• Tratamiento de la Migraña

    8.2.7          Tratamiento de la migraña
    Recomendaciones para los pacientes.

    8.2.7.1    Factores precipitantes
    Se piensa que cualquier estímulo que pueda generar dolor de cabeza puede producir un ataque de migraña. Los más frecuentemente reconocidos son:

    a- Estrés: constituye el factor precipitante reconocido con mayor frecuencia (58,6%) y afecta de manera más importante a los pacientes con crisis de migraña sin aura.

    b- Alteración del ritmo de sueño, ya sea por defecto o por exceso, comporta una acción precipitante en un porcentaje elevado (35,1%).

    c- Factores dietéticos: un 8,8% de los migrañosos los reconocen como precipitantes. Dentro de estos factores están el ayuno prolongado (16,7%), el consumo de alcohol (10,6%), y la ingesta de determinados alimentos como el cacao, café, cítricos, huevos, etc .(10,5%).
    No tiene sentido poner una dieta estricta a los pacientes, es mejor detectar en el pequeño porcentaje que la alimentación es un desencadenante, cual es el elemento que induce algunas de sus crisis. Además algún paciente presenta apetencia por dulce antes de las crisis, siendo en este caso un prodromo y no un desencadenante.
    No existe ningún suplemento encimático ni alimentario que haya demostrado eficacia,

    d- Cambios hormonales: Menstruación: con frecuencia (50,9%) las pacientes refieren la aparición de las crisis coincidiendo con el ciclo menstrual, habitualmente en la fase premenstrual y en forma de migraña sin aura. Los anticonceptivos orales suelen ser un factor de agravación para la migraña, también se les considera un factor de riesgo para la presentación de complicaciones migrañosas. Menopausia: aunque puede introducir cambios en la evolución de la migraña, lo habitual es que el cuadro se mantenga igual

    e-Esfuerzo físico de cualquier tipo; tanto los ejercicios prolongados como esfuerzos intensos de breve duración se consideran un potencial factor precipitante (13%)

    8.2.7.2    Tratamiento de la crisis
    Tradicionalmente hemos afrontado el tratamiento de la migraña desde dos aproximaciones distintas, la decisión de un tratamiento escalonado, similar al recomendado por la OMS para el tratamiento del dolor nociceptivo, o un tratamiento estratificado, basado en adecuar la “fuerza” del fármaco a la intensidad del dolor de cabeza. Sin embargo en el momento actual, con los fármacos disponibles, las distintas vías de administración y el conocimiento sobre la clínica y fisiopatología de la migraña, podemos intentar adecuar nuestra tratamiento a cada paciente. Esta personalización terapéutica no es opción, más bien es una obligación, de esta forma no solo seleccionaremos el o los tratamientos preventivos más adecuados a nuestro paciente, sino que podemos indicar la medición que debe tomar para cada crisis en función de las características de ésta(Pascual 2001).

    Nuestro objetivo debe ser permitir al paciente incorporarse a una vida normal. Para hacer realidad esta afirmación deberemos intentar con el tratamiento:

    • Tratar las crisis de forma rápida y consistente, sin recurrencias
    • Restablecer el estado funcional previo del paciente
    • Minimizar el uso de medicación de rescate
    • Ser coste-efectivos
    • Evitar efectos adversos

    El tratamiento individualizado no solo nos permite hacer un tratamiento más racional y posiblemente aumentar las posibilidades de mejoría del paciente, sino que es un estímulo para el médico, transformándose en un arte y no en el seguimiento de un protocolo el tratamiento de nuestros pacientes(Porta-Etessam 2004b).

    Aunque el arsenal terapéutico actual destinado al tratamiento del dolor es extenso, en cuanto al tratamiento agudo de la migraña lo podríamos clasificar en 6 grupos terapéuticos:

    • Analgésicos simples
    • AINES
    • Ergóticos
    • Triptánes
    • Opiáceos
    • Esteroides
    • Otros

    De estos tres grupos los utilizados más habitualmente los podemos resumir en tres: AINES, antieméticos y triptánes. Sin embargo incluso dentro de estos grupos podemos hacer distinciones a la hora de elegir un tratamiento; y por otro lado recurriremos al resto en situaciones especiales (embarazo, estatus de migraña, …)

    Loa analgésicos simples continúan siendo uno de los tratamientos más utilizados en las crisis de migraña, aunque su eficacia y la satisfacción expresada por los pacientes también es habitualmente escasa.

