• Infecciones por Hongos del Sistema Nervioso

    Introducción

    Las infecciones fungicas del SNC son una patología infrecuente en países desarrollados. Aún así, en las últimas décadas se ha producido un aumento en el número de micosis centrales en nuestro medio como consecuencia de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y el uso cada vez más frecuente de terapias inmunodepresoras para el tratamiento del cáncer y de los pacientes con transplante de órganos o de médula ósea.
     
    La mayor parte de las especies de hongos con potencial patógeno para el hombre son oportunistas, lo que significa que no producirían infecciones invasivas sistémicas y del SNC a no ser que coexistieran alteración la barrera protectora de la piel, daño en las membranas mucosas o deficiencias del sistema inmunitario. 
     
    Generalmente los individuos sanos e inmunocompetentes muestran notable resistencia innata a las micosis a pesar de la constante exposición tanto a hongos endógenos como exógenos. Menos del 10% de las micosis ocurren en personas sin deterioro de la inmunidad. De hecho, un número relativamente pequeño de hongos son lo suficientemente virulentos como para ser considerados patógenos primarios y ocasionar enfermedad en personas sanas, entre éstos destacan: Blastomyces dermatitis, Coccidioides inmunitis, Histoplasma capsulatum y paracoccioides brasillensis . 
     
    Concretamente, las micosis centrales son secundarias a una infección extraneuronal. La puerta de entrada suele ser la respiratoria, mediante aspiración de esporas del medio ambiente, lo que a su vez provocaría una infección pulmonar localizada que normalmente es asintomática y autolimitada en individuos inmunocompetentes. En huéspedes debilitados con respuestas inmunitarias inadecuadas, el hongo alcanzará el torrente sanguíneo, ocasionando fungemia y afectación de órganos a distancia, entre ellos el cerebro. El hongo más frecuentemente implicado en micosis del SNC es el criptococcus y en segundo lugar aunque a distancia salvo en niños, la cándida.

     

     

    Síndromes micóticos del SNC

     

    Las micosis del SNC se caracterizan por su variabilidad clínica. Tienen especial predilección por el espacio subaracnoideo desarrollando habitualmente meningitis, menignoencefalitis e hidrocefalia obstructiva. También es característica la afectación de los vasos dando lugar a vasculitis o aneurismas micóticos. El parénquima puede afectarse por la formación de granulomas y microabscesos.
    La sintomatología dependerá del hongo invasor. Aquellos que durante la invasión sistémica adoptan la forma de levaduras verdaderas (ej. Criptococcus) suelen producir meningitis crónica, mientras que las pseudohifas (ej. Candida) tienden a causar encefalitis con formación de múltiples microabscesos intraparenquimatosos. Las infecciones por hifas verdaderas (ej. Aspergillus) producen frecuentemente invasión de vasos sanguíneos y clínica ictus-like.
    El análisis citométrico de LCR en las infecciones fúngicas es variable, desde normal a pleocitosis moderada con aumento de proteínas e hipoglucorraquia; la presión de apertura suele estar elevada. El diagnóstico se estable mediante la identificación del germen responsable, que en ocasiones es difícil. Como consecuencia, pueden las infecciones fúngicas pueden pasar desarpeacibidas o diagnosticarse erróneamente.
    Aunque actualmente existe un número considerable de opciones terapéuticas para el tratamiento e las micosis superficiales, las micosis profundas e invasivas del SNC son muchas veces resistentes al tratamiento.

     

    Meningitis por levaduras verdaderas: Cryptococcus y Coccocioides

       Criptococosis:
    Infección sistémica causada por C. neoformans. Es la micosis del SNC más frecuente en nuestro medio. En las últimas décadas ha cobrado especial relevancia por ser la infección oportunista más prevalente en pacientes con SIDA, aunque desde la introducción de antivíricos sólo se desarrolla en fases avanzadas de la enfermedad. Aún así, aproximadamente el 7% de los enfermos con SIDA tienen criptococosis del SNC (este porcentaje disminuye si se realiza una profilaxis primaria con fluconazol)

     

    Este patógeno está ampliamente distribuido por todo el mundo, y vive en la tierra y excrementos de las palomas. La infección se contrae por inhalación de esporas a partir del ambiente. Las primoinfecciones son asintomáticas y la invasión del SNC se produce por la reactivación de un foco pulmonar latente.

    Es con diferencia el hongo que provoca con más frecuencia síndromes meningíticos y meningoencefalíticos. De hecho, la meningitis es su presentación clínica más común. También pueden aparecer abscesos intraparenquimatosos.

    El diagnóstico se basa en las características clínicas, el estado de inmunosupresión, determinados parámetros en el LCR y hallazgos por neuroimagen. El LCR es similar a otras meningitis fúngicas, el diagnóstico de certeza se basa en la demostración del hongo en el LCR por cultivo de mismo o detección de antígenos específicos mediante aglutinación del latex, con resultados positivos en más del 90% de los casos. La neuroimagen puede ser normal, aunque es frecuente la captación anormal leptomeníngea y abscesos intraparenquimatosos.

    El tratamiento consiste en la administración de amfotericina B (0.5-1 mg/ kg/ día) y/o derivados azólicos (fluconazol 400-800 mg/ día). La duración del mismo no está bien establecida . En pacientes VIH podría retirarse después de un mínimo de 6 meses, en el resto de los casos se tendrá en cuenta la existencia o no de inmunodepresión así como la gravedad de la misma. En ciertos casos está justificado un mantenimiento de por vida para evitar recidivas.

    La progresión de la enfermedad dependerá del grado de inmunosupresión del paciente. la eficacia del tratamiento se evaluará en función de la evolución clínica, el descenso de la tasa de antígenos en sangre y LCR, asi como el cultivo del CLR, que debería ser estéril en 2 semanas post-tratamiento.

