• Bases neurobiológicas de la memoria y amnesias

    INTRODUCCIÓN

    TIPOS DE MEMORIA

    1. Memoria sensorial

    2. Memoria a corto plazo

    3. Memoria a largo plazo

    2.3.1. Memoria implícita

    2.3.2. Memoria explícita

    2.3.2.1. Memoria episódica

    2.3.2.2. Memoria semántica

    3. PROCESOS DE MEMORIA

    3.1. Fijación / codificación

    3.2. Consolidación / almacenamiento

    3.3. Evocación / recuperación

    PRINCIPALES SÍNDROMES AMNÉSICOS

    1. Síndrome Amnésico clásico

    1.1. Síndrome Amnésico Temporal

    1.2. Síndrome Amnésico Diencefálico

    2. Síndrome Amnésico Frontal

    3. Amnesia focal retrógrada

    4. Demencia semántica

    EVALUACIÓN DE LA MEMORIA



    Introducción.

    La memoria es considerada una de las funciones cognitivas más importantes del ser humano.

    Desde Cicerón (siglo I a. C.) pasando por Ebbinghaus (finales del siglo XIX) hasta la actualidad, estudiosos de todos los tiempos han hablado de la memoria, unos con más aciertos que otros (teniendo en cuenta el conocimiento que tenemos actualmente).

    Según el Diccionario de la Lengua Española, memoria es la “facultad psíquica por medio de la cual se retiene y recuerda el pasado”. Curiosamente, se delimitan dos aspectos fundamentales: retener (en Neuropsicología lo llamaríamos fijar y consolidar) y recordar (evocar). En Wikipedia, la Enciclopedia libre por Internet, figura la siguiente definición: “la memoria humana es la función cerebral resultado de conexiones sinápticas entre neuronas mediante la que el ser humano puede retener experiencias pasadas. Los recuerdos se crean cuando las neuronas integradas en un circuito refuerzan la intensidad de las sinapsis”. No sólo este punto no está demostrado, sino que supone dar un salto de lo abstracto a lo material, es decir, no dar el significado en cuanto significado sino en cuanto explicación del significado. Así, la memoria pasa de ser retención y evocación de hechos a una función neuronal que se da cuando ocurren determinadas actividades intra y extraneuronales.

    Markowitsch (2000) la definió como “una función cognitiva que permite al ser humano registrar las diferentes informaciones que llegan al cerebro, almacenarlas y utilizarlas cuando sea necesaria o cuando se requiera. La memoria permite el encadenamiento y conexión temporal de unos sucesos con otros, ayudando a unir experiencias a lo largo del devenir temporal de los días, meses y años”.

    En cualquier caso, definir claramente lo que es la memoria quizá no sea una tarea tan fácil como en un primer momento parece, estando implicadas otras funciones cognitivas en su definición y en su ejecución.

    Eichenbaum (2003) afronta los inicios de la investigación en la memoria en lo que él llama “las cuatro C”, a saber:

    • Conexión.

    • Cognición.

    • Compartimentalización.

    • Consolidación.

    En el primero de ellos -conexión- Eichembaum llama la atención sobre el estudio de la memoria desde el sistema de circuitos que hacen posible, mediante conexión, que la memoria se dé. Es decir, que presta atención principalmente a los sistemas de procesamiento de información, estando los investigadores en este nivel preocupados por cómo se producen dichas conexiones y cuáles son las necesidades reales de conexión para que la memoria se produzca. Incluso, como diría Eichembaun, tratan de “descubrir episodios moleculares específicos”.

    En la cognición, los investigadores -principalmente psicólogos en este ámbito- llevan la discusión y los estudios al terreno del asociacionismo, es decir, a los procesos por los cuales de produce el aprendizaje, los mecanismos de estímulo-respuesta, estímulo-refuerzo y otros. No importa en este nivel de análisis quién sustenta la memoria, sino qué aspectos psicológicos (cognitivos principalmente) son los más implicados, sobre la si la complejidad de la memoria -diría Eichenbaum “puede resumirse o no en unos cuantos principios asociativos simples”.

    Sobre la compartimentalización habla de la “localización de la memoria” y de un hecho que todavía algunos no se atreven a decir: no existe una sola memoria (igual que no existe una sola percepción o una sola praxia). Es decir, la memoria está segregada al igual que lo están el resto de funciones cognitivas. En el caso de la percepción, se hablaba de la segregación de las gnosias (un paciente puede tener agnosia cromática y el resto de gnosias normales). Igualmente, la memoria es una función en la que cada vez más se habla de la segregación (conservación de memorias emocionales y pérdida de la memoria de hechos; pérdida de memorias de hechos que tienen relación con un tiempo y que para su recuperación hay que “viajar en el tiempo” -como diría Tulving- y conservación de memoria de hechos en los que no hay que hacer ese “viaje”).

    En cuanto a la consolidación, se refiere a “cuándo y cómo los recuerdos se vuelven permanentes”, es decir cómo los hechos se vuelven memoria y lo hacen de manera permanente. Es la pregunta que nos obsesiona: ¿cómo es posible que unas células guarden algo no material? Se ha avanzado mucho en este sentido y en describir las cascadas celulares, moleculares, etc., cerebrales, pero aún así este es un nivel demasiado vago y, seguramente, cientos de datos nos vendrán dados desde el descenso a la investigación a un mundo atómico o incluso subatómico.

    Sin más, a continuación haremos un repaso de los principales tipos de memoria y posteriormente trataremos los procesos mnésicos y las distintas enfermedades que afectan a procesos mnésicos, ya sea de manera directa o indirecta.

     

    Principales tipos de memoria.

    Los inicios de los modelos mnésicos tal y como los conocemos actualmente se lo debemos a William James (1890), quien hizo la primera distinción entre memoria primaria y memoria secundaria, que hoy día se conocen desde la Psicología Cognitiva como memoria a corto plazo y memoria a largo plazo respectivamente.