    Los AINEs son fármacos útiles en el tratamiento de los pacientes con migraña, bien solos (clase 1) o con antieméticos o en asociación con los triptánes. Como principio los utilizaremos a dosis mayores de las habituales, administrándolos de manera precoz y en muchos pacientes asociado a un antiemético(Porta-Etessam 2004b)

    Debido a los efectos secundarios los ergóticos vía oral son en la actualidad un tratamiento que no se debe de administrar habitualmente a los pacientes con migraña y se reservan para casos especiales

    Los triptanes son fármacos especialmente “limpios” en su mecanismo de acción y con alta especificidad en el tratamiento de la migraña (clase 1). Disponemos de distintas moléculas, formulaciones y vías de administración lo que nos permite en cierta manera diseñar el tratamiento de cada paciente(Porta-Etessam 2004c)

    El uso de los opiáceos  debe reducirse a la unidades de cefaleas y pacientes seleccionados por el riesgo de cefalea por abuso de opiáceos, el de adicción y efectos secundarios de estas substancias

    Útiles en el status migrañoso y en las crisis graves (clase 3) son un recurso utilizado de manera puntual en pacientes que no responden a otros tratamientos

    8.2.7.3    Tratamiento preventivo
    La decisión de pautar un tratamiento preventivo y la elección del mismo debe ser compartida con el paciente y deberemos tener en cuenta sus preferencias. En este sentido circunstancias no médicas como el trabajo, actividades deportivas o rasgos de la personalidad serán factores fundamentales. Además de preferencias a la hora de poder padecer algún efecto secundario o incluso la utilización en nuestro beneficio de síntomas colaterales inducidos por el fármaco. Es decir en personas con problemas de alimentación o dificultad para ganar peso podremos elegir fármacos que aumenten el apetito o induzcan una ganancia ponderal, si padecen de insomnio aquellos que induzcan somnolencia,… Al disponer de un número variado de posibilidades podemos intentar encontrar el perfil de fármaco idóneo.

    Siempre que nos enfrentamos a un paciente con migraña nos planteamos las siguientes cuestiones:

                 ¿Cuándo tratar a los pacientes?

                 ¿Qué buscamos con el tratamiento preventivo?.

                 ¿Con qué fármaco o terapia?

                 ¿Durante cuánto tiempo?

                 ¿Qué hacer si no mejora el paciente?

    Las indicaciones del tratamiento preventivo son relativamente flexibles y como hemos comentado dependen de factores propios de la migraña, médicos, preferencias individuales, laborales, … Sin embargo habitualmente nos plantearemos el tratamiento preventivo en los pacientes que cumplan alguna de las siguientes circunstancias (GCSEN 2006):

     

    •             Migraña recurrente que interfiera con la actividad habitual del paciente (más de 2-4 al mes)

    •             Contraindicación, ineficacia o efectos secundarios de los tratamientos de las crisis.

    •             Abuso de medicación de las crisis

    •             Circunstancias especiales por el tipo de migraña, aura incapacitante, hemipléjica, …

    •             Migrañas muy frecuentes con riesgo de cefalea de robote.

    •             Preferencias expresadas por el paciente.

    Actualmente disponemos de una gran cantidad de fármacos que pertenecen a grupos farmacológicos diferenciados (alfa agonistas, antiepiléticos, antidepresivos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, antiserotoninérgicos, vitaminas, AINEs, …). De muchos de ellos no sabemos el mecanismo por el cual son eficaces en la prevención de la migraña.

    Algunos betabloqueantes han demostrado su eficacia en múltiples estudios. El más estudiado ha sido el propranolol del que disponemos varias evidencias sobre su eficacia

    La flunarizina, el verapamilo, nimodipino y nifedipino han mostrado su eficacia en los estudios. La disponemos varios estudios que demuestran la eficacia de la flunarizina frente a placebo y propanolol, metorpolol, pitozifeno, cinarizina y metisergida.

    Cada vez más utilizados como preventivos en la migraña. La plausibilidad biológica se explica por la presencia de excitabilidad cortical tanto en la migraña como en le epilepsia. Sin embargo, no todos los anticomiciales son eficaces en la migraña. El valproato, topiramato, zonisamida, pregabalina y la gabapentina son los más utilizados para le migraña y la lamotrigina para el aura sin migraña.

    La amitriptilina es un antidepresivo que ha demostrado su eficacia en mútiples estudios. El resto no han sido evaluados de una manera tan consistente. Son fármacos útiles en pacientes que presenten insomnio o asocien depresión a la migraña

    El lisinopril es un ECA que ha demostrado su eficacia como tratamiento preventivo en la migraña a dosis de 20 mg al día.

