parecida a la del subtipo 1, pero los cambios espongiformes se distribuyen de forma laminar con un predominio por las capas profundas. Los ganglios basales y el tálamo están más afectados que la corteza cerebral, y el cerebelo muestra atrofia cortical. La inmunohistoquímica de PrP evidencia agregados parecidos a placas, pero que no contienen amiloide, y una tinción intensa alrededor de algunos núcleos y prolongaciones neuronales. Las lesiones tipo placa predominan en las capas de células de Purkinje y granular del cerebelo y en los núcleos dentados y olivares.
     
    Subtipo 3: ECJe MV2
    Representa el 9% de las EET esporádicas. El cuadro clínico corresponde a una forma atáxica similar a la del subtipo 2, pero de curso más prolongado. La supervivencia media alcanza los 17 meses. La anatomía patológica muestra dos diferencias principales con el subtipo 2: placas tipo kuru (unicéntricas) en el cerebelo y ausencia de atrofia cerebelosa cortical.
     
    Subtipo 4: ECJe MM2
    Representa el 2-8% de las EET esporádicas. La edad media de inicio es de 65 años y la supervivencia media es de 16 meses. El cuadro clínico se inicia con deterioro cognitivo, seguido por afasia en un tercio de los casos. Con el avance de la enfermedad los pacientes desarrollan mioclonías, signos piramidales, parkinsonismo, apraxia y crisis epilépticas, pero la ataxia es infrecuente. La anatomía patológica se caracteriza por vacuolas grandes distribuidas de forma dispersa por la corteza cerebral, los ganglios basales y el tálamo. Las vacuolas pueden originar estructuras que recuerdan a las placas floridas de la ECJ variante. El cerebelo suele estar respetado. La inmunohistoquímica de PrP muestra tinción perivacuolar y un patrón moteado con formaciones en placa.
     
    Subtipo 5: ECJe VV1
    Esta forma representa el 1% de los casos, por lo que los datos disponibles son escasos. La edad media de presentación es de 39 años y la supervivencia media es de 15 meses. El cuadro inicial simula una demencia frontotemporal. En los meses siguientes suelen aparecer las mioclonías y otros signos motores. La anatomía patológica se caracteriza por una fina degeneración espongiforme acompañada de gliosis y pérdida neuronal dispersa. La inmunohistoquímica de PrP muestra una tenue tinción sináptica. Las lesiones se concentran en los lóbulos frontales, mientras que el cerebelo y los tálamos están relativamente preservados.
    ECJe con presencia simultánea de los tipos 1 y 2
    Hasta un 25% de los cerebros con ECJe contienen los dos tipos de PrPSc, que pueden acumularse en la misma región o en regiones diferentes (Puoti et al; 1999). Suele predominar el tipo 1, excepto en los sujetos VV, en los que predomina el tipo 2. El fenotipo depende del tipo de PrPSc predominante. Algunos autores han puesto en duda estos resultados (Notari et al; 2007).
      

        Insomnio letal esporádico (ILe)

    Representa el 2% de las EET esporádicas y corresponde a la variedad talámica de ECJe de los autores clásicos. La edad media al inicio es de 50 años y la supervivencia media es de 24 meses. El cuadro clínico consiste en insomnio refractario, ataxia, deterioro cognitivo y alteraciones visuales. Los pacientes también pueden presentar mioclonías, temblor y signos piramidales. La anatomía patológica evidencia gliosis y pérdida neuronal en los núcleos talámicos dorsomedial y ventral anterior y los núcleos olivares inferiores. Habitualmente no se detecta degeneración espongiforme. La isoforma de PrPSc corresponde al tipo 2, similar a la que se encuentra en el insomnio letal familiar, salvo por un patrón de glicosilación diferente.
     

    EET emergentes

    Recientemente se han descrito varias EET esporádicas que no encajan dentro de los cuadros conocidos (Giaccone et al; 2007). Resulta especialmente interesante una enfermedad priónica sensible a proteasas (Gambetti et al; 2008). Para su detección se necesita emplear técnicas que eviten el tratamiento convencional con proteinasa K, como la incubación con termolisina (Owen et al; 2007).

     

    EET familiares

    Las prionopatías familiares representan el 10-15% de todas las EET (Gambetti et al; 2003, Mead; 2006, Kovács et al; 2005, Liberski et al; 2004). Hasta la fecha se han descrito alrededor de 40 mutaciones patogénicas en el gen PRNP, causantes de cuadros con herencia autosómica dominante. Las mutaciones incluyen: 1) sustituciones puntuales que originan el cambio de un aminoácido por otro, 2) sustituciones puntuales que crean señales de stop prematuras (posiciones 145 y 160) y 3) inserciones de una a nueve repeticiones de 8 aminoácidos en el segmento 51 a 91.

       Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar (ECJf)

    La ECJf representa el 15% de todos los casos de ECJ (Gambetti et al; 2003, Mead; 2006, Kovács et al; 2005). La mutación E200K es la más frecuente y es la responsable de la alta incidencia de ECJ en algunos grupos étnicos (p.ej. judíos sefardíes, eslovacos de Orava). El cuadro clínico es indistinguible de la ECJe, excepto por su inicio más temprano. Las mutaciones R208H y V210I, observadas sobre todo en Italia, causan un cuadro clínico similar. Estas tres mutaciones tienen una penetrancia intermedia del 50%, lo que las diferencia de las restantes mutaciones, que presentan una penetrancia muy elevada o completa (inserciones de 2 a 7 repeticiones, D178N-129V, V180I, T183A, E196K, V203I, E211Q, M232R).
     

       Enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS)

    La mutación más frecuente, presente en las familias originales, es la P102L (Liberski et al; 2004, Liberski et al; 2004b). Posteriormente se han descrito cuadros similares asociados a otras mutaciones (inserciones de 8 o 9 repeticiones, P105L, A117V, G131V, Q160Stop, H187R, F198S, D202N, Q212P, Q217R). La clínica suele iniciarse en la tercera o cuarta décadas de la vida y se caracteriza por un síndrome atáxico crónico al que se añaden posteriormente las alteraciones cognitivas y los signos piramidales y extrapiramidales. En algunas familias predomina un síndrome parkinsoniano. La exploración puede mostrar una combinación inusual de arreflexia crural y respuestas cutáneo-plantares extensoras. Las mioclonías son infrecuentes. La anatomía patológica se caracteriza por la presencia de abundantes placas amiloideas, incluyendo unas placas multicéntricas propias de esta entidad. Algunas mutaciones asocian ovillos neurofibrilares (F198S, D202N, Q217R) o cuerpos de Lewy (Q212P).
     