    Posteriormente, Atkinson y Shiffrin (1968) introdujeron el concepto de memoria sensorial.

     

    1. Memoria sensorial.

    En la memoria sensorial, la información permanece el tiempo necesario para que sea atendida selectivamente e identificada para poder procesarla posteriormente. Los datos que esta memoria almacena y registra tiene una duración de muy poco tiempo (oscila entre 200 y 300 mseg), y los datos pueden ser de tipo visual (icónica), auditiva (ecoica), olfatoria…..

    Este tipo de memoria ha sido muy discutida por distintos autores, dado que no hay claras evidencias (sí pruebas, pero contradictorias) de su “existencia” como entidad independiente. De hecho, en el clásico libro de Eichenbaum (2003) sobre la memoria, no se hace referencia alguna a la memoria sensorial.

     

    2. Memoria a corto plazo

    Una vez que se ha seleccionado y atendido una información en la memoria sensorial, pasa a un almacén de memoria que se conoce con distintas nomenclaturas: memoria a corto plazo, memoria operativa, memoria inmediata, memoria activa o memoria primaria.

    Baddeley y Hitch (1974) ampliaron el concepto de memoria primaria o memoria a corto plazo, introduciendo el concepto de la memoria operativa o memoria de trabajo (working memory). Con esta nueva terminología, se hace referencia a un sistema que realiza dos funciones. Por un lado, es capaz de mantener una información en la mente no estando dicha información presente. Por otro lado, puede manipular esa información permitiendo intervenir en otros procesos cognitivos superiores. Este concepto aún no tiene toda la claridad que precisa un concepto en Neuropsicología.

    El modelo de Baddeley y Hitch ha sufrido una reformulación (Baddeley, 2000), y se ha fragmentado la memoria de trabajo en cuatro subcomponentes diferenciados:

    • Bucle fonológico: “hace referencia a un proceso de control basado en el repaso articulatorio. Este subcomponente actúa, por tanto, como en un sistema de almacenamiento provisional que le permite utilizar el sistema subvocal hasta que su cerebro procese esa información. Es relevante para el almacenamiento transitorio del material verbal y para mantener el habla interna que está implicada en la memoria a corto plazo” ( Tirapu y Muñoz-Céspedes, 2005). El bucle fonológico intervendría en la lectura o en el aprendizaje de un número de teléfono.

    • Agenda visuoespacial: “opera de forma similar al bucle fonológico, sólo que su contenido se centra en mantener y manipular imágenes visuales” (Tirapu y Muñoz-Céspedes, 2005). La agenda visuoespacial intervendría en la creación de imágenes, o en el aprendizaje de un itinerario.

    • Buffer episódico: “la información fonológica y visual se combina de algún modo, e integra además la información que proviene de la memoria a largo plazo. Se trata en definitiva, de un sistema de donde se almacena simultáneamente información de los dos primeros componentes y de la memoria a largo plazo, de modo que se crea una representación multimodal y temporal de la situación actual” (Tirapu y Muñoz-Céspedes, 2005).

    • Sistema ejecutivo: (análogo al modelo del Sistema Atencional Supervisor -SAS- de Shallice y Norman) “es un sistema por medio del cual se llevan a cabo tareas cognitivas en las que interviene la memoria de trabajo, y que realiza operaciones de control y selección de estrategias” (Tirapu y Muñoz-Céspedes, 2005).

     

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    La memoria a corto plazo no puede reducirse a un sistema de almacenamiento pasivo a corto plazo, sirve de memoria de trabajo y funciona como un sistema de capacidad limitada (7+-2 elementos según algunos autores), capaz de almacenar pero también de manipular las informaciones, permitiendo el cumplimiento de tareas cognitivas como el razonamiento, la comprensión y la resolución de problemas, gracias al mantenimiento y a la disponibilidad temporal de las informaciones (Roger Gil, 1999).



    3. Memoria a largo plazo

    La memoria a largo plazo (memoria diferida), permite que la información de almacene de forma duradera. Podemos dividir esta memoria en memoria explícita y memoria implícita.

    3.1. Memoria implícita

    La memoria implícita o procedimental es un tipo de memoria que almacena de manera inconsciente. Aparece normalmente en el entrenamiento de capacidades reflejas motoras o perceptivas (Kandel, 2001).

    Diferentes formas de memoria implícita se adquieren a través de diferentes maneras de aprender e involucran a regiones cerebrales distintas. La memoria adquirida a través del condicionamiento de temor, que tiene un componente emocional, se cree que implica al núcleo amigdalino. La memoria por condicionamiento operante requiere el estriado y el cerebelo. La memoria adquirida a través del condicionamiento clásico, sensibilización y habituación implica órdenes de los sistemas sensoriales y motores implicados en el aprendizaje (Kandel, 2001).

    3.2. Memoria explícita

    La memoria explícita o declarativa incluye el conocimiento objetivo de las personas, los lugares y las cosas y lo que ello significa. Esto se recuerda de manera consciente y deliberada. Es muy flexible y afecta a la asociación de múltiples fragmentos y trozos de información (Kandel, 2001).

    Su adquisición se relaciona con el sistema hipocampal y otras estructuras del lóbulo temporal medial del cerebro. El hipocampo es sólo una estación transitoria en el camino hacia la memoria a largo plazo. El almacenamiento a largo plazo del conocimiento episódico y semántico radica en diferentes áreas de la corteza cerebral (Morgado, 2005).

    Por tanto, las áreas de asociación son los últimos depósitos de la memoria explícita, por lo que el daño de la corteza de asociación destruiría o alteraría el recuerdo de conocimiento explícito que se adquirió antes de la lesión (Kandel, 2001).