    La tizanidina es un agonista adrenérgico alfa-2 presináptico que puede ser útil como preventivo en pacientes con migraña crónica,

    En la migraña crónica la toxina botulínica (Botox) es un recurso terapéutico para pacientes con alto número de crisis (15 o más al mes). Además se puede tratar los puntos miofasciales o realizar un bloqueo de los nervios occipitales.

    8.2.7.4    Otras técnicas terapéuticas
    Conociendo que hay factores precipitantes de los ataques de migraña, el primer paso en el tratamiento sería evitarlos, cuando se conocen. Entre estas medidas no farmacológicas están el intentar tener un ritmo regular de sueño, mantener alimentación equilibrada evitando aquellos alimentos que hayan podido desencadenar ataques en alguna ocasión, practicar ejercicio de forma habitual...

    En la mayoría de los pacientes con migraña no existe un claro desencadenante en la alimentación y no se deben aplicar dietas inadecuadas con las que lo único que podemos conseguir es una disminución en la calidad de vida de nuestros pacientes.La influencia de factores propios a nuestro estilo de vida en la migraña y otras cefaleas es conocida desde hace años. Los cambios de estilo de vida se han utilizado como tratamiento preventivo y no han sido eficaces para yugular las crisis de migraña

    Dentro del amplio espectro terapéutico las técnicas más utilizadas con el biofeedback, la relajación y el control del estrés. Al igual que realizamos con el tratamiento preventivo debemos individualizar y seleccionar la técnica más adecuada para nuestro paciente. Estas técnicas son excluyentes entre sí y pueden combinarse.

    En las técnicas de biofeedback entrenaremos al paciente para reconocer distintas reacciones somáticas. De esta manera el paciente podrá conocer los cambios fisiológicas y mediante la intervención y entrenamiento modificarlos.

    Las técnicas de relajación buscan mejorar las capacidades para evitar los efectos de los factores estresantes. Se basan en un protocolo extenso de varias sesiones, sin embargo cuando lo utilizamos en pacientes con cefalea con buen in sightse puede reducir.

    El uso de las terapias cognitivo-conductuales en la cefalea se basa en el conocimiento de que en algunos pacientes los factores estresantes pueden desencadenar la cefalea. Se entrena a los pacientes para reconocer la relación entre su cefalea y el estrés y ser capaz de manejarlo y evitar así el desarrollo de la cefalea

    La acupuntura es una de las modalidades mayores de la medicina tradicional china y la que más difusión ha tenido en occidente. Durante más de 3000 años se ha utilizado de manera empírica en el tratamiento y la prevención de enfermedades y síntomas.

    Actualmente no existe ninguna evidencia que sustente el uso de la homeopatía en pacientes con cefalea.

    Tanacetumparthenium, Petasiteshybridus y Ginkgo bilobapueden ser útiles en pacientes seleccionados

    8.2.7.5    Situaciones especiales
    8.2.7.5.1         Migraña e infancia
    En niños con sobre peso evitar fármacos que  aumenten peso(Mederer 2006).

    En trastornos de la alimentación pueden ser útiles los que aumentan el apetito.

    Niños deportistas evitar aquellos que disminuyan el rendimiento.

    En cefaleas leves-moderadas la vitamina B2 y el magnesio son una buena opción.

    Posiblemente existe una mala observancia

    8.2.7.5.2         Migraña y mujer
    La migraña  es una cefalea que en la mujer alcanza una serie de aspectos diferenciales que hacen compleja su expresión y manejo. Los cambios hormonales propios de la mujer hacen que la migraña evolucione y que aumente su incidencia tras la monarquía. Durante la tercera y cuarta década de la vida limitará su vida laboral y personal. Además las posibilidades de gestación y la lactancia limitarás las posibilidades terapéuticas. Ante la posibilidad de complicaciones y la interacción con algunos fármacos se deberá valorar detalladamente el uso de anticonceptivos. Y los efectos secundarios de los fármacos en ocasiones impedirán o desaconsejaran su uso en algunas pacientes(Mederer 2006)

    8.2.7.5.2.1     Embarazo
    En principio evitarlos e intentar terapias no farmacológicas.

    Betabloqueantes y magnesio puede ser una opción

    Otros pueden ser útiles pero no han demostrado en estudios adecuados.

    Para las crisis el ibuprofeno y el naproxeno en los dos primeros trimestres. El paracetamol todo el embarazo.

