• Evaluación neuropsicológica

    CONCEPTO



    La evaluación neuropsicológica es un proceso que pretende determinar el estado cognitivo y afectivo-conductual de un sujeto, empleando como instrumentos para ello, los modelos teóricos, test, entrevistas, cuestionarios y escalas, que provienen de diferentes áreas de la psicología y neuropsicología.

    Puede llevarse a cabo en un contexto clínico, médico-legal y de investigación.

    La evaluación neuropsicológica puede ser realizada tanto a sujetos que padecen una enfermedad o un daño neurológico, como a personas que padecen algún trastorno o patología psiquiátrica.

    Incluye la exploración de capacidades o funciones cognitivas ( atención , memoria, lenguaje, praxis, gnosias, función ejecutiva…..), del nivel de autonomía del sujeto en vida cotidiana (actividades básicas, instrumentales y avanzadas) y en ocasiones, la valoración de posibles cambios afectivos , conductuales y de personalidad secundarios a patología neurológica.

    Es realizada de forma habitual por un psicólogo con formación especializada en neuropsicología.



    GENERALIDADES

    1. En la evaluación neuropsicológica debe existir una integración de los aspectos cuantitativos (resultados y puntuaciones en las pruebas) y los cualitativos (proceso de ejecución y conducta), para una correcta interpretación de los datos resultantes.

    2. Variables como las demográficas ( edad, años de escolarización, nivel cultural, lengua materna, dominancia manual) , déficits sensoriales y motores, estado de salud concreto del paciente, motivación, fatiga, distractibilidad, tratamientos farmacológicos, ansiedad, depresión, falta de tolerancia a la frustración, alteración conductual y en algunos casos, posibles ganancias secundarias, o ambiente o contexto inadecuados, son factores, pueden influir en la realización y resultados de las pruebas , debiéndose tener en cuenta.

    3. Para la evaluación neuropsicológica es importante disponer de buenos instrumentos de medición (sensibilidad, especificidad, fiabilidad, validez……), así como datos normativos de referencia sobre los mismos; estos últimos, permiten una correcta comparación del rendimiento del sujeto en las pruebas, con el rendimiento de individuos de características demográficas similares, de cara a una discriminación posterior entre situaciones normales y patológicas.



    4. Los datos de la evaluación neuropsicológica deben integrarse con los obtenidos en la historia clínica, evaluación neurológica, evaluación neuropsiquiátrica, pruebas complementarias y datos de observación de conducta; todo ello, dentro en una aproximación global y de conjunto, para llegar un diagnóstico más preciso y plantear una intervención o tratamiento posterior más adecuado.

     

    OBJETIVOS

    1. Contribución a la descripción y conocimiento del estado cognitivo de un sujeto concreto, determinando la existencia o nó de deterioro mental.

    2. Contribución a la caracterización del perfil cognitivo, diferenciando capacidades neuropsicológicas afectadas y preservadas.

    3. Contribución a la determinación de la intensidad o de la fase evolutiva del deterioro cognitivo.

    4. Contribución al diagnóstico sindrómico y etiológico del deterioro.

    5. Contribución a la determinación del pronóstico cuando sea posible.

    6. Contribución a la planificación de una intervención medico/ terapeútica y/o rehabilitadora individualizada, de cara a optimizar la mayor independencia y calidad de vida del paciente con disfunción cerebral.

    7. Contribución a la evaluación de la eficacia de los tratamientos e intervenciones con fines terapéuticos (fármacos, rehabilitación, etc).

    8. Contribución a la evaluación de cambios evolutivos en el estado cognitivo de un sujeto debidos a la propia enfermedad o trastorno.

    9. Investigación, fundamentalmente clínica, con contrastación y /o verificación de hipótesis entre las relaciones conducta y cerebro.

     

    ELECCIÓN DE MÉTODOS y TÉCNICAS

    Los métodos y técnicas empleadas para la exploración neuropsicológica están influenciados por los siguientes factores:

    1. Objetivos del evaluador (Ej: contexto clínico, investigación…….).

    2. Tiempo disponible.

    3. La sospecha diagnóstica o entidad clínica a estudio ( TCE, PD, Alzheimer………).

    4. El estado del paciente.

    5. Test o pruebas disponibles.

    6. Disposición de datos psicométricos y normativos sobre las pruebas disponibles.

    7. Preferencia y/o familiaridad del evaluador con los mismos.



    ETAPAS

    La exploración neuropsicológica es un proceso complejo que, generalmente, se puede realizar en diferentes etapas o fases de aproximación (J. Peña-Casanova, 2004):

    1. Exploraciones básicas (de screening o cribado cognitivo), realizadas con escalas breves, diseñadas para un rastreo rápido de diferentes funciones cognitivas, permitiendo detectar los sujetos que precisen una evaluación más amplia y detallada posterior.

    2. Exploraciones generales, realizadas con baterías (conjunto de pruebas) neuropsicológicas, más amplias y estandarizadas, que evalúan las principales funciones cognitivas y nos permiten realizar un perfil de capacidades alteradas y preservadas.

    3. Exploraciones específicas (exploraciones extensas), realizadas con baterías (conjunto de pruebas) seleccionadas en función del problema clínico-etiológico del paciente (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, alteraciones cognitivas en toxicomanía, esclerosis múltiple…….) o para la evaluación de una función y/o funciones concretas (memoria, lenguaje, función ejecutiva…..).