    Tulving fue el primero en clasificar la memoria explícita en episódica y semántica.

    3.2.1 Memoria episódica

    La memoria episódica permite al ser humano almacenar y recordar acontecimientos acaecidos durante nuestra vida, ya sea de nuestra historia personal, familiar o del ámbito social. Esta memoria episódica está sujeta a una referencia temporoespacial (p. ej., qué cenaste ayer). Cuando se dice que está sujeta a una referencia temporoespacial, se refiere a que ese recuerdo está sujeto a un tiempo (ayer) y a un espacio (en casa).

    Las áreas de la neocorteza que aparecen estar especializadas en el almacenamiento a largo plazo del conocimiento episódico son las zonas de asociación de los lóbulos frontales. Estas áreas prefrontales trabajan con otras zonas de la neocorteza para posibilitar el recuerdo de dónde y cuándo sucedió un acontecimiento (Kandel, 2001).

    3.2.2. Memoria semántica

    La memoria semántica hace referencia a los conocimientos, “el saber”, “la cultura” de una persona, información que adquirimos a través de los libros y la enseñanza desde el colegio. No está sujeta a una referencia espaciotemporal, (¿Cuál es la capital de Francia?), no recordamos en que lugar y que día adquirimos esa información.

    Los estudios de los pacientes con daño en la corteza de asociación han mostrado que diferentes representaciones de un objeto se almacenan de forma separada. El conocimiento semántico no se almacena en una región única. Más bien, cada vez que el conocimiento sobre algo es recordado, el recuerdo se construye a partir de fragmentos diferentes de información, cada uno de los cuales se almacena en almacenes de memoria especializados. Como resultado, el daño a un área específica cortical puede provocar a la pérdida de información específica y, por tanto, fragmentación del conocimiento (Kandel, 2001).

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    Procesos de memoria.

    La memoria puede ser definida como un conjunto de estructuras cerebrales y procesos cognitivos que permiten fijar (encoding), guardar (storage) y recuperar (retrieval) multitud y muy distinta información, y, hace posible reconocer acontecimientos como familiares, recordar hechos pasados, o mantener una información el tiempo necesario para ser utilizada inmediatamente. Si en cualquiera de estas etapas se produjera un error o un fracaso, daría lugar al olvido.



    1. Fijación o codificación

    La codificación o fijación es el proceso donde la información se prepara para que pueda ser guardada. Es muy importante en esta etapa, la concentración, la atención y la motivación del sujeto. En esta etapa inicial, la información puede codificarse de múltiples formas (una imagen, sonidos, experiencias, acontecimientos o ideas), dependiendo del tipo de información y de las estrategias utilizadas por el sujeto.

    Tulving y Thomson (1973), formularon el principio de especificidad de codificación, que establece que: existe una estrecha relación entre la codificación de los elementos en la memoria y su recuperación posterior. En este sentido, cualquier clave asociada a un elemento durante la fase de codificación, podrá facilitar su recuperación en la fase de recuerdo posterior (Ballestero, 1999).



    2. Almacenamiento o consolidación

    Cuando la información ha sido codificada en la etapa anterior, tiene que almacenarse en la memoria, para que la información se pueda conservar en la memoria por largo tiempo.

    En esta etapa son importantes las estrategias utilizadas por el sujeto para almacenar la información (ordenamiento, categorización de la información, etc.) mientras se lleva a cabo el proceso.



    3. Recuperación o evocación

    Hace referencia a los procesos que nos permiten localizar, acceder y utilizar la información que se ha almacenado anteriormente.

    Es el proceso por el cual recuperamos la información. Si la información en las etapas anteriores se almacenó correctamente, cuando queramos acceder a esa información, será más fácil localizarla y utilizarla en el momento que se requiera.



    Principales síndromes amnésicos.

    La primera persona que obtuvo pruebas de que los procesos de memoria podrían localizarse en regiones específicas del cerebro humano fue el neurocirujano Wilder Penfield. Sin embargo no convencieron a la comunidad científica de la época (Kandel, 2001, g).

    Como se expuso anteriormente, existen distintos tipos de memoria y distintas zonas cerebrales implicadas. A partir de los estudios de pacientes amnésicos, hemos podido conocer las posibles disociaciones entre los distintos tipos de memoria.



    1. Síndrome amnésico clásico

    Un síndrome amnésico clásico puede deberse a una lesión o afectación del lóbulo temporal medial (encefalitis herpéticas, enfermedad de Alzheimer, amnesia global transitoria, hipocampectomías bitemporales e ictus isquémicos) y también por afectación diencefálicas (síndrome de Korsakoff)

    1.1 Síndrome Amnésico Temporal

    En las amnesias del lóbulo temporal medial, el caso más estudiado es el del famoso paciente HM. Presentaba una amnesia episódica y semántica anterógrada y una amnesia retrógrada. Por el contrario, mantenía preservada la memoria a corto plazo y la memoria procedimental o implícita.

    1.2 Síndrome Amnésico Diencefálico

    En las amnesias diencefálicas, los casos más estudiados son los pacientes con síndrome de Korsakoff. Presentan una amnesia anterógrada tanto semántica como episódica, pero que no se explica siempre por una incapacidad del almacenamiento, sino que puede relacionarse en parte a un trastorno del recuerdo, lo que es un elemento de distinción entre las amnésicas del lóbulo temporal medial y las diencefálicas. Igualmente presentan una amnesia retrógrada (Roger Gil, 1999). Son típicas las confabulaciones, actúan como si recordaran situaciones que realmente no recuerdan o se inventan hechos que nunca han sucedido en la realidad. Presentan dificultades para hacer una valoración de su propia capacidad memorística (metamemoria). Presentan, en pruebas de memoria, interferencias e intrusiones.