    8.2.7.5.2.2     Lactancia
    Durante la lactancia natural se mantiene parte del “beneficio” del embarazo en las crisis de la migraña. Sin embargo en las mujeres que aplican lactancia artificial sufrirán en un 50% un rebote de las crisis durante el primer mes. Este periodo es especialmente delicado dado que deberemos evitar fármacos que por su lipofibilidad pasen a la leche. La mayoría de las ocasiones su presencia será escasa y no tendrá efectos sobre el neonato. Se intentará que los fármacos se administren tras las tomas(Mederer 2006)

    8.2.7.5.3         Migraña y senectud
    Diabéticos el lisinopril es una opción

    En coronarios los betabloqueantes

    En diabéticos el lisinorpil y el topiramato

    Cuidado en diabéticos con los betabloqueantes

    Obesidad el topiramato

    8.2.8          Cuadros relacionados con la migraña
    8.2.8.1 Síndromes periódicos de la infancia habitualmente precursores de Migraña
        Son múltiples trastornos heterogéneos e indefinidos que quedan comprendidos bajo los términos “síndromes periódicos”, “vómitos cíclicos”, o “migrañas abdominales”

    8.2.8.1.1         Vómitos cíclicos
    Crisis episódicas recurrentes de vómitos y náuseas intensas, usualmente estereotipados

    8.2.8.1.2         Migraña abdominal
    Equivalente migañoso infrecuente que afecta generalmente a niñas en forma de dolores abdominales recurrentes. Ocasionalmente se acompañan de cefalea y vómitos. El dolor suele durar de 10 minutos a 48 horas.

    8.2.8.1.3          Vértigo paroxístico benigno de infancia
    Vértigo paroxístico benigno de la infancia: breves episodios de vértigo en niños que, por lo demás, están totalmente sanos

    8.2.8.2    Vértigo recurrente asociado a la migraña
    El vértigo recurrente asociado a la migraña como entidad propia deberemos incluirla dentro del vértigo recurrente. Esta entidad se caracteriza por episodios recurrentes de vértigo de duración variable generalmente de varios minutos a días, habitualmente sin acúfenos ni hipoacusia y no asocia disminución de la audición con la evolución, a diferencia de la enfermedad de Meniere. No asocia ningún otro signo de afectación central. El paciente suele estar asintomático entre los episodios vertiginosos, sin embargo algunos pacientes pueden presentar alteraciones subclínicas de hipofunción vestibular. Su relación temporal con la cefalea es variable, pudiendo ser dos procesos independientes (Porta-Etessam  2010)

    En el diagnóstico diferencial del vértigo recurrente asociado a la migraña debemos incluir otros cuadros de vértigo recurrente, posiblemente la entidades más importante a considerar son la enfermedad de Meniere, por su similitud y prevalencia, y el vértigo posicional paroxístico benigno.

    Vértigo recurrente asociado a la migraña definido.

    A.           Migraña que cumpla los criterios 1.1 de migraña sin aura o 1.2 de migraña con aura típica de la IHS.

    B.            Al menos 5 episodios de vértigo que cumplan las siguientes características C-H

    C.            Duración de 5 minutos a 14 días

    D.           Ausencia de hipoacusia durante los episodios

    E.            Ausencia de acúfenos durante los episodios

    F.            Los episodios no se desencadenan con los movimientos cefálicos

    G.           Ausencia de otros síntomas o signos neurológicos durante el vértigo.

    H.           No atribuible a otro trastorno

    Extraídos de Porta-Etessam 2010

    8.2.8.3    Crisis comiciales desencadenadas por migraña
    La relación entre la epilepsia y la migraña es interesante, ambos son dos procesos esporádicos, en los que posiblemente participe una alteración en los canales y comparten algunos tratamientos. La cefalea tras una crisis epiléptica, lo que conoceríamos como cefalea postcrisis, es relativamente frecuente llegando a afectar al 50% de los pacientes. Es más frecuente en las tónico-clónicas generalizadas.

    Otra entidad, en este caso infrecuente es la hemicranea epiléptica, en la que el dolor de cabeza se provoca por una crisis epiléptica, habitualmente parcial y constituye un elemento más de la misma.

    8.2.9          Migraña y arte
    La expresión clínica del aura de la migraña es sumamente variada. Puede presentar distorsiones en la capacidad preceptiva que hacen a la persona descubrir un mundo de sensibilidades distintas. Algunas de las descripciones que han llegado a nuestros días de las apariciones de elementos celestiales en la tierra guardan un paralelismo semiológico que recuerda fielmente los fenómenos migrañosos.