       Insomnio letal familiar (ILf)

    El ILf está causado por la mutación D178N-129M (Gambetti et al; 2003, Mead; 2006, Kovács et al; 2005). En el ILf la mutación D178N se localiza en un alelo que codifica metionina en el codón 129, mientras que si dicho alelo codifica valina el cuadro corresponde a una ECJf. Los síntomas suelen iniciarse entre los 40-50 años y la supervivencia media es de 12-16 meses. La clínica incluye insomnio, disautonomía (hipertensión arterial, taquicardia, hiperhidrosis, sialorrea, hipertermia, hiperventilación episódica), alteraciones hormonales (pérdida del ritmo circadiano de las secreciones de melatonina, prolactina y hormona de crecimiento, disminución de la secreción de ACTH y aumento de la secreción de cortisol), ataxia, temblor, mioclonías, alteraciones oculomotoras (limitación de la mirada superior, diplopia, sacadización de los movimientos de persecución), hiperreflexia y deterioro cognitivo. La anatomía patológica muestra pérdida neuronal y gliosis en los núcleos talámicos ventral anterior y dorsomedial.
     

       EET familiares atípicas

    Algunas familias presentan manifestaciones intermedias entre los síndromes clásicos o no se ajustan a ninguno de ellos (Gambetti et al; 2003, Mead; 2006, Kovács et al; 2005). En estas formas atípicas también pueden faltar los signos anatomopatológicos clásicos, pero la inmunohistoquímica para PrP suele ser positiva. Algunas familias muestran cuadros indistinguibles de una degeneración frontotemporal, una enfermedad de Huntington (HDL-1) o una enfermedad de Alzheimer (inserción de 6 repeticiones, Y145Stop, T183A).

     

    EET adquiridas

       Kuru

    El kuru se limita a la región de Okapa en las tierras altas de Nueva Guinea Papúa (Will; 2003). Desde 1957 se han documentado más de 2700 casos entre los 36000 miembros de la tribu Fore. El descubrimiento de su transmisión a partir de las prácticas de canibalismo ritual y su inoculación a los animales de experimentación inició la investigación de las EET humanas.
    En los primeros años de la epidemia el kuru afectaba predominantemente a las mujeres y los niños, lo que se ha relacionado con el consumo por parte de estos subgrupos del cerebro y las vísceras de los familiares fallecidos. Con el paso del tiempo la proporción de hombres y mujeres adultos afectos se ha equilibrado. En la actualidad el kuru está prácticamente extinguido. No se han descrito nuevos casos en los sujetos nacidos después de 1959.
    El periodo medio de incubación es de 12 años, con un rango entre 4.5 años y 40 años. Los casos de inicio precoz corresponden a los homocigotos 129 MM o VV, mientras que los casos con latencias prolongadas corresponden a los heterocigotos MV. El cuadro clínico está dominado por un síndrome cerebeloso progresivo. La fase ambulatoria se caracteriza por inestabilidad, ataxia leve de extremidades, disartria y temblores. La fase sedentaria consiste en labilidad emocional y ataxia e inestabilidad progresivas. Algunos sujetos asocian coreoatetosis u otras discinesias. En la fase terminal los pacientes presentan disfagia y signos piramidales. La supervivencia varía entre 6 y 36 meses. El hallazgo anatomopatológico patognomónico es la placa tipo kuru (unicéntrica), que consiste en una acumulación compacta de PrP localizada en la capa granular del cerebelo.
     

       Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrogénica (ECJi)

    La ECJi es infrecuente (< 5% de las EET) y se ha descrito en relación con: 1) trasplantes de córnea, injertos de duramadre u otros implantes, 2) consumo de hormona de crecimiento o gonadotrofinas derivadas de hipófisis humanas y 3) exposición a instrumental neuroquirúrgico o electrodos profundos (Brown et al; 2000, Will; 2003; Hamaguchi et al; 2009).
    La latencia entre la exposición y el inicio de los síntomas depende en gran medida de la vía de inoculación. En los casos de inoculación directa (instrumental neuroquirúrgico, electrodos profundos), la latencia se estima en meses y el cuadro clínico es similar a una ECJe clásica. En los casos asociados a injertos de duramadre la latencia varía entre varios meses y más de 10 años, y el cuadro clínico puede ser similar a una ECJe o comenzar con síntomas cerebelosos o visuales. En los casos de inoculación periférica, asociados al uso de hormonas hipofisarias, la latencia oscila desde menos de 5 años hasta más de 30 años. El primer caso asociado a hormona de crecimiento se detectó en 1985. Desde entonces solo se emplea hormona recombinante. Hasta la fecha se han producido alrededor de 200 fallecimientos por esta causa, la mayoría de ellos en el Reino Unido, Francia y Estados Unidos. El 94% de los pacientes debutaron con ataxia.
     

       Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante (ECJv)

    La ECJv se identificó en 1996 (Will et al; 1996) en el Reino Unido a partir de la detección de una serie de casos de ECJ con características atípicas: 1) pacientes jóvenes, 2) inicio con síntomas psiquiátricos, 3) curso relativamente prolongado, 4) ausencia de complejos periódicos en el EEG y 5) lesiones anatomopatológicas diferentes a las conocidas. Los estudios posteriores han confirmado que se trata de una nueva entidad (Collinge; 1999, Ironside et al, 2002) asociada al consumo de carne de ganado vacuno con EEB (Sigurdson et al; 2003). La EEB se ha relacionado a su vez con la exposición del ganado vacuno a piensos enriquecidos con carne de ovejas afectadas por tembladera (scrapie). Posteriormente se ha detectado la transmisión entre humanos por vía hemática.
    Hasta la fecha se han diagnosticado 222 casos de ECJv (EUROCJD; 2010). La mayoría han ocurrido en el Reino Unido, pero se han observado algunos casos en muchos países, incluyendo España (5 casos confirmados hasta julio de 2010). La epidemia de ECJv alcanzó el pico de incidencia en 1999. Desde la entrada en vigor de una serie de medidas dirigidas a evitar el acceso del material contaminado a la cadena alimentaria se ha observado una drástica disminución de la incidencia.
    Hasta el año 2009 todos los casos de ECJv se habían producido en homocigotos 129 MM. Por analogía con el kuru y por la presencia de PrPSc en el tejido linfoide de sujetos asintomáticos con los otros genotipos (Frosh et al, 2004) se sospechaba la posible aparición de casos de ECJv en pacientes 129 VV y MV. En esta línea, en un artículo reciente se ha descrito el primer caso de ECJv en un paciente heterocigoto 129 MV (Kaski et al; 2009).
    La edad media de inicio de la ECJv es de 29 años, la supervivencia media es de 13 meses (Will et al; 1996, Collinge; 1999, Will; 2003) y la latencia es de 10 a 15 años, excepto en los casos adquiridos por vía hemática, en los que se reduce a 5 a 7 años. La clínica suele comenzar con síntomas psiquiátricos (ansiedad, irritabilidad, disforia, apatía, retraimiento), pero algunos pacientes consultan por síntomas sensitivos o pérdida de memoria. Con el avance de la enfermedad los pacientes pueden desarrollar ideas delirantes o alucinaciones visuales. Al cabo de unos meses la exploración suele mostrar signos neurológicos evidentes, tales como ataxia, deterioro cognitivo, mioclonías, corea o distonía. 
    La anatomía patológica evidencia una encefalopatía espongiforme con múltiples placas floridas (placas fibrilares rodeadas de un halo de vacuolas), otras placas de PrP y depósitos amorfos pericelulares y perivasculares especialmente prominentes en la capa molecular del cerebelo (Ironside et al; 2002).
     