    2. Síndrome Amnésico Frontal

    Las lesiones de la corteza frontal no producen una pérdida generalizada de memoria. Sin embargo, estos pacientes muestran algunos problemas cuando deben poner en juego habilidades implicadas en la búsqueda y selección de información pertinente para cada situación. En definitiva, la corteza frontal tiene un papel fundamental en la organización, búsqueda, selección y verificación del recuerdo de la información almacenada. Por tanto no interviene en los procesos de almacenamiento, sino que media en procesos estratégicos de recuperación, monitorización y verificación (Tirapu y Muñoz-Céspedes, 2005). Los pacientes con lesiones del lóbulo frontal muestran dificultades en los test de recuerdo libre, mejorando significativamente en el test de reconocimiento (Janowsky, Shimamura, Kritchevsky y Squire, 1989). Una posible interpretación de este fenómeno sería que los test de recuerdo libre demandan estrategias internas de búsqueda de la información que estos sujetos no pueden generar por sí mismos (Perea, 2001).



    3 Amnesia retrógrada focal

    Los pacientes con este tipo de amnesia, presentan una afectación importante de la memoria retrógrada declarativa, al igual que una afectación de la memoria anterógrada declarativa que puede variar en gravedad. Los otros tipos de memoria y las demás funciones cognitivas se encuentran preservadas. Este tipo de amnesia se asocia a lesiones de áreas temporales que no afectan al hipocampo. Las causas más frecuentes son el traumatismo craneoencefálico, la epilepsia del lóbulo temporal, la amnesia psicógena y la insuficiencia vertebrobasilar.



    4 Demencia semántica

    Cursa con afectación prominente de la memoria semántica, estando la memoria a corto plazo, la memoria episódica, la memoria no declarativa, los aspectos gramaticales del lenguaje y las demás funciones intelectivas preservadas. La neuroimagen muestra atrofia temporal inferolateral (Olazarán, 2001).



    Evaluación de la memoria.

    Para poder llegar a un diagnóstico diferencial entre los distintos síndrome amnésicos, hay que realizar una evaluación neuropsicológica que analice de forma cualitativa los distintos sistemas de memoria, para saber que procesos están deteriorados y cuáles preservados, y poder llegar a cabo un programa de rehabilitación/estimulación más adecuado, si procede.

    En la clínica diaria, suele explorarse la memoria episódica anterógrada. Se estudia formalmente por medio de tareas en las cuales puede manipularse: 1. el proceso de fijación (fonémico frente a semántico); 2. la duración del intervalo de recuerdo (inmediato frente a diferido); 3. el contenido del material (verbal frente a no verbal); 4. el tipo de material (no organizado: listas de palabras frente a organizado en categorías semánticas: listas de palabras en categorías semánticas frente a material verbal más estructurado: textos), y 5. las condiciones de recuperación por medio de los paradigmas de recuerdo libre, recuerdo con índices o facilitado y en reconocimiento ( Llorente-Vizcaíno, 2001).

    Una de las pruebas más completas para estudiar este tipo de memoria, es la del recuerdo selectivo de Buschke. Con esta prueba se exploran los tres procesos fundamentales de memoria (fijación, consolidación y evocación), a través de recuerdo libre y facilitado.

    Se le presenta al sujeto una serie de palabras o dibujos, que lee o denomina en voz alta, posteriormente se le proporciona una clave semántica para cada ítem. Durante la fase de recuerdo facilitado se proporciona la clave semántica en aquellas palabras que no ha evocado en el recuerdo libre. Esa clave sirve para tener acceso al material, si ha sido memorizado correctamente, y evocar esa información.

    Para una presentación detallada de las pruebas se recomienda el manual de Lezak ( 1995).

    Memoria de trabajo u operativa Memoria de dígitos del WAIS

    Setter- number

    Cubos de Corsi

    Letter Number Sequencing III (LNSIII)

    Memoria a largo plazo Memoria explícita o declarativa Memoria

    episódica Retrógrada Recuerdo de acontecimientos autobiográficos

    Recuerdo de acontecimientos públicos o de personajes famosos

    Anterógrada Test de aprendizaje verbal de Rey (RAVLT, del inglés Rey Auditory Verbal Learning Test)

    Test de California (CVLT, del inglés California Verbal Learning Test)

    Prueba de aprendizaje seriado de Luria

    Test de recuerdo selectivo de Buschke (Buschke Selective Reminding Test)

    Test de aprendizaje verbal España- Complutense (TAVEC)

    Prueba de pares asociados verbales del WMS-R

    Memoria

    semántica Tareas de fluidez categorial

    Denominación por deficinión: ¿cómo se llama el objeto que sirve para peinarse?

    Denominación por confrontación.

    Verificación de atributos semánticos mediante preguntas: ¿tiene un burro cuernos?

     

    BIBLIOGRAFÍA

    Atkinson, R., y Shiffrin, R. (1968). Human memory: A proposed system and its control processes. En K. W. Spence y J.T. Spence (Eds.). The psychology of learning and motivation: Advances in research and theory (Vol. 2). New York: Academic Press.

    Baddeley AD, Hitch GJ. (1974). Working memory. In Brower GA, ed. The psychology of learning and cognition. New York:Academic Press.

    Baddeley, AD. (2000). The episodic buffer: a new component of working memory. Trends Cogn Sci, 4, 417-23.

    Ballestero, S. (1999) Memoria humana: investigación y teoría. Psicothema. Vol. 11, nº 4, pp. 705-723

    Eichenbaun, H. (2003). Neurociencia cognitiva de la memoria. Barcelona: Arial.

    Gil, R. (1999). Neuropsicologia. Barcelona : Masson.

    James, W. (1890). The principles of psychology. Nueva York: Dover.