    Las apariciones celestiales narran la historia del Cielo en la Tierra. Entre los siglos II-IV, los cristianos y paganos están inmersos en una sensibilidad común próxima a lo divino. Existen más de 5000 relatos de apariciones en el Medievo. Se han descrito mariofanías, teofanías o cristofanías. En el pensamiento medieval, las apariciones existen. Los hombres de la iglesia deban juzgar su origen divino o la inspiración diabólica, no su veracidad o falsedad. Si realizamos un análisis detallado de las descripciones de las apariciones podemos encontrar cierta similitud con el aura migrañosa.

    Bibliografía

    Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J. Neurology in Clinical Practice. 4ª Edition. Butterworth Heinemann. 2003: 2055-2123.


    Garcia de Pedro R, Estrada de laViuda S Porta-Etessam J, Magán García P. Cefaleas. En: Estrada de laViuda S, García de Pedro R, MagánTapia P, Porta-Etessam J (Eds). Los síndromes neurológicos. Flas editores 2005; 3-30.


    Gonzalez de la Aleja J, Porta-Etessam J, Sepúlveda JM, Rodríguez M. Fisiopatología de la migraña, reflexiones sobre la hipótesis glutamatérgica. RevNeurol 2006; 43: 481-8.

    Grupo de cefaleas de la Sociedad Española de Neurología. Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea. Madrid 2006. Ergón.

    Headache Classification Committee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders.2 ed. Cephalalgia.2004; 24: 1-160.
    Mateos V, Pareja JA, Pascual J (Eds). Tratado de cefaleas. Luzan 5: Madrid 2009

    Mateos V. Tratamiento de las crisis agudas de migraña. En Mederer S (Ed). XI curso nacional de cefaleas. Ergon. Madrid 2006;  89-108

    Mateos V. Tratamiento de las crisis agudas de migraña. En Mederer S (Ed). XI curso nacional de cefaleas. Ergon. Madrid 2006;  89-108

    Mederer S. Cefalea en la infancia y adolescencia. En Mederer S (Ed). XI curso nacional de cefaleas. Ergon. Madrid 2006;  185-209

    Pascual J, Aguirre J, García Monco JC, Seijo M. Migraña y cefalea de tensión. En: Mateos Marcos V, DiazInsa S, Huerta Villanueva M, Pozo-Rosich P (Eds). Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. Madrid 2006. ProusScience. 37-66.

    Pascual J. Migraña: diagnóstico y tratamiento. MedClin (Barc) 2001; 116: 550-555.
    Pérez Martínez D, Porta-Etessam J. Cefalea y algias faciales. En: Perezagua C (Ed). Tratado de Medicina Interna 1ª Ed (tomos I y II). Editorial Ariel SA Madrid 2006.

    Porta-Etessam J. ¿En qué momento damos un triptán? Continua neurológica. Cefaleas. 2004: 63-69
    Porta-Etessam J, Berbel García A. Mareo y vértigo.En :Perezagua C (Ed). Tratado de Medicina Interna. Editorial Ariel 2005.

    Porta-Etessam J, Moreno T, Garcia-Ramos R, Sepúlveda J, Bemejo FP, Trincado R, Arroyo C, Sánchez-Sánchez F, Castilla-Rilo JG, Vega S. Prevalencia de la migraña en ancianos. Datos preliminares del estudio NEDICES. Kranion 2005; 5: 3-6.

    Porta-Etessam J. Migraine associated recurrent vertigo. Jneuro 2010; 1: 1-3. www.jneuro.com
    Porta-Etessam J. Migraña y vertigo. In: Pascual J (Ed). Lectures in cefalea.Current Medicine Group. London 2006: 26-31
    Porta-Etessam J. Una consulta ambulatoria de Neurología extrahospitalaria. Análisis preliminar. ANNE 2004; 2: 281-283.

    Porta-Etessam J.M. Sensibilización y uso de los triptanes. ¿En qué momento damos un triptán? Continua neurológica. Cefaleas. 2004: 63-69

    Porta-Etessam J, Cuadrado ML, Rodríguez-Gómez O, Valencia C, García-Ptacek S.Hypothermia during migraine attacks.Cephalalgia. 2010 Nov;30(11):1406-7

    Matías-Guiu J, Porta-Etessam J, Mateos V, Díaz-Insa S, Lopez-Gil A, Fernández C; Scientific Committee of the PALM Program. One-year prevalence of migraine in Spain: a nationwide population-based survey. Cephalalgia. 2011 Mar;31(4):463-70.

    Porta-Etessam J, López-Gil A, Matías-Guiu J, Fernández C; Representación del Comité Científico del Programa PALM. Validation of a diagnostic questionnaire for migraine adapted for a computer assisted telephone interviewing. Neurologia. 2010 Apr;25(3):163-7