     
    Exploraciones complementarias

    El uso adecuado de las pruebas diagnósticas requiere conocimientos generales sobre los conceptos de validez y fiabilidad y conocimientos particulares sobre las técnicas empleadas. Los parámetros más útiles para el clínico son los valores predictivos, y éstos dependen en gran medida de la prevalencia de la enfermedad en la población analizada.

    En las EET la edad de inicio, la duración de la enfermedad y el subtipo molecular influyen de forma significativa sobre la eficiencia de las pruebas complementarias. Los resultados negativos en fases precoces de la enfermedad deben interpretarse con cautela, de modo que conviene repetir los estudios si se mantiene la sospecha clínica.
    En la actualidad, la combinación de RM cerebral, EEG, determinación de proteína 14-3-3 en líquido cefalorraquídeo y secuenciación del gen PRNP ofrece la mayor capacidad para detectar una EET.

       Análisis de sangre

    Los análisis de sangre no muestran alteraciones significativas, excepto un ligero aumento de las transaminasas en un tercio de los casos de ECJ (Brown; 2008, Yokoyama et al; 2008, Wadsworth et al; 2007, Mastrianni; 2006). No obstante, resultan esenciales para descartar otros procesos. Una batería que cubre las principales alternativas diagnósticas sería: hemograma, VSG, coagulación, bioquímica, amonio, lactato, piruvato, vitamina B12, ácido fólico, tóxicos, metales pesados, hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos, anticuerpos antineuronales, marcadores tumorales, ANA, ENA, ANCA, factor reumatoide, proteína C reactiva, complemento, ECA y serologías frente a VIH, T. pallidum, B. burgdorferi y Brucella. Esta batería debe considerarse una referencia orientativa, modificable según el contexto particular.
     

       Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)

    - Los análisis convencionales del LCR no muestran alteraciones significativas, excepto una ligera hiperproteinorraquia (< 100 mg/dl) en el 10% de los casos (Brown; 2008, Yokoyama et al; 2008, Wadsworth et al; 2007, Mastrianni; 2006), pero son esenciales para el diagnóstico diferencial. Las determinaciones más interesantes en este contexto incluyen: recuento celular, citología, glucosa, proteínas totales, índice de IgG, bandas oligoclonales y estudios microbiológicos (cultivos de bacterias, micobacterias y hongos, VDRL, serologías frente a B. burgdorferi y Brucella y PCR para virus del grupo herpes y T. whipplei).
     
    - La detección de proteína 14-3-3 en LCR es una de las herramientas clásicas para el diagnóstico de las EET (Hsich et al; 1996, Zerr et al; 1998, Zerr et al; 2000, Van Everbroeck et al; 2003, Geschwind et al; 2003, Castellani et al; 2004, Sanchez-Juan et al; 2006, Cuadrado-Corrales et al; 2006, Collins et al; 2006, Sanchez-Juan et al; 2007, Skinningsrud et al; 2008, Bahl et al; 2009). Habitualmente se realiza por inmunoblot. La prueba refleja un estado de destrucción neuronal rápida, por lo que puede resultar positiva en una gran variedad de procesos (ictus, encefalitis víricas, encefalitis de Hashimoto, síndromes paraneoplásicos, tumores cerebrales, meningitis carcinomatosa, encefalopatía hipóxica, intoxicación por barbitúricos, degeneración corticobasal). En estos casos los datos clínicos y los estudios complementarios convencionales suelen indicar el diagnóstico correcto. No obstante, con el fin de mejorar la especificidad del test, algunos laboratorios están desarrollando métodos cuantitativos o selectivos de las distintas isoformas de la proteína 14-3-3. En particular, la detección de la isoforma gamma parece incrementar la especificidad de la prueba sin reducir su sensibilidad.
    La sensibilidad y la especificidad de la prueba para el diagnóstico de ECJe oscilan entre el 88-97% y el 84-100%, respectivamente (Brown; 2008). Los parámetros dependen de la EET en particular: su rendimiento es máximo en la ECJe clásica (sensibilidad del 95% en el subtipo MM1), pero disminuye significativamente en las formas atípicas de ECJe (sensibilidad del 65% en el subtipo MV2), la ECJf (sensibilidad del 62%) y otras EET (Brown; 2008, Sanchez-Juan et al; 2006, Castellani et al; 2004). La detección de proteína 14-3-3 puede ser negativa al inicio y hacerse positiva en fases posteriores (Sanchez-Juan et al; 2007). La prueba tiene su mayor utilidad cuando los resultados concuerdan con la sospecha clínica (Cuadrado-Corrales et al; 2006).
    El análisis de la proteína 14-3-3 se encuentra disponible en varios laboratorios de nuestro país, incluyendo el Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III (Centro Nacional de Microbiología; 2010). La contaminación hemática del LCR origina falsos positivos.
     
    - Las determinaciones de proteína tau, proteína S100b y enolasa neuronal específica en LCR presentan una eficiencia diagnóstica inferior a la de la proteína 14-3-3 (Zerr et al; 1995, Beaudry et al; 1999, Otto et al; 1997, Aksamit et al; 2001, Otto et al; 2002, Everbroeck et al; 2003, Sanchez-Juan et al, 2006, Van Satoh et al; 2008), excepto en la ECJv. En este caso la cuantificación de proteína tau tiene mayor sensibilidad (80%) y especificidad (94%).
     
    - La combinación de biomarcadores podría mejorar los resultados de los análisis individuales.
     
       Análisis del gen PRNP
    La secuenciación de la región codificante del gen PRNP detecta tanto las mutaciones patogénicas como los polimorfismos, lo que tiene una doble utilidad clínica y epidemiológica (Kovács et al; 2005, Mead et al; 2006). El análisis del gen PRNP podría estar justificado en todos los casos de EET, incluso en ausencia de antecedentes familiares. En un estudio europeo el porcentaje de EET de origen genético con historia familiar negativa osciló entre el 12% y el 85%, dependiendo de la mutación (Kovács et al; 2005). Siempre que se realice un estudio genético debe investigarse la situación familiar e iniciar los procedimientos de consejo genético adecuados.
    El análisis del gen PRNP también está disponible en el Centro Nacional de Microbiología (Centro Nacional de Microbiología; 2010). Se requiere enviar una muestra de 10 ml de sangre en tubos con EDTA y una hoja de consentimiento.
     