    Janowsky JS, Shimamura AP, Kritchevsky M, Squire LR. (1989). Cognitive impairment following frontal lobe damage and its relevance to human amnesia. Behav Neurosci, 103, 548-60

    Kandel, R. (2001). Principios de neurociencia. Madrid: Editorial McGRAW-HILL/ INTERAMERICANA (pp. 1227 – 1246).

    Leahey, T. y Harris, R. (2000). Aprendizaje y cognición. España: Prentice Hall.

    Lezak, MD. (1995) Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: Oxford University Press.

    Llorente-Vizcaíno, A. y Cejudo-Bolívar, J.C. (2001). Las memorias y la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol; 32(12):1163-1172

    Markowitsch, H.J. (2000). Memory and amnesia. En: Mesulam, M. Principles of behavioral and cognitive neurology. Oxford University Press (pp. 257-283).

    Morgado, I. (2005). Psicobiología del aprendizaje y la memoria: fundamentos y avances recientes. Rev Neurol; 40 (5): 289-297.

    Olazarán Rodríguez, F.J. (2001). Memoria y Amnesias. En Peña-Casanova, J (Eds), Curso de neurología y demencias. 27 Noviembre 2006. http://www.oaid.uab.es/nnc/html/entidades/web/home/home.html

    Perea Bartolomé, Mª. V. (2001). La corteza prefrontal en los mecanismos atencionales y la memoria. Rev Neurol; 32 (5): 449-453

    Tirapu-Ustárroz, J. y Muñoz-Céspedes, J.M. (2005). Memoria y funciones ejecutivas. Rev. Neurol; 41(8): 475-484.

    Tulving, E. y Thomson, D.M. (1973). Encoding specificity and retrieval processes in episodic memory. Psychological Review, 80, 352-373.

     



    REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA

    1. REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LA MEMORIA

    2. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN LA REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA

    2.1. Adaptaciones del entorno y ayudas externas.

    2.2. Estrategias nmotécnicas.

    2.3. Técnicas nmotécnicas.

    2.3.1. Visualización.

    2.3.2. Método LOCI.

    2.3.3. Técnicas que emplean los aspectos sonoros del lenguaje.

    2.3.4. Acrónimos y acrósticos.

    2.3.5. Método de la cadena.

    2.3.6. Creación de rimas.

    2.3.7. Método de la palabra gancho.

    2.3.8. Recordar nombres.

    2.4. Utilización de los sistemas de memoria preservados.

    2.4.1. Aprendizaje sin errores.

    2.4.2. Encadenamiento hacia atrás.



    3. EJERCICIOS PARA ESTIMULAR LA MEMORIA

    3.1. Evocar palabras.

    3.2. Palabras encadenadas.

    3.3. Método LOCI

    3.4. Juego del AUTOCOM



    4. BIBLIOGRAFÍA

     

    1. REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LA MEMORIA

    Después de una lesión cerebral, las secuelas que se producen, no suelen permanecer estables, sino que pueden modificarse con el paso del tiempo.

    Hoy día sabemos la importancia que tiene un buen programa de recuperación de las funciones alteradas, pero no ha sido hasta hace pocos años, cuando ha conseguido un lugar de importancia en las neurociencias.

    TCE, AVC, tumores, procesos degenerativos, anoxia cerebral ….etc, suelen presentarse con déficit mnésicos. Son las patologías del SNC de mayor prevalencia en la población.

    Por otro lado, los déficit mnésicos que presentan estos pacientes, interfieren de forma significativa en la vida cotidiana, afectando a la calidad de vida de estas personas.

    En un programa de rehabilitación versus estimulación cognitiva, nos vamos a encontrar que de una forma o de otra tendremos que trabajar la memoria. Como hemos comentado anteriormente, podemos encontrarnos diferentes patologías que tengan afectados distintos procesos de memoria. El programa cognitivo encaminado a rehabilitar la memoria en un paciente que presente déficit a nivel de evocación, va a ser completamente distinto al de un paciente que presente déficit o de fijación o de consolidación.

    Para Muñoz Céspedes y Tirapu (2001), antes de comenzar un programa de rehabilitación de la memoria, lo importante es “tratar de dilucidar cuáles son los aspectos decisivos del entrenamiento, los métodos más adecuados para evitar ciertos problemas o compensarlos, organizar el material de un modo más sistemático y utilizar más eficazmente las habilidades preservadas”.

     

    2. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN LA REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA

    Existen diferentes clasificaciones de los procedimientos que se utilizan con mayor efectividad, para ayudar a las personas que presentan déficit de memoria.

    A continuación expondremos los distintos procedimientos basándonos en Muñoz Céspedes y Tirapu (2001), Delgado-Losada (2001) y con mi experiencia personal trabajando en la rehabilitación de la memoria en pacientes tanto con daño cerebral como en procesos degenerativos.2.1. Adaptaciones del entorno y ayudas externas.

    Las agendas, beepers, móviles, calendarios, listas de la compra, las notas en sitios estratégicos, pueden ser muy útiles para pacientes que presentan déficit mnésicos, y poder solventar ciertos problemas que afectan a su vida diaria y poder tener en la medida posible una mejor calidad de vida.

    Para Muñoz Céspedes y Tirapu (2001), se pueden distinguir distintas formas de ayudas externas. Por un lado se encuentran aquellas cuyo objetivo es establecer adaptaciones en el medio ambiente. Por otro lado están las medidas que facilitan el acceso a la información almacenada anteriormente. Y en último lugar, se encuentran los procedimientos que ayudan a grabar y almacenar la información.

    Estas ayudas externas, como otras muchas estrategias y técnicas de memoria, tienen tanto ventajas como inconvenientes.

