Fisiopatología de la Consciencia

FISIOPATOLOGÍA DE LA CONSCIENCIA

    El sustrato anatomofisiológico de la consciencia es la interacción funcional entre una corteza cerebral íntegra y el SRAA (Sistema Reticular Activador Ascendente).
El SRAA se origina en el tronco del encéfalo y se proyecta de forma difusa sobre la corteza cerebral, por ello, un estado de coma, es la consecuencia de:

- Un trastorno difuso (o multifocal) de la corteza cerebral:

- De causa estructural: infartos múltiples, hemorragia subaracnoidea, etc.
- De causa tóxica: intoxicación por diversos fármacos.
- De causa metabólica: hipoglucemia, hipoxia, anoxia, hipotiroidismo.

- Una agresión directa del SRAA en el tronco del encéfalo y diencéfalo (tálamo):

- Primaria: hemorragia protuberencial
- Secundaria: tumor cerebeloso, hernia del uncus, etc.

- Una lesión de ambos a la vez: tumor supratentorial.

   -  La función principal del SRAA está enfocada en mantener el estado de alerta ante estímulos específicos o procesos internos, utilizando numerosos neurotransmisores a través de diversos complejos neuronales. La estimulación produce el mantenimiento del estado de alerta, y su inactivación produce coma y estados relacionados. Los niveles más altos del sistema son corticales (prefrontal) y se encargan del reconocimiento, actividad motora, memoria a largo plazo y atención.

   -  El SRAA se estimula de forma directa e indirecta por numerosas colaterales de importantes vías somáticas y sensitivas a través de nervios espinales y craneales (información propioceptiva, visual, auditiva) y actúa como un sistema de control de la actividad neuronal del córtex cerebral. Esta red funciona con proyecciones:

- vía tálamo reticular de forma difusa a la corteza.

- vía hipotálamo al diencéfalo y sistema límbico.

- al rafe medio y locus coeruleus y sus proyecciones difusas corticales.

    Todas estas estructuras están activas durante el estado de despertar y su hipofuncionamiento puede ser debido al ritmo circadiano normal, enfermedad o por factores que reducen la energía metabólica sobre todo a través de la disminución de la síntesis de acetilcolina, glutamato o GABA (hipoxia, hipoglucemia, hiperamonemia o drogas anestésicas). Los impulsos enviados no son constantes, sino fásicos (durante el sueño disminuyen las descargas).

  -   Así pues, los nuevos conceptos sobre los sistemas activadores son los siguientes:
 
1. Los sistemas activadores no se encuentran solamente en la formación reticular del tronco cerebral, también incluyen regiones específicas del hipotálamo posterior y el cerebro anterior basal.
2. Los sistemas activadores están compuestos por diferentes grupos neuronales que actúan a través de neurotransmisores o neuromoduladores específicos.
3. El estado de alerta se produce por modificación de la actividad talámica y cortical.

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