       Estudios neurofisiológicos
    - El electroencefalograma (EEG) ha sido una herramienta diagnóstica esencial durante años y sigue resultando útil en el contexto apropiado (Levy et al; 1986, Erkulwater; 1987, Bortone et al; 1994, Steinhoff et al; 1996, Hansen et al; 1998, Zerr et al; 2000, Heye et al; 2002, WHO; 2003, Wieser et al; 2004, Steinhoff et al; 2004, Binelli et al; 2006, Collins et al; 2006, Wang et al; 2008, Brown; 2008). El registro EEG debe cumplir una serie de requisitos técnicos (WHO; 2003): 1) montajes bipolares incluyendo vértex, 2) montajes referenciales incluyendo vértex y electrodos de referencia en Cz, 3) registro simultáneo del ECG, 4) aplicación de estímulos externos y 5) evaluación de todo el registro o, al menos, de una secuencia continua de 5 minutos.
    El patrón típico de la ECJe consiste en complejos periódicos que aparecen sobre una actividad de fondo enlentecida (WHO; 2003). Los complejos están formados por ondas agudas de morfología variable, habitualmente bifásica o trifásica, duran entre 100 y 600 ms y se repiten con una frecuencia de 0.5 a 2 Hz. Para aumentar la especificidad se requiere que la variación de los intervalos entre complejos sea inferior a 500 ms y la actividad periódica persista durante al menos 10 s. Aunque los complejos suelen distribuirse de forma generalizada, en las fases iniciales pueden limitarse a un hemisferio o una región (p.ej. áreas occipitales) (Heye et al; 1992). Los complejos periódicos suelen desaparecer durante el sueño y la infusión de benzodiacepinas.
    La utilidad del EEG depende de la EET en particular y de la fase de la enfermedad. La sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de ECJe oscilan entre el 58-67% y el 74-91%, respectivamente (Brown; 2008). En un estudio que analizó la sensibilidad del EEG para el diagnóstico de ECJe según el genotipo 129 se obtuvieron los siguientes resultados: MM 73%, MV 40% y VV 22% (Collins et al; 2006). La sensibilidad del EEG es menor en la ECJf y la ECJi. Los pacientes con ECJv, GSS y ILf suelen mostrar un enlentecimiento difuso inespecífico. La presencia de complejos periódicos es un criterio de exclusión de ECJv, pero se ha observado en algunos casos en fases avanzadas (Binelli et al; 2006, Yamada et al; 2006).
    La actividad periódica puede faltar en las fases iniciales de la enfermedad y desaparecer en las fases tardías, por lo que conviene realizar EEG seriados (Levy et al; 1986, Erkulwater; 1987, Aguglia et al; 1997). En las fases avanzadas el EEG puede mostrar patrones de atenuación del voltaje, brote-supresión, punta-onda lenta o coma alfa.
    El diagnóstico diferencial de un patrón típico de ECJe incluye una variedad de procesos degenerativos (enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy), vasculares (enfermedad de Binswanger, anoxia), infecciosos (abscesos múltiples, demencia SIDA, panencefalitis esclerosante subaguda), tóxicos (ketamina, fenciclidina, baclofeno, mianserina, metrizamida, litio) y metabólicos (encefalopatía anóxica, hipo e hipernatremia, hipoglucemia, hipercalcemia, encefalopatía hepática, hiperamonemia, MELAS).
    Este patrón debe diferenciarse de otras actividades periódicas. Las descargas epileptiformes lateralizadas periódicas (PLEDs) son un fenómeno transitorio que aparece en la fase aguda de diversas enfermedades. El status epiléptico suele acompañarse de manifestaciones motoras durante los periodos de descarga, mientras que las mioclonías de la ECJ no guardan relación con la actividad periódica.
    - En algunos casos se han observado alteraciones en los potenciales evocados, pero no se dispone de estudios sistemáticos sobre su utilidad diagnóstica (Pollak et al; 1996, Wochnik-Dyjas et al; 2000).
    - El electromiograma (EMG) suele ser normal, excepto en algunas formas hereditarias (Gambetti et al; 2003). Los estudios de autopsia en la ECJe sugieren que la afectación del sistema nervioso periférico puede estar infraestimada.
     
       Estudios de imagen
    - La tomografía computarizada (TC) cerebral puede ser normal o mostrar atrofia cerebral (Kovanen et al; 1985).
    - La resonancia magnética (RM) cerebral es uno de los mayores avances para el diagnóstico de las EET ocurridos en los últimos años (Kovanen et al; 1985, Schröter et al; 2000, Collie et al; 2001, Collie et al; 2003, Tschampa et al; 2005, Young et al; 2005, Ukisu et al; 2006, Kallenberg et al; 2006, Tschampa et al; 2007, Macfarlane et al; 2007). El protocolo recomendado ante una sospecha de ECJ incluye (94): 1) secuencias potenciadas en T2 y densidad protónica con cortes axiales de 3 mm, 2) secuencias FLAIR con cortes axiales y sagitales de 3 mm, 3) secuencias potenciadas en T1 y 4) secuencias potenciadas en difusión (DWI). La fuerza del campo magnético debe ser de 1.5T o superior.
    El hallazgo característico en la ECJe consiste en una hiperintensidad de señal situada en el estriado, la corteza cerebral o ambas localizaciones. Las lesiones pueden ser uni o bilaterales (Cambier et al; 2003) y se instauran de forma precoz, incluso en fases presintomáticas (Satoh et al; 2010). La sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de ECJe empleando secuencias FLAIR y DWI oscilan entre el 80-100% y el 94-100%, respectivamente (Brown; 2008). Las secuencias DWI son las más sensibles, sobre todo en fases precoces (Young et al; 2005, Kallenberg et al; 2006, Ukisu et al; 2006). Los pacientes con la variedad talámica de ECJe pueden presentar una RM normal o con lesiones de sustancia blanca o atrofia cerebral de aparición tardía.
    En la ECJv pueden observarse dos signos característicos (Zeidler et al; 2000, Collie et al; 2003): 1) el signo del pulvinar, que consiste en una hiperintensidad bilateral y simétrica de los pulvinares relativa a los restantes núcleos grises y la corteza y 2) el signo del palo de hockey, que consiste en una hiperintensidad de los pulvinares y los núcleos talámicos dorsomediales. La sensibilidad y la especificidad del signo del pulvinar para el diagnóstico de ECJv son cercanas al 100%. No obstante, se han descrito falsos positivos en pacientes con ECJe y ECJi (Haïk et al; 2002, Martindale et al; 2003, Mihara et al; 2005) y algunos casos con signo del pulvinar positivo que desapareció en estadios avanzados (Collie et al; 2003).
    El diagnóstico diferencial de una hiperintensidad talámica en RM incluye los siguientes procesos (WHO; 2003): 1) Hiperintensidad talámica global o de núcleos diferentes del pulvinar: intoxicación por monóxido de carbono, encefalitis japonesa, encefalopatía de Wernicke, glioma talámico e infarto talámico. 2) Hiperintensidad de los pulvinares y el grupo nuclear dorsomedial: hipertensión intracraneal benigna, enfermedad por arañazo de gato, síndrome de Alpers, encefalitis postinfecciosa, encefalitis paraneoplásica asociada a linfoma y status parcial.
    - La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) pueden resultar útiles en algunos casos (Matsuda et al; 2001, Henkel et al; 2002, Konno et al; 2008), como en las formas talámicas.
    - Algunos expertos recomiendan la realización de una TAC de tórax, abdomen y pelvis o una PET corporal para el cribado de neoplasias ocultas.
     