    Dentro de las ventajas, encontramos que estas ayudas son sencillas tanto para entenderlas por parte del paciente como el entrenamiento. Por otro lado, una vez asimiladas por el paciente, es fácil generalizar estas ayudas a otras situaciones de la vida cotidiana. Sirven para recordar la realización de acciones en un futuro [memoria prospectiva] y en pacientes con afectación grave de la memoria [pacientes con déficit de consolidación] los resultados positivos son evidentes.

    Los inconvenientes de estas ayudas es que los pacientes que presentan una afectación importante de la memoria se olvidan de programar una alarma, anotar en la agenda…etc. También nos podemos encontrar con pacientes que sientan vergüenza al utilizar estos recursos donde haya gente.

    Antes de enseñar el manejo de estas ayudas externas a los pacientes, hay que crear la necesidad de utilizarlas, es decir, tenemos que hacer ver al paciente que utilizando estos recursos su calidad de vida será mejor.

    Se utilizarán las ayudas externas que más beneficien al paciente.

    Wilson, Emslie, Quirk, y Evans (2001) han llevado a cabo una investigación donde ponen de manifiesto la efectividad de este tipo de ayudas, utilizando un beeper en personas con déficit cognitivos.

    En otra investigación llevada a cabo por Wright, Rogers y Hall (2001), mostraron la eficacia de la utilización de dos tipos de agendas electrónicas de bolsillo en personas con daño cerebral.

    Veamos las más utilizadas:

    - Agenda: puede tener diferentes apartados. Estos puntos son orientativos, puesto que van a depender de la necesidad y utilidad de cada paciente.

    o Orientación personal: datos sobre el propio paciente.

    o Transportes que habitualmente utiliza, indicando los horarios y los lugares de las paradas.

    o Espacio para anotar las cosas que se tienen que hacer en ese día o días sucesivos.

    o Calendario: dónde se debe ir tachando diariamente el día en el que estamos.

    o Información sobre teléfonos de emergencia, taxis...etc

    o Teléfono y dirección de familiares y amigos, acompañado de un mapa que les pueda orientar.

    o Callejero de los lugares por donde habitualmente se mueve el paciente.

    o Fechas importantes como cumpleaños, aniversarios, fiestas...etc.

    Para que sea un instrumento útil, debe tener un fácil acceso a la información que buscamos.

    Sohlberg y Mateer (1989) y Schmitter-Edgecombe, Fahy Whelan y Long (1995), citados en Muñoz Céspedes y Tirapu (2001), proponen algunas recomendaciones sobre los apartados y las fases de entrenamiento en el manejo de un libro de notas o agenda.

    Las agendas electrónicas y las PDA, pueden ser un buen recurso para personas que estén acostumbradas a utilizar sistemas informáticos.

    - Listado: dónde se anotan las tareas que se deben realizar en el día, tachándolas cuando se terminan de hacer cada una de ellas.

    - Libro de la historia del paciente: hacer una bibliografía con fotografías y comentarios de los familiares, viajes realizados, cumpleaños dónde pueda recordar acontecimientos vividos.

    - Panel de instrucciones: se trata de escribir en un papel y colocarlo en sitio visible los pasos a seguir para realizar una tarea. Ej.: poner una lavadora, cambiar la televisión de canal, pasos a seguir para vestirse...

    - Alarmas: muy útiles son actualmente los relojes de pulseras y los móviles.

    - Poner en las puertas de los armarios fotografías de las cosas que hay dentro o en las distintas estancias de la casa fotografía del lugar donde se encuentra. Ej.: fotografía de una bañera en la puerta del cuarto de baño.

     

    2.2. Estrategias nmotécnicas.

    Las estrategias mnemotécnicas son un conjunto de operaciones cognitivas, con las que podemos conseguir a través de la práctica, registrar mejor la información y por tanto poder recuperarla con mayor facilidad.



    Existen diferentes estrategias mnemotécnicas que se han aplicado a pacientes con déficit de memoria, y han mostrado su efectividad. Entre las estrategias que mejores resultados han dado se encuentran:

    - la codificación verbal de los estímulos no verbales,

    - la repetición de la información: mejoran el almacenamiento de la información mediante el aumento de la frecuencia de repetición del material [p.ej., repasar, subrayar, copiar, repetir literalmente, etc] (Delgado-Losada, 2003)

    - estrategia de organización: permite transformar el material que debe recordarse dándole un formato que tenga mayor significado (Delgado-Losada, 2003). Entre estas estrategias tenemos por un lado el agrupamiento y la categorización.

    - Establecer relaciones entre los elementos que posteriormente queremos recordar. Se pueden realizar asociaciones verbales, donde los mejores resultados se obtienen cuando se agrupa el material que en un futuro queremos recordar en categorías semánticas, o mediante el uso de imágenes, donde el paciente debe crear una imagen mental de lo que debe recordar posteriormente, esta imagen se hará más fuerte en el recuerdo, si al mismo tiempo se realiza un dibujo de la imagen mental.

    Forn y Mallol (2005), llevaron a cabo un programa de rehabilitación cognitiva en un paciente con infarto bitalámico, donde los déficit de memoria que presentaba el paciente se trabajaron con dos tipos de estrategias, por un lado la estrategia de repetición y por otro la estrategia de organización, poniéndose de manifiesto la efectividad de estos dos tipos de estrategias en la rehabilitación de los déficit mnésicos.

    Este tipo de estrategias expuestas anteriormente, potencian la adquisición del material, mejoran el proceso de consolidación y favorecen que la información almacenada pueda ser recuperada fácilmente.

    De forma general, se puede afirmar que cuanto más elaborado sea el proceso de codificación mejor será el recuerdo.

     

    2.3. Técnicas nmotécnicas.

    Las técnicas de memoria son procedimientos más específicos que ayudan a evocar con mayor facilidad la información que ha sido almacenada anteriormente. Pueden ser técnicas verbales y técnicas visuales. Los mejores resultados se obtienen combinando los dos tipos de técnicas. Entre las más frecuentes tenemos:

    2.3.1. Visualización.

    Para aplicar esta técnica, el paciente debe tener una buena capacidad de crear imágenes de la información o material que quiere memorizar.

