• Pruebas clínicas en el estudio de los trastornos cardiovasculares en la disfunción autonómica

     Son aquellas exploraciones que pueden realizarse a la cabecera de la cama desde lo más básico (determinar la tensión arterial en cada brazo, frecuencia y ritmo cardíacos, auscultación cardíaca y carotídea) hasta pruebas más complejas que precisan de cierto grado de instrumentación.


    Cuando sospechamos intolerancia ortostática el test inicial sería DETERMINAR LA TENSIÓN ARTERIAL (TA) Y FRECUENCIA CARDÍACA (FC) en decúbito supino, posición sentada y al momento, tres y cinco minutos de la bipedestación. La prueba es diagnóstica cuando hay una caída sintomática del a TA sistólica (TAs) mayor de 20mm Hg o TA diastólica mayor de 10 mm Hg o si la TAs es inferior a los 90 mm Hg (nivel de evidencia C, clase de recomendación I). Si se constata la caída tensional pero es asintomática, se debe considerar diagnóstica (nivel de evidencia C, clase de recomendación IIa).
    (Grupo trabajo para el diagnóstico y manejo del síncope; 2009) (Mukay et al; 2002) (Weimer; 2009)


    Otra maniobra exploratoria sería el  MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO: en decúbito supino y de pie, bajo monitorización EKG y de TA se da masaje de forma secuencial a ambos senos carotídeos durante 10 segundos. La prueba resulta positiva (nivel de evidencia B, clase de recomendación I) cuando tras 2 minutos se reduce la TA sistólica en más de 50 mm Hg o se consigue una pausa ventricular superior a 3 segundos. Se debe evitar en situaciones de soplo carotídeo o antecedentes de ictus en los tres meses previos salvo que se tenga un doppler carotídeo normal (si bien la posibilidad de un evento vascular cerebral agudo es del 0.10%-0.15%). (Freeman; 2006).


    También podemos determinar la VARIACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA DURANTE LA RESPIRACIÓN PROFUNDA. Bajo monitorización EKG, el paciente realiza durante un minuto y de forma lenta y profunda inspiraciones (5 segundos) y espiraciones (7 segundos). En personas sanas, la ratio intervalo R-R máximo espiratorio/intervalo R-R mínimo inspiratorio es superior a 1.15. Evalúa la función parasimpática sobre el corazón.


    La MANIOBRA DE VALSALVA consiste en que el paciente tras una inspiración profunda, exhala a través de un tubo conectado a un manómetro hasta conseguir los 30 mm Hg durante 10 segundos. La ratio R-R máximo después de la maniobra / R-R mínimo durante la maniobra debe ser superior a 1.20.


    La inervación simpática de los vasos puede ser explorada mediante la INMERSIÓN DE LA MANO EN AGUA HELADA 1-3 minutos. La respuesta normal consiste en una subida de la tensión arterial sistólica de 15 mm Hg y diastólica en 10 mm Hg. Tiene una baja sensibilidad y especificidad debido a la variabilidad de respuestas entre diferentes individuos (Gupta et al; 2007).


    Por último mencionar que, cuando no queda claro si estamos ante un síncope o una crisis comicial (o síncope convulsivo), podemos provocar el síncope con la siguiente maniobra: en posición de cuclillas se insta al paciente a realizar unas 30 respiraciones lo más profunda y rápidamente posible. Acto seguido se pone en pie y se realiza una espiración forzada.
    (Schnipper et al; 2001) (Velasco et al; 2006)


     


    BIBLIOGRAFÍA
    Grupo trabajo para el diagnóstico y manejo del síncope (2009).Guía práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope.Rev Esp Cardiol;62(12):1446.e1-e52.


    Freeman R (2006).Assessment of cardiovascular autonomic function.Clinical Neurophysiology;117:716-730.


    Gupta V, Lipsitz L (2007).Orthostatic hypotension in the elderly:diagnosis and treatment.Am J Med;120:841-847.


    Mukay S, Lipsitz L (2002).Orthostatic hypotension. Clin Geriatri Med.18:253-268


    Schnipper J, Kapoor W (2001).Diagnostic evaluation and management of patients with syncope.Med Clin North Am;Vol85 Nº2:423-460.


    Velasco R, González L, Font MA (2006). Las raíces y los nervios periféricos. Síndromes radiculares y por lesión de nervio periférico. El sistema nervioso autónomo. El hipotálamo. Síndrome por afectación del sistema nervioso autónomo. Síndromes neuroendocrinos. En: Frank A, Matias-Guiu J, Martínez E (Eds), Manual del médico residente de Neurología, (pp 257-282). Madrid: SEN.


    Weimer L . Zadeh P (2009).Neurological aspects of syncope and orthostatic intolerance. Med Clin N Am;93:427-449