       Biopsia de amígdala
    La biopsia de amígdala palatina detecta PrPSc tipo 4t en la mayoría de los pacientes con ECJv (Hill et al; 1997, Zeidler et al; 1999, Hill et al; 1999). Dado que se trata de un procedimiento invasivo, no se recomienda su uso rutinario. No obstante, puede resultar útil en el paciente ocasional con un cuadro clínico compatible con ECJv sin signo del pulvinar. Este procedimiento no es útil en los casos de EJCe o ECJi (Hill et al; 1999).
     

       Estudio del tejido cerebral

    El diagnóstico definitivo de una EET solo es posible por medio del análisis del tejido cerebral (WHO; 2003). La realización de estos estudios precisa de experiencia. En una publicación del Ministerio de Sanidad y Consumo figura la lista de hospitales que cuentan con dicha experiencia, clasificados como centros de la red y centros de referencia (Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003).
    El tejido cerebral debería procesarse de dos formas: 1) una parte se congela para la realización de estudios moleculares (p.ej. detección e identificación del tipo de PrPSc por inmunoblot) y genéticos, 2) otra parte se fija, descontamina con ácido fórmico e incluye en parafina para la realización de los estudios anatomopatológicos e inmunohistoquímicos convencionales.
    - La biopsia cerebral es un procedimiento invasivo y es negativa en el 5% de los casos debido a la distribución parcheada de las lesiones (WHO; 2003). Por ello solo debería realizarse en los casos en los que se sospeche un diagnóstico alternativo tratable (Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003).
    - La autopsia es el método habitual de confirmación diagnóstica, y conviene realizarla en todos los casos (Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003). Cuando fallece un paciente con sospecha de EET conviene trasladar el cadáver lo antes posible a alguno de los centros de la red de autopsias de EET. Las medidas preventivas necesarias para el traslado y la práctica de la autopsia se describen posteriormente.
     

       Otros procedimientos diagnósticos

    El desarrollo de métodos ultrasensibles posiblemente permita en un futuro próximo detectar PrPSc en LCR e incluso en tejidos y fluidos extraneurales (Saborio et al; 200, Safar et al; 2005, Castilla et al; 2005, Lehto et al; 2006, Grassi et al; 2008, Wadsworth et al; 2008). La técnica de amplificación cíclica (PMCA) es la más prometedora, y se basa en la incubación y sonicación repetida del material analizado con un homogeneizado de tejido cerebral normal (Saborio et al; 200, Castilla et al; 2005). 
    9.5 Diagnóstico diferencial
    En los casos típicos y evolucionados el diagnóstico clínico es sencillo. Por el contrario, en las fases iniciales o en los casos atípicos el diagnóstico puede resultar extremadamente difícil.
    El diagnóstico diferencial incluye una variedad de procesos tratables y neurodegenerativos (Finelli et al; 1992, Seipelt et al; 1999; WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003):
    - Cuadros tóxicos: litio, bismuto, plomo, mercurio, arsénico, manganeso, monóxido de carbono, benceno, amitriptilina, mianserina, baclofeno, metrizamida, metotrexato.
    - Cuadros carenciales: encefalopatía de Wernicke, pelagra, déficit de vitamina B12, déficit de vitamina E, déficit de folatos.
    - Cuadros metabólicos: encefalopatía hepática, degeneración hepatocerebral adquirida, enfermedad de Wilson, encefalopatía urémica, encefalopatía hipercárbica, MELAS, trastornos electrolíticos, trastornos del metabolismo del calcio, porfirias.
    - Cuadros vasculares: infartos talámicos y en cuerpo calloso, infartos múltiples, encefalopatía anóxica, angiopatía amiloide.
    - Cuadros infecciosos: encefalitis por virus herpes, demencia SIDA, panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopatía multifocal progresiva, otras encefalitis víricas, enfermedad de Whipple, infecciones por micobacterias, neurosífilis, enfermedad de Lyme, infecciones fúngicas (Aspergillus, criptococo).
    - Cuadros autoinmunes: encefalopatía de Hashimoto, síndrome atáxico anti-GAD, enfermedad celiaca, neurosarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, esclerosis múltiple, encefalomielitis aguda diseminada, síndrome de Morvan (anticuerpos anti-canales de potasio), encefalitis letárgica, síndromes postestreptocócicos (PANDAS), vasculitis primarias y secundarias, síndromes paraneoplásicos.
    - Cuadros neoplásicos: metástasis cerebrales, linfoma primario, linfoma intravascular, granulomatosis linfomatoide, gliomatosis cerebral.
    - Cuadros psiquiátricos: trastornos afectivos y psicóticos con manifestaciones catatónicas, cuadros funcionales.
    - Cuadros neurodegenerativos: enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy, degeneración corticobasal, parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica, degeneraciones cerebelosas, demencias frontotemporales, gliosis subcortical progresiva, neuroacantocitosis.
    La identificación de los procesos tratables permite estabilizar y en ocasiones revertir el deterioro neurológico. Dado el pronóstico ominoso de estas enfermedades algunos expertos proponen realizar en todos los casos un ensayo con bolos de esteroides (Mastrianni et al; 2006).
     
     
    Definición de los casos de EET
    La OMS ha publicado una serie de recomendaciones sobre el manejo y la vigilancia de las EET (WHO; 2003). Los criterios vigentes datan de 2003 y se crearon a partir de los criterios de Masters (Masters et al; 1979). Aunque siguen siendo válidos con fines clínicos y epidemiológicos (Kretzschmar et al; 1996, Poser; 1999), presentan varias limitaciones: 1) no tienen en cuenta algunos avances recientes, como el uso de la RM cerebral para el diagnóstico de ECJe y el empleo de técnicas moleculares para la clasificación de las EET, 2) mezclan los síntomas visuales y cerebelosos, a pesar de que los datos clínicos y patológicos indican que aparecen disociados, 3) no incluyen algunos síntomas frecuentes, como los psiquiátricos y corticales y 4) suelen permitir el diagnóstico solo en estadios relativamente avanzados.
     

        Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJe)

    - ECJe posible: demencia progresiva + duración <2 años + los estudios rutinarios no sugieren otro diagnóstico + dos o más de los cuatro criterios siguientes: 1) mioclonías, 2) signos o síntomas visuales o cerebelosos, 3) signos o síntomas piramidales o extrapiramidales, 4) mutismo acinético.
    - ECJe probable: ECJe posible + al menos uno de los dos criterios siguientes: 1) complejos periódicos EEG con cualquier duración de la enfermedad, 2) proteína 14-3-3 en casos con supervivencia <2 años.
    - ECJe definitiva: confirmación patológica y/o presencia de PrP resistente a proteasas (inmunohistoquímica o Western blot) y/o presencia de fibras asociadas a scrapie (microscopía electrónica).
    La confirmación patológica consiste en la detección de: 1) encefalopatía espongiforme con afectación de corteza cerebral y/o cerebelosa y/o ganglios basales y/o 2) inmunorreactividad frente a PrP (patrones en placa y/o sináptico difuso y/o parcheado-perivacuolar).
     