    Cuando enseñamos esta técnica al paciente, hay que darle ciertas pautas. En primer lugar, las imágenes que se van a crear mentalmente deben ser lo más originales, absurdas o extravagantes posibles, puesto que se recordarán mejor. Para ello, se puede distorsionar la imagen respecto a su tamaño, exagerar o minimizarlo y alterar las funciones normales de dicho elemento. Ejemplo: si tenemos que memorizar la palabra tomate, podemos crear una imagen mental de un tomate gigante con patas y brazos que nos persigue por un campo. En segundo lugar, hay que dedicarle tiempo en crear esa imagen, mientras más tiempo le dediquemos mejor se recordará. En tercer lugar el paciente debe visualizar esa imagen claramente. Por último, si se dibuja la imagen en un papel, la información se fijará mejor y por ende será más fácil recuperarla.

    Como veremos a continuación, otro tipo de técnicas se basan en la técnica de visualización. Podemos aplicar esta técnica para recordar la lista de la compra, recordar las actividades programadas para un día en concreto...etc.

    Si queremos recordar en este orden estas palabras (pájaro, pastel, huevos, barco, ambulancia), podemos inventar una historia como la siguiente:

    Un enorme pájaro hambriento, se comió un pequeñísimo pastel que había hecho una niña con cientos de huevos que llegaron en barco desde Argentina, pero se puso tan malo que tuvieron que llamar a una ambulancia.



    2.3.2. Método LOCI.

    Con la técnica de los lugares (método LOCI) tenemos que asociar los elementos que queremos memorizar con una serie de ubicaciones conocidas por el paciente que se establecen previamente y formar imágenes en dichas ubicaciones. El recorrido que se hace debe seguir un orden, no se pueden asociar imágenes con ubicaciones que no siguen un recorrido organizado.

    En la clínica se pide al paciente que dibuje de forma sencilla el plano de su casa o de cualquier lugar que le sea muy familiar. Posteriormente elaboramos una lista de cosas que el paciente debe memorizar. La técnica consiste en relacionar cada estancia de la casa con un elemento a recordar utilizando al mismo tiempo la técnica de visualización y siendo la asociación lo más absurda posible.

    1 (entrada) comprar tomates

    2 (pasillo) ir a pagar la factura de la luz

    3 (habitación de matrimonio) cambiar el aceite del coche)

    4 (salón) ir al videoclub a alquilar la película de

    5 (cocina) recoger ropa de la tintorería. 

    Mapa del hogar

    En la primera estancia hay que relacionar la entrada con comprar tomate. Podríamos imaginarnos que llegamos a casa y en la entrada de casa ha crecido una tomatera gigante que no nos deja entrar, y para poder conseguir llegar hasta la puerta tenemos que hacer un esfuerzo enorme para ir retirando los tomates gigantes hasta conseguir entrar en casa.

    En la segunda estancia hay que relacionar el pasillo del hogar con ir al pagar la factura de la luz. No podemos imaginar que al entrar en casa encontramos todo el pasillo lleno de velas de distintos tamaños, distintas formas y distintos colores.

    De esta forma se iría haciendo hasta el último elemento de la lista. Las asociaciones debe realizarlas el paciente. Mientras mejor las visualice y más absurdas sean, mejor serán recuperadas.

    2.3.3. Técnicas que emplean los aspectos sonoros del lenguaje.

    Asociar una persona que se llame África con el continente africano.

    2.3.4. Acrónimos y acrósticos.

    Técnicas que utilizan las letras iniciales de las palabras que posteriormente vamos a recordar.



    o Acrónimos: formar una palabra nueva con las letras iniciales de las palabras que queremos recordar. Si queremos recordar las palabras “manzana”, “espárragos”, “sal” y “agua”, podemos formar la palabra MESA.

    o Acrósticos: formar una frase con las iniciales de las palabras que queremos recordar. Si queremos recordar las mismas palabras que antes, podemos hacer la siguiente frase: “Manolo está sólo arriba”.

    2.3.5. Método de la cadena.

    Consiste en encadenar entre sí las imágenes de cada elemento u objeto que hay que memorizar. Se presentan una lista de palabras o de objetos que hay que recordar posteriormente, se construye una imagen mental del primer elemento. Luego se asocia esa imagen del primer elemento con la imagen del segundo objeto asignándole funciones que establezcan la unión entre ambos. Luego el segundo con el tercero, el tercero con el cuarto y así sucesivamente hasta terminar.

    Imaginemos que tenemos las siguientes palabras para memorizar: avión, montaña, águila, casa, zanahoria. Podemos hacer la siguiente historia encadenada:

    Cuando iba montada en el avión, pasamos rozando una montaña, porque había un águila que no nos dejaba pasar, y al final tuvimos que aterrizar en el tejado de una casa donde estaban cocinando zanahorias.

    También se puede utilizar este método uniendo las palabras teniendo en cuenta las terminaciones y principios de cada una de ellas. Ejemplo: tenemos las siguientes palabras para memorizar: polígrafo, domador, foca, sapo, cálido, podemos encadenar estas palabras de la forma siguiente: sapo-polígrafo-foca-cálido-domador. La última sílaba de la palabra facilita el recuerdo de la siguiente.

    2.3.6. Creación de rimas.

    Formar pareados o versos con las palabras que tenemos que recordar.

    o A las 10 la depresiva para estar bien todo el día.

    o A las 12 al médico visitar, para la tensión poder controlar.

    2.3.7. Método de la palabra gancho.

    Aprender una rima: Uno - Bruno, dos - adiós, tres – ciempiés, cuatro – teatro, cinco – brinco, seis – beis, siete – billete, ocho – bizcocho, nueve –nieve, diez – ajedrez.