     

       Coccidiomicosis:
    Infección sistémica ocasionada por la inhalación de las esporas del hongo C. immitis. Éste es endémico en zonas semiáridas de Centroamérica y EEUU. La primoinfección es asintomática, produce cuadros pseudogripales o neumonía atípica. En la mayoría de casos la enfermedad es autolimitada, únicamente en el 1% de los casos la infección se disemina dando lugar a lesiones cutáneas, osteomielitis y meningoencefalitis. En lo referente a la diseminación central, tiene lugar una meningitis más grave que la observada en la criptococosis, y de no tratarse más del 50% de los pacientes muere al cabo de 8 meses. Una característica de está infección es su cronicidad ya que rara vez se cura completamente.

     

    El LCR es similar a otras meningitis por hongos, y en él es difícil demostrar el germen. Éste es más fácilmente identificable en ganglios linfáticos y lesiones cutáneas.

    El tratamiento se basa en la administración de derivados azólicos (fluconazol 800 mg/ día, o itraconazol 600 mg/ día) o amfotericina B (0.5-1 mg/ kg/ día). Debe mantenerse entre 12-18 meses, incluso de por vida, para evitar recurrencias.

     

    Meningitis por pseudohifas: Cándida
       Candidiasis:
    Los hongos de la especie Cándida colonizan de forma normal los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario, además pueden entrar directamente a través de catéteres, cirugía y sondas de alimentación. En los inmunodeficientes provocan infecciones sistémicas diseminadas y nosocomiales. Sin embargo, a pesar de que exista una infección sistémica, es rara la afectación del SNC. C. albicans es la especie más frecuentemente relacionada con la infección sistémica y la neurocandidiasis.

    En el SNC produce afectación de meninges dando lugar a una meningitis subaguda-crónica, parenquima cerebral con formación de microabscesos, y afectación vascular con áreas de vasculitis y/o aneurismas micóticos que podrían ser causa de ictus y hemorragias intracraneales respectivamente. En muchos casos la neurocandidiasis también se acompaña de candidiasis oftálmica y cutanea.

    El LCR es similar a otras meningitis por hongos. El cultivo del LCR es positivo en más del 90% de los casos. La RMN cerebral puede identificar abscesos, realce meníngeo, así como zonas de isquemia o hemorragia.

    El tratamiento de elección es la anfotericina B (0.5-1.5 mg/ kg/ día) asociada o no a flucitosina o itraconazol durante un mínimo de 3 semanas. Si existen abscesos es conveniente resecarlos y administrar amfotericina intracavitaria mediante reservorio durante 3-6 meses.

     
    Meningitis por hifas verdaderas: Aspergillus y Cigometos
       Aspergilosis:
    Aspergillus se encuentra como microorganismo inocuo en el ambiente, pero también puede ser contaminante del aire de hospitales y quirófanos, por lo que algunos pacientes se infectan durante ingreso o intervención quirúrgica. Este patógeno afecta fundamentalmente a los senos paranasales (sinusitis por aspergillus) e infeccion pulmonar.

     

    La infección del SNC tiene su origen en la invasión-extensión directa o embolización. La sinusitis por aspergillus puede producir infiltración inracraneal, lo que provocará un síndrome rinoencefálico. La infección pulmonar, por su parte, puede invadir las vertebras y posteriormente el espacio epidural, o embolizar a distancia el SNC. También puede tener lugar en consumidores de drogas por vía intravenosa y en pacientes sometidos a neurocirugía transesfenoidal.

    Clínicamente es característica la afectación parenquimatosa con formación de granulomas o abscesos únicos/ múltiples de localización fundamentalmente frontal, temporal y paraselar, con posibilidad de invasión del seno cavernoso y erosión de órbita. Por la tendencia de la hifas a penetrar en las paredes de los vasos se desarrollan aneurismas micoticos e ictus.

    Es difícil establecer el diagnóstico , dado que los hallazgos del LCR son inespecíficos y el cultivo habitualmente es negativo. Es obligada la demostración de hifas en las muestras (esputo, orina y secreciones nasales carecen de significado patológico). En la neuroimagen aparecen lesiones hipodensas, con captación de contraste en forma de anillo y edema perilesional.

    El tratamiento de elección es la amfotericina B (0.7-1.5 mg/ kg/ día)º, y como alterativa los azoles. Si existen abscesos, es conveniente resecarlos y adeministrar amforicina intracavitaria mediante reservorio durante 3-6 meses.

       Mucormicosis: 

    Infección sistémica producida por cigomicetos. Estos patógenos crecen en los alimentos en descomposición con alto contenido en glucosa. Las infecciones por estos hongos se observan en todo el mundo y suelen ser esporádicas. Los factores de predisposición más importantes son la diabetes y la acidosis, junto con la inmunodepresión.

    Asienta en la cavidad nasal y senos paranasales. La mucormicosis es secundaria a puerta de entrada respiratoria o por contaminación directa en drogodependientes. Suele invadir arterias y venas provocando necrosis tisular. Cursa con alteraciones pulmonares y cutáneas. La supuración de color negro es sugestiva de necrosis tisular y sugestiva de mucormicosis. Desde el punto de vista neurológico produce trombosis del seno cavernoso y oclusión de la arteria carótida interna.

    La sospecha diagnóstica se establece por las peculiaridades clínicas y por la demostración de hifas en las muestras. El análisis citométrico del LCR puede ser normal. Son típicos los hallazgos en neuroimagen de masas infraorbitarias, refuerzo del seno cavernoso e infartos cerebrales.

    La mucormicosis cerebral es una meningitis grave que suele ser letal. Como tratamiento de elección se emplea la amfotericina B junto con la desbridación quirúrgica del tejido necrótico.
     
     
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