        EET genéticamente determinada

    - EET genética probable: 1) trastorno neuropsiquiátrico progresivo + mutación patogénica en el gen PRNP y/o 2) EET probable + familiar de primer grado con EET probable o definitiva.
    - EET genética definitiva: EET definitiva + mutación patogénica en el gen PRNP + familiar de primer grado con EET probable o definitiva.
    Estos criterios se pueden aplicar a GSS e ILf con fines de vigilancia epidemiológica.
     

        Kuru

    Encefalopatía espongiforme en la población Fore de Nueva Guinea Papúa.
     

         Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrogénica (ECJi)

    - ECJi probable: 1) síndrome cerebeloso progresivo + exposición a hormona hipofisaria humana o 2) ECJ probable + factor de riesgo iatrogénico reconocido (hormona hipofisaria humana, injerto de duramadre, trasplante de córnea en el que el donante haya sido diagnosticado de EET definitiva o probable, instrumental neuroquirúrgico usado previamente en un paciente con EET definitiva o probable).
    - ECJi definitiva: ECJ definitiva + factor de riesgo iatrogénico reconocido.
     

       Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante (ECJv)

    - ECJv posible: trastorno psiquiátrico progresivo + duración >6 meses + los estudios rutinarios no sugieren otro diagnóstico + no hay historia de exposición iatrogénica + no hay evidencias de EET familiar + EEG sin complejos periódicos típicos o no realizado + cuatro o más de los cinco criterios siguientes: 1) síntomas psiquiátricos precoces, 2) síntomas sensitivos dolorosos persistentes, 3) ataxia, 4) mioclonías, corea o distonía, 5) demencia.
    - ECJv probable: ECJv posible + hiperintensidad bilateral del pulvinar por RM (relativa a otros núcleos grises profundos) o biopsia de amígdala palatina positiva.
    - ECJv definitiva: trastorno neuropsiquiátrico progresivo + confirmación patológica.
    La confirmación patológica consiste en la detección de una encefalopatía espongiforme con abundantes depósitos de PrP, incluyendo múltiples placas floridas, otras placas de PrP y depósitos perivacuolares especialmente prominentes en la capa molecular del cerebelo.
     
     
    Salud pública: Notificación de los casos de EET
    Las EET son enfermedades de declaración obligatoria (OM 4093 de 21 de febrero de 2001, publicada en el BOE número 52 de 1 de marzo de 2001). El médico que detecte un caso posible o probable debe completar un cuestionario y remitirlo a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de su Comunidad, la cual envía a su vez dicha información al Registro Nacional de EET dependiente del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III (Centro Nacional de Epidemiología; 2010). El Registro Nacional de EET forma parte de una red europea de vigilancia epidemiológica (EUROCJD; 2010). En cada Comunidad hay un coordinador clínico y un coordinador epidemiológico designados por la Consejería. El coordinador clínico puede proporcionar al médico notificante el apoyo necesario en todos los temas relacionados con la enfermedad. En caso de fallecimiento se solicitará la autorización para la autopsia.
     
     
    Profilaxis
    La transmisibilidad de las EET supone un riesgo potencial para la salud pública. Por este motivo, las autoridades sanitarias han promovido la publicación de una serie de guías dirigidas a reducir el riesgo infeccioso. Estas recomendaciones se basan en su mayor parte en evidencias indirectas, procedentes de estudios experimentales realizados en animales o in vitro.
    En los apartados siguientes se presenta un resumen de las medidas preventivas habituales. Para mayor información sobre el tema se pueden consultar las guías del Ministerio de Sanidad y Consumo (Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003), la OMS (WHO; 2003) y el Departamento de Salud del Reino Unido (Department of Health; 2010).
     
       Riesgo de transmisión
    La profilaxis de las EET se centra en dos puntos (Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003): 1) el riesgo de transmisión alimentaria de la EEB, causante de la ECJv, y 2) el riesgo de transmisión de las EET entre humanos, incluyendo los casos de ECJi y los casos de ECJv asociados a transfusiones.
     

       Transmisión alimentaria

    La EEB se detectó en 1985 en el Reino Unido (WHO; 2010). Dos años después surgió la hipótesis etiopatogénica más aceptada: la transmisión se produjo a través del consumo de piensos procedentes de ovejas con tembladera (scrapie) por un cambio en el proceso de fabricación. En 1989 el Reino Unido prohibió el consumo de vísceras de vacuno y en 1992 la epidemia se extendió con enorme magnitud, afectando a cerca de 200000 cabezas. En los años siguientes de detectaron casos de EEB en muchos países, incluyendo España. El 20 de marzo de 1996 el Gobierno del Reino Unido anunció la aparición de una nueva EET, denominada ECJv, al mismo tiempo que sugería su relación con la EEB. Ante estos datos, las instituciones de la Unión Europea adoptaron diversas medidas de protección.
    En 1994 España comenzó a aplicar una serie de medidas destinadas a erradicar las EET por medio del control de las harinas enriquecidas con carne. Desde 1997 se realizan programas de control según las directrices de la Organización Mundial de Salud Animal. El RD 3454 de 22 de noviembre de 2000, publicado tras la detección del primer caso de EEB en España, establece un programa integral de vigilancia y control de las EET en los animales (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición; 2010).
     

       Transmisión entre humanos

    Para prevenir la transmisión entre humanos conviene tener en cuenta que los priones pueden estar prácticamente en todos los tejidos, no se conoce con certeza el número de personas afectadas y la transmisión puede producirse durante la fase subclínica de la enfermedad (Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003, Trevitt et al; 2003; Hamaguchi et al; 2009).
    Las categorías de riesgo dependen de la combinación de tres tipos de factores (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003):
    - Personas de riesgo: pacientes con sospecha de EET o EET confirmada, miembros de familias con EET de origen genético, receptores de productos humanos, pacientes neuroquirúrgicos y sujetos que hayan residido en el Reino Unido entre 1980 y 1996 o hayan recibido derivados hemáticos procedentes del Reino Unido o Francia.
    - Nivel de infectividad de los tejidos: tejidos de infectividad alta (sistema nervioso central y ojo), baja (LCR, pulmón, hígado, riñón, bazo, ganglios linfáticos y placenta) o no detectable (otros tejidos y fluidos corporales).
    - Vía de exposición: riesgo despreciable (piel y mucosas intactas, excepto oculares), intermedio (piel y mucosas no intactas, salpicaduras oculares, inoculaciones con instrumentos cortantes o punzantes) y elevado (inoculación en sistema nervioso central u ojo).