    Palabras a recordar: manzana, espárrago, sal, gato, bolígrafo, reloj, papel, armario, pradera, cielo.

    Posteriormente asociar cada palabra de la lista a memorizar con cada uno de los objetos de la rima: Bruno se comió una manzana, un espárrago diciendo adiós, unos ciempiés tapado con sal, un teatro de gatos..etc

    2.3.8. Recordar nombres.

    Pasos a seguir:

    o Atender al nombre de la persona que nos presentan.

    o Repetir subvocalmente varias veces el nombre.

    o Asociar el nombre, con el de una persona conocida. Ej. Se llama Fátima como mi hermana.

    o Atender a un rasgo característico de la persona y asociarla al nombre. Ej. Bruno que tiene las orejas como Dumbo.

    o Buscarle un significado al nombre o al apellido.

     

    2.4. Utilización de los sistemas de memoria preservados.

    Diversos estudios han puesto de manifiesto, que la utilización de las capacidades de memoria implícita preservados, es una buena estrategia en la rehabilitación de la memoria. Wilson, Baddeley y Cockburn (1989) observaron que a través de la repetición y utilizando mecanismos de memoria implícita, pacientes amnésicos podían ser entrenados en tareas complejas, como utilizar una agenda electrónica.

    Este tipo de estrategias pueden compensar las dificultades que presentan los pacientes con déficit de memoria episódica. Esto tipo de estrategias es posible aplicarla a pacientes amnésicos, porque son capaces de adquirir un nuevo aprendizaje, a pesar de no ser consciente de que lo están aprendiendo.

    Encontramos que existen dos tipos de técnicas que utilizan los sistemas de memoria implícita.

    2.4.1. Aprendizaje sin errores.

    Esta técnica consiste en enseñar el manejo de una agenda electrónica, aprender el nombre de los profesionales que trabajan en el programa de rehabilitación, aprender una nueva ruta…etc, impidiendo que cometan errores durante el proceso de aprendizaje.

    Bolognani, Gouveia, Brucki y Bueno (2000), llevaron a cabo un estudio con un paciente con una amnesia severa tras anoxia cerebral. Le enseñaron a utilizar un editor de texto basándose en el aprendizaje sin errores. Este estudio demuestra la eficacia de esta técnica en la rehabilitación neuropsicológica en pacientes con daño cerebral.

    2.4.2. Encadenamiento hacia atrás.

    Este tipo de estrategias consiste en descomponer la conducta que se va a enseñar en una serie de pasos bien delimitados, cada paso se va apoyar unos en otros. Se comienza a ejercitar y reforzar el último paso. Cuando se consigue este último, pasamos a trabajar el penúltimo y el último al mismo tiempo, y así hasta el primer paso.

     

    3. EJERCICIOS PARA ESTIMULAR LA MEMORIA

    A continuación se muestran láminas de ejemplos que pueden utilizarse con pacientes con trastornos de memoria.

    3.1. Evocar palabras. 

    Una estrategia a seguir en este tipo de ejercicios para evocar el mayor número de palabras, es ir añadiendo al grupo de letras dadas letras siguiendo un orden alfabético.

    Ejemplo: Tía, tibetano, tibio, tiesto, tiempo, tifón...............

    3.2. Palabras encadenadas.

    En este tipo de ejercicio la última sílaba es la clave para evocar otra palabra.

    3.3. Método LOCI

    El paciente debe asociar cada elemento a memorizar con una estancia de su casa. También es importante la visualización.

    3.4. Juego del AUTOCOM

    Es un juego de cartas donde se debe encontrar la pareja de las cartas que se van levantando.

    El juego del Autocom se utiliza para recordar una lista de acontecimientos o palabras que se unen formando una “cadena mnésica” mediante imágenes. En la evocación de dicha lista cada elemento actúa como facilitador del recuerdo del siguiente elemento. Con las imágenes o palabras que tenemos que memorizar creamos una historia absurda con una secuencia temporal.

     

    4. BIBLIOGRAFÍA

    1. Bolognani SA, Gouveia PA, Brucki SM, Bueno OF. (2000). Implicit memory and its contribution to the rehabilitation of an amnesic patient: case report. Arq Neuropsiquiatr; Sep 58 (3B):924-30.

    2. Delgado-Losada, M.ªL. (2001). Programa de entrenamiento en estrategias para mejorar la memoria. Rev. Neurol. 33 (4): 369 – 372.

    3. Forn, C., Mallol, R.(2005). Proceso de rehabilitación cognitiva en un caso de infarto bitalámico. Rev Neurol; 41(4): 209-215.

    4. Muñoz Céspedes, J.M., Tirazu Ustárroz, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid: Editorial Síntesis, S. A. Pág. 9-36, 91-119.

    5. Schmitter-Edgecombe, M., Fahy, J., Whelan, J., y Long, C. (1995). Memory remediation after severe closed head injury. Notebook training versus supportive therapy. Journal of Consulting Clinical Psychology, 63, 484-489.

    6. Sohlberg, M.M. y Mateer, C.A. (1989). Training use of compensatory memory books: a three stage behavioural approach. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 11, 971-891.

    7. Wilson BA, Baddeley AD, Cochburn JM. (1989). How do old dogs learn new tricks: teaching a technological skill to brain injured people. Cortex;25:115-119.

    8. Wilson, B. A., Emslie, H.C, Quirk, K. Y Evans, J.J. (2001). Reducing everyday memory and planning problems by means of a paging system: A randomised control crossover study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 70, 477-482.

    9. Wright, P., Rogers, N. Hall C. (2001). Comparison of pocket-computer memory aids or people with brain injury. Brain Injury, 15, 787-800.