• Bases neurobiológicas de las apraxias

    CONCEPTO

    Se define la apraxia como la alteración en la ejecución de un acto motor previamente aprendido, que no es causada por paresia, pérdida de sensibilidad, trastorno del movimiento (corea, balismo, temblor, acinesia, distonía), alteración del tono muscular (espasticidad, hipotonía), de la coordinación, de la colaboración, de la comprensión u otra función superior como puede ser la atención o la memoria.
    Los fundamentos de la ejecución práxica son el conceptual y el de producción. Según este esquema, el sistema conceptual engloba el conocimiento sobre la función de los objetos o herramientas, mientras que el sistema de producción se encarga de almacenar la información espacial y temporal necesaria para la ejecución del acto motor (Alom Poveda J 2002).

     

    EXPLORACIÓN DE LA APRAXIA

    En primer lugar ha de realizarse una exploración neurológica general y cognoscitiva que permita aproximarnos a la realidad del paciente.
    Los gestos a explorar han de ser tanto transitivos como intransitivos [Tabla 1]. Los primeros implican la utilización de un objeto u herramienta, mientras que los segundos suelen tener un valor comunicativo no-verbal.
    La exploración completa y específica de la apraxia ha de incluir tanto la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, como a la imitación, como el uso real de objetos, así como la ejecución de actos seriados. Y ha de explorarse tanto el hemicuerpo derecho como el izquierdo.

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    SEMIOLOGIA

    Los tipos de errores son (Heilman KM et al. 1997):

    - Errores de producción: reflejan la alteración en los sistemas de producción. Estos se han dividido a su vez en errores espaciales (postural, de movimiento y de orientación) y temporales.
    Los errores espaciales hacen mención a la dificultad que presentan algunos pacientes para ejecutar un gesto transitivo en el que utilizan una parte del cuerpo como objeto (por ejemplo los dedos como la representación de unas tijeras). Los errores espaciales de movimiento son aquellos en los que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de forma defectuosa. Los errores espaciales de orientación describen defectos al orientar una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe utilizarse.
    Los errores temporales se manifiestan por un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupción múltiple de su ejecución.

    - Errores de contenido: implican un defecto en la selección. Los pacientes presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones correspondientes a una determinada herramienta u objeto. Se dividen a su vez en defectos en el reconocimiento asociativo y en el mecánico. Los primeros hacen referencia a dos aspectos, el conocimiento de la acción de una determinada herramienta y el conocimiento de la asociación de una determinada herramienta con el objeto al que normalmente se asocia.
    Los defectos de contenido en el conocimiento mecánico hacen referencia a la dificultad que muestran los pacientes en concebir la ventaja esencial que aporta una determinada herramienta o en la posibilidad de elaborar o fabricar una herramienta para un fin determinado.

     

    TIPOS DE APRAXIAS

    1. APRAXIA IDEOMOTORA.

    En este tipo de apraxias se produce una alteración en la ejecución de actos motores transitivos. Ocurre en pacientes diestros tras sufrir lesiones del hemisferio izquierdo a nivel parietal o frontal [Figura 1: Diagrama del modelo de apraxia ideomotora] (Alom Poveda J 2002).

     

    626 figura 1.jpgLa dificultad práxica se observa a la orden y a la imitación.

    2. APRAXIA DE DISOCIACIÓN.

    La apraxia de disociación verbal-motora (Heilman 1973), se observa una afectación disociada, con incapacidad de la ejecución del gesto a la orden verbal mientras se puede ejecutar correctamente a la imitación o mediante el uso real de objetos. Esta disociación sugiere que el praxicón permanece indemne, mientras que las áreas del lenguaje son las que están afectas. La topografía lesional exacta se desconoce, aunque se sugiere el gyrus angularis como una posibilidad.
    La apraxia de disociación táctil-motora y visuo-motora (De et al. 1982) hace referencia a una afectación disociada observada entre un importante defecto en la ejecución de los gestos con el objeto o a la imitación frente a la correcta ejecución a la orden verbal.

    3. APRAXIA DE CONDUCCIÓN.

    Se define como una alteración en la ejecución de la actividad gestual a la imitación, siéndolo en menor medida a la orden verbal (Ochipa et al. 1994;Heilman et al. 1997). La ubicación exacta de la lesión responsable de ese tipo de apraxia se desconoce a día de hoy.

    4. APRAXIA IDEATORIA.

    Se describe clásicamente como una alteración de la sucesión lógica y armónica de los distintos actos motores que conducen a una finalidad motora determinada. Si bien, el paciente es capaz de realizar de forma parcelar cada acto motor por separando fallando entonces en su ordenación lógica. La apraxia ideatoria suele verse, por lo general, en el contexto de un síndrome confusional o una demencia, es decir, se le atribuye una topografía lesional difusa o, cuando menos, bilateral.

    5. APRAXIA CONCEPTUAL.

    Se caracteriza por errores de contenido. Es típica en demencias como la Enfermedad de Alzheimer. Suele asociarse a la apraxia ideomotora (Heilman et al. 1997). En pacientes diestros ha sido caracterizada en lesiones focales en hemisferio izquierdo y en zurdos por lesiones en el hemisferio derecho.

    6. APRAXIA CONSTRUCTIVA.

    Entre las funciones expresivas cabe mencionar las tareas constructivas, mediante las que una persona puede dibujar o montar una estructura bi o tridimensional. Cuando un sujeto es incapaz de hacerlo es entonces cuado se pone de manifiesto una apraxia de construcción. Sin embargo, el nombre de apraxia de construcción es impreciso. En las labores constructivas se ven implicadas múltiples funciones cognitivas, tales como la atención-concentración, la percepción, y las funciones ejecutivas, entre otras. La topografía lesional puede ser muy variada, aunque clásicamente se localiza nivel de la corteza parietal del hemisferio no dominante.
    En su abordaje son múltiples los test neuropsicológicos que se pueden emplear, entre ellos destacar la figura compleja de Rey, la copia del cubo, los pentágonos entrelazados del MMSE de Folstein, el test del Reloj, entre otros [Ver Evaluación Neuropsicológica].
    Entre las causas de este tipo de apraxia destacar las enfermedades neurodegenerativas cono la Enfermedad de Alzheimer, la Enfermedad de Parkinson, la Degeneración Cortico-basal o la Corea de Huntington. Otras como los traumatismos craneoencefálicos y el ictus son más comunes que las causas descritas previamente (Alom Poveda J 2002).

     

    BIBLIOGRAFÍA

    Alom Poveda J. Apraxias gestuales. In: Manubens JM, Berthier M, Barquero S, editors. Neurología Conductual: fundamentos teóricos y prácticos 2002. pp. 109-115.
    De RE, Faglioni P, Sorgato P. Modality-specific and supramodal mechanisms of apraxia. Brain 1982;105:301-312.
    Heilman KM, Watson RT, Rothi LG. Disorders of skilled movement: limb apraxia. In: Feinberg TE, Farah MJ, editors. Neurology and Neuropsychology 1997.
    Heilman KM. Ideational apraxia--a re-definition. Brain 1973;96:861-864.
    Heilman KM, Maher LM, Greenwald ML, Rothi LJ. Conceptual apraxia from lateralized lesions. Neurology 1997;49:457-464.
    Ochipa C, Rothi LJ, Heilman KM. Conduction apraxia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1241-1244.