     

       Medidas de prevención

        Pacientes con EET
    Los datos disponibles indican que el contacto habitual con los pacientes con EET no representa un riesgo para la salud (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003). No obstante, resulta razonable utilizar una serie de medidas de prevención:
    - Medio habitual: No se requiere habitación individual ni precauciones especiales para el manejo de utensilios que hayan estado en contacto con piel o mucosas no oculares. El material manchado con sangre, LCR o tejidos de alto riesgo debe incinerarse siempre que sea posible. Las superficies deben protegerse con materiales impermeables y lavarse con NaOH 1N, dejándolo actuar durante una hora.
    - Protección personal: Los cortes y abrasiones deben protegerse con apósitos impermeables. Cuando se manipulen residuos del paciente o se realicen curas de heridas deben utilizarse guantes de látex. Hay que lavarse las manos y la piel expuesta antes de comer, beber o fumar.
    - Instrumental: Siempre que sea posible se utilizará material desechable y se eliminará por incineración. En caso contrario deberán emplearse los métodos de desinfección descritos posteriormente.

     

        Sangre y derivados hemáticos

    En la actualidad la única EET en la que se acepta la transmisión hemática es la ECJv (Trevitt et al; 2003, Zou et al; 2008). No obstante, existen numerosos modelos experimentales en los que se consigue la transmisión de otras cepas de PrPSc. Por otra parte, utilizando métodos ultrasensibles se ha detectado PrPSc en sangre y otros tejidos de pacientes con ECJe.
    En diciembre de 2003 el Reino Unido comunicó el primer caso de probable transmisión de ECJv a través de una transfusión (Trevitt et al; 2003, Zou et al; 2008). Hasta el momento se han detectado al menos 4 casos y de su análisis pueden extraerse varias conclusiones: 1) el periodo de incubación es la mitad (5-7 años) que el observado en los casos habituales (10-15 años), 2) la sangre puede ser infecciosa durante al menos 3 años antes de que desarrolle los síntomas y 3) no es necesario ser homocigoto 129 MM para adquirir la infección.
    Para reducir el riesgo de transmisión entre humanos los sujetos que han recibido productos procedentes de pacientes con ECJv han sido informados, así como sus médicos de atención primaria, con el objetivo de que a su vez informen a los sanitarios que les atiendan y se abstengan de realizar donaciones de sangre u órganos (Trevitt et al; 2003).
    Otras medidas adoptadas para evitar la transmisión hemática de las EET incluyen (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003, Trevitt et al; 2003, Zou et al; 2008): 1) excluir como donantes a las personas de riesgo, 2) leucodepleción universal, 3) disminuir las exposiciones por transfusión (Carless et al; 2006), 4) retirar del mercado cualquier lote de hemoderivados en los que se identifique un donante con ECJv y 5) no emplear plasma del Reino Unido en la fabricación de hemoderivados.

     

        Otros productos de origen humano

    Hasta el momento se han declarado alrededor de 200 casos de ECJi en todo el mundo (EUROCJD; 2010) la mayoría asociados al uso de hormona de crecimiento procedente de hipófisis humanas. Actualmente solo se usa hormona de crecimiento recombinante.

     

        Procedimientos médicos

    - Los métodos no invasivos o invasivos sin exposición a material infeccioso no requieren el empleo de medidas especiales (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003).

    - Los métodos invasivos con riesgo de exposición a material infeccioso requieren el uso de medidas estrictas de protección del personal, incluyendo gafas, así como la posterior descontaminación del medio y del instrumental (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003). Aunque el LCR es un material con baja infectividad conviene utilizar las mismas medidas cuando se realice una punción lumbar a un paciente de alto riesgo. Las agujas de electromiografía deben incinerarse. Debe evitarse el uso de electrodos EEG de aguja. También deben incinerarse los tonómetros y otros instrumentos que entren en contacto directo con la córnea.

     

        Procedimientos quirúrgicos

    Aunque es improbable que un porcentaje importante de los casos de EET sea atribuible a las intervenciones quirúrgicas, al menos tres estudios de casos y controles han encontrado un aumento del riesgo de ECJ en los pacientes sometidos a intervenciones ginecológicas y neuroquirúrgicas (NICE; 2010).
    En las intervenciones quirúrgicas se recomienda emplear protocolos que se señalen los riesgos específicos de manejo del paciente, programar la intervención al final del día, involucrar al mínimo número posible de personas y utilizar material desechable (NICE; 2010).

     

        Autopsia
    El traslado del cadáver debe realizarse en una bolsa de plástico cerrada y de acuerdo con el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria (Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003). No se requieren medidas especiales para la conservación en cámara.
    La autopsia puede realizarse en cualquier sala que cumpla las condiciones reflejadas en la Ley 29/1980 de 21 de junio, desarrollada en el RD 2239/1982 de 18 de junio (Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003). Conviene que participen un patólogo, un técnico y otra persona encargada de etiquetar y manipular los contenedores. Los participantes deben usar ropa desechable, incluyendo bata y gorro quirúrgicos, visor facial, delantal y guantes resistentes al corte. Para la apertura del cráneo se recomienda usar una sierra manual o una sierra eléctrica de tipo oscilatorio manipulada en el interior de una bolsa de contención de aerosoles. La mesa de autopsia debe protegerse con plásticos y material absorbente para evitar vertidos. Tras la autopsia el cadáver debe permanecer en la bolsa de plástico original cerrada y en el féretro sellado. Se recomendará la incineración del cadáver.
    El procesamiento del tejido debe realizarlo personal entrenado (Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003). El método habitual incluye los siguientes pasos: 1) fijación en formaldehido al 4%, 2) tallado, 3) inmersión de los bloques en ácido fórmico (concentración del 95% o superior) durante 1 h bajo agitación y 4) transferencia a formalina fresca, donde se mantienen un mínimo de 48 h. El tratamiento con ácido fórmico reduce la infectividad a niveles despreciables. El tejido fresco o congelado, necesario para la realización de estudios genéticos y moleculares, debe manipularse en cabinas de bioseguridad.

     

        Gestión de residuos
    - Los tejidos y fluidos sin infectividad no requieren ningún tratamiento especial (18,105).
    - Los materiales potencialmente infecciosos deben transportarse en bolsas y contenedores apropiados e identificados como “Biorriesgo” (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003). El personal que maneje los contenedores debe utilizar guantes de goma.