    4. Exploraciones ideográficas (exploraciones únicas y extensas) diseñadas y planificadas para la valoración de un caso y/o sujeto en concreto.

     

    VARIABLES A CONSIDERAR

    Es vital que el evaluador considere algunos aspectos fundamentales antes de iniciar la exploración neuropsicológica. Conocer las variables mediadoras relacionadas con las características del paciente y otras relacionadas con la propia evaluación debe ser el paso previo en toda exploración neuropsicologica a fin de comprender e interpretar los hallazgos obtenidos.



    1 Relacionadas con el paciente

    Edad: las alteraciones cognitivas como consecuencia de una lesión guardan estrecha relación con la edad a la que ésta ocurre. Las manifestaciones neuropsicológicas son fruto de la organización cererbal de cada individuo, de su experiencia y de procesos cerebrales individuales. Los mecanismos de plasticidad determinan las secuelas cognitivas; así los adultos sufren con más probabilidad alteraciones neuropsicologicas que los pacientes más jóvenes pueden recuperar.

    Nivel educativo: Muchos de los instrumentos utilizados para la exploración neuropsicológica están ligados a la escoralidad, al nivel educativo del sujeto. Por esto, es de esperar, que pacientes iletrados o analfabetos obtengan puntuaciones inferiores a las puntuaciones de los pacientes con mayor nivel educativo. Es fundamental controlar esta variable puesto que una puntuación mínima en los test y pruebas de evaluacion puede ser tomada como patologica sin que el paciente alberge ningún déficit neuropsicológico.

    Actitud: Obviamente la predisposición que el paciente muestre en el momento de la evaluación determina los resultados y las conclusiones de ésta. Si nos enfrentamos a un paciente poco colaborador y reacio a responder podemos caer en concluisones erróneas acerca de su funcionamiento cognitivo. Por esto es primordial contar con la voluntad del paciente. Para conseguirlo lo más adecuado es explicarle el objetivo, el contenido y la utilidad de la evaluacion neuropsicológica. Es preciso establecer una relación de confianza con el paciente para lograr una ejecucion óptima.

    2 Relacionadas con la evaluación

    Cuándo: Lezak (Lezak et al; 2004) considera que el momento óptimo para la exploracion neuropsicologica está determinado por la naturaleza de la lesión. De esta manera, los pacientes que sufran lesiones agudas, como traumatismos cranoencefalicos (TCE), acccidentes cerebrovasculares (ACV) o infecciones, deberían ser examinados superada ya la fase aguda, singular para cada paciente. Los pacientes con estas patologías logran mejorar paulatinamente los déficits cognitivos iniciales, muestran mayor resistencia a la fatiga y a la frustracción en fases estables de la enfermedad. Las enfermedades neurodegenerativas de inicio insidioso, deberían recibir una atención neuropsicológica mucho más temprana, por lo que la evaluación neuropsicológica se recomienda ante la presencia de una sospecha diagnóstica.

    Aproximaciónes: Tradicionalmente han existido dos aproximaciones al proceso de evaluación neuropsicológica.Por un lado nos encontramos con la prpouesta "contrastación de hipótesis" frente al "análisis de patrones". Se trata de dos formas distintas de abordar el proceso de exploración, que difieren de manera fundamental en el modo en que seleccionan los instrumentos de medida y en la manera en que los usan.

    Contrastación de hipótesis: Se caracteriza porque la elección de los test neuropsicológicos depende de las cacraterísticas del paciente; es decir, de la patología y de las limitaciones que el inidviduo muestra en el momento de la evaluación.

    Análisis de patrones : La elección de los test es más rígida. Se aboga por el uso de test neuropsicológicos fijos para todos los pacientes. Este enfoque no tiene en cuenta los síntomas del paciente, prefiere una evaluación más sistematizada.

    Cada una de ellas muestra ventajas e inconvenientes sobre la otra, pero no se ha demostrado la superioridad de ninguna de las propuestas. Al final, y en la práctica clínica, se adoptan propuestas más flexibles o mixtas que permitan optimizar el proceso de evaluacion neuropsicológica.



    TEST NEUROPSICOLOGICOS

    La creación de un protocolo único para la evaluación neuropsicológica es imposible. La elección de los instrumentos de medida para la exploración dependen de múltiples factores; el tipo y localización de la lesión, las características del paciente, el objetivo y tiempo de evaluación o las preferencias del evaluador. La evaluación debería ser única y particular para cada paciente. Aún así, existen algunos test que han demostrado su utilidad para la medición de distintas funciones cognitivas.

    [ Tabla I. Instrumentos a aplicar en la evaluación neuropsicológica (American Academy of Neurology, 2001 ]

     596 Tabla I. Instrumentos a aplicar en la evaluación neuropsicológica (American Academy of Neurology, 2001.jpg

    BIBLIOGRAFIA

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    Tirapu Ustárroz J, Rios Lago M, Maestú Unturbe F. Manual de Neuropsicología. Viguera Editores S.L, 2008.

    American Academy of Neurology (2001). Assessment: Neuropsychological testing of adults. Considerations for neurologist. Achieves of clinical neuropsychology, 16, 255-269.