     

        Procedimientos de desinfección
    - La incineración es el procedimiento más seguro, por lo que conviene utilizar material desechable siempre que sea posible (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003, NICE; 2010). 
    - El material no desechable puede desinfectarse por métodos químicos o físicos (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003, NICE; 2010). Tras su uso, conviene guardar el instrumental en medio húmedo y limpiarlo lo antes posible. El método de elección consiste en la combinación de un tratamiento químico con un tratamiento físico (autoclave): 1) inmersión en NaOH 1N combinada con autoclave de tipo gravitatorio a 121ºC durante 30 min, 2) inmersión en NaOH 1N o hipoclorito de sodio 20000 ppm durante 1 h seguida de autoclave de carga porosa a 134ºC durante 1 h o 3) inmersión en NaOH 1N combinada con cocción durante 10 min a presión atmosférica. El método convencional para las superficies e instrumentos sensibles al calor consiste en rociar el material con NaOH 2N o hipoclorito sódico no diluido, dejarlo reposar durante 1 h, limpiarlo con un paño y enjuagarlo con agua. El lavado con permanganato de potasio puede eliminar los depósitos proteicos de los equipos metálicos y de goma (Laupu et al; 2007), como las mascarillas laríngeas. Los instrumentos complejos (p.ej. sensores intracardiacos, endoscopios de fibra óptica, microscopios) deben protegerse con una envoltura desechable y desinfectarse con el método más eficaz posible (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003, NICE; 2010).

     

        Profilaxis postexposición

    Aunque no existen evidencias directas sobre su eficacia, se recomiendan las siguientes medidas (WHO; 2003, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003): 
    - En caso de contaminación de piel sana la superficie expuesta debe lavarse con detergente y agua templada (evitando frotar), enjuagarse y secarse. La exposición durante 1 min a NaOH 0.1N o lejía diluida 1:10 puede aumentar la eficacia de la descontaminación.
    - En caso de punciones o laceraciones debe forzarse el sangrado suavemente y lavar la lesión con agua jabonosa templada (evitando frotar), enjuagarla, secarla y cubrirla con un esparadrapo.
    - Las salpicaduras en ojo o boca se tratan con irrigaciones de suero salino (ojo) o agua del grifo (boca).
     
     
    Tratamiento
    El tratamiento estándar de las EET es sintomático. Recientemente se publicó una revisión de todos los tratamientos empleados en humanos y que pretende servir de referencia para futuros ensayos (Stewart et al; 2008). El desarrollo de este campo se ve limitado por una serie de dificultades, incluyendo su rareza, la variabilidad del curso clínico y la ausencia de pruebas preclínicas (Zerr; 2009). En los apartados siguientes presentamos un resumen de los tratamientos empleados y de otros aún en fase experimental, clasificados de acuerdo a su mecanismo de acción.
     

       Tratamientos dirigidos a evitar la expresión del gen PRNP

    - Los ratones knock-out PRNP 0/0 son animales manipulados genéticamente que no expresan PrPC y, por lo tanto, no son susceptibles a la inoculación con material infeccioso (Telling et al; 2008).
    - Los ARN de interferencia se introducen en las neuronas mediante lentivirus, donde silencian la expresión del gen PRNP en fase postranscripcional. En un estudio en ratones este tratamiento produjo una supresión eficiente y estable de la acumulación de PrPSc (Pfeifer et al; 2006).
     

       Tratamientos dirigidos a evitar la conversión de PrPC a PrPSc

    - Los anticuerpos y fragmentos F(ab) anti-PrP son capaces de suprimir la replicación de los priones in vitro, pero solo a dosis masivas, lo que dificulta su empleo in vivo (p.ej. Genoud et al; 2008).
    - Las estatinas y la quinacrina actúan desestabilizando los dominios de membrana ricos en colesterol. La simvastatina (Haviv et al; 2008) retrasa la progresión de la enfermedad en ratones independientemente de la conversión de PrPC a PrPSc. Esta acción neuroprotectora se correlaciona con una disminución de la activación microglial y los niveles de COX-2. Posiblemente la quinacrina es el fármaco más utilizado en las EET humanas (Stewart et al; 2008). Hasta el momento se ha publicado la experiencia en alrededor de 80 pacientes. En un estudio con 32 pacientes no se encontraron diferencias significativas en los parámetros clínicos ni la supervivencia. En cuanto a los restantes artículos, en tres de ellos se observaron efectos beneficiosos, en cuatro no se observaron cambios y en uno se concluyó que el tratamiento era nocivo. Un problema destacado en estos estudios fue la frecuente aparición de toxicidad hepática.
    - La inhibición de los cofactores de la conversión es una diana teórica pendiente de desarrollo.

     

       Tratamientos dirigidos a inactivar o degradar la PrPSc

    Este mecanismo es el más investigado a nivel experimental (Aguzzi et al; 2004).
    - Los polianiones y los antibióticos poliénicos posiblemente atacan a la PrPSc de membrana, pero son relativamente tóxicos in vivo.
    - El rojo Congo también actúa sobre la PrPSc, pero es bastante tóxico in vivo y su eficacia es cuestionable.
    - El polisulfato de pentosán se ha utilizado en alrededor de 30 pacientes (Stewart et al; 2008). Se dispone de información detallada sobre tres pacientes, dos de los cuales han sobrevivido por encima del rango habitual. Actualmente se está realizando un ensayo aleatorizado en Francia.
    - La amantadina se ha administrado a 24 pacientes en dos ensayos comparativos y a 6 pacientes aislados (Stewart et al; 2008). Cuatro autores observaron beneficios significativos, mientras que otros cuatro no detectaron ningún beneficio.
    - La inmunización frente a los priones es difícil, dado que la PrPC se expresa en muchos tejidos, no activa la respuesta inmune e induce una fuerte tolerancia (Grégoire et al; 2005). Además, la conformación de la proteína priónica influye de forma significativa en la respuesta inmune (Khalili-Shirazi et al; 2005). En ratones se realizó una inmunización empleando PrP dimérica y el oligonucleótido CpG como adyuvante (Kaiser-Schulz et al; 2007). El oligonucleótido CpG estimula la inmunidad innata, y cuando se emplea en la profilaxis postexposición origina un aumento del tiempo de supervivencia. El aumento del tiempo de incubación es mayor si la vacunación se realiza antes de la exposición periférica a los priones o en los estadios iniciales, y se correlaciona con el título de anticuerpos anti-PrP. En los humanos es difícil detectar la enfermedad en fases iniciales, a no ser que se trate de casos iatrogénicos o portadores de mutaciones patogénicas.
     

       Tratamientos dirigidos a prevenir los efectos neurotóxicos de la PrPSc

    La flupirtina (Otto et al; 2004) es un antagonista de los receptores NMDA, con lo que disminuye la excitotoxicidad inducida por glutamato. La utilidad de la flupirtina se ha analizado en un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (Stewart et al; 2008). Los pacientes tratados con flupirtina mostraron un menor deterioro en la escala ADAS-Cog que los tratados con placebo, pero no se observaron cambios significativos en la supervivencia y se produjeron efectos adversos relevantes (urticaria, hemorragia digestiva, debilidad).

     

       Otros tratamientos
    Se han publicado los resultados del tratamiento con 14 fármacos (Stewart et al; 2008), la mayoría de ellos (clomipramina, venlafaxina, interferón alfa, levetiracetam, topiramato, fenitoína, vidarabina, antioxidantes, aciclovir y suplementos vitamínicos) ensayados en estudios únicos y con muy pocos pacientes. 
     
     
     
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