• Degeneración corticobasal

    INTRODUCCIÓN Y TERMINOLOGÍA

    La degeneración corticobasal (DCB) es un trastorno neurodegenerativo que se caracteriza clínicamente por un cuadro progresivo marcadamente asimétrico de afectación extrapiramidal (rigidez, distonía, temblor,…) y cortical (apraxia, alteraciones sensitivas corticales, fenómeno del miembro alien,…). 
     
    La primera descripción clínico-patológica fue realizada en 1968 (Rebeiz et al 1968) y emplearon el término “degeneración corticodentatonígrica con acromasia neuronal” para referirse a esta entidad. Desde entonces muchos otros términos se han empleado (degeneración corticobasal gangliónica, degeneración corticonígrica con acromasia nuclear) haciendo más confusa la entidad hasta ser reemplazados todos por el más extendido actualmente de degeneración corticobasal.
    Este término hace referencia a una entidad que requiere de confirmación histopatológica para su diagnóstico. Sin embargo otras enfermedades pueden presentar una clínica similar pero con hallazgos histológicos completamente diferentes y viceversa, la DCB puede tener una forma de presentación que simule otras enfermedades. Es por ello, que en los últimos años se ha acuñado el término síndrome corticobasal (SCB) para referirse al síndrome clínico clásico de rigidez y disfunción cortical asimétricas, sea producido por la DCB o por otras entidades histológicas.
     
    EPIDEMIOLOGÍA
    La DCB es una enfermedad muy infrecuente, con una prevalencia e incidencia desconocidas aunque mucho menores que la de la parálisis supranuclear progresiva (PSP) o la de la atrofia multisistema (AMS), y se estima que podría representar aproximadamente el 5% de todos los parkinsonismos (Togasaki et al 2000). Su edad de presentación se sitúa en la séptima década de la vida (edad media de presentación de 63 años), con el caso más joven con confirmación anatomopatológica descrito a los 45 años (Wenning et al 1998), y con una supervivencia media de unos 8 años desde el inicio de la enfermedad (Togasaki et al 2000). Se trata de una enfermedad esporádica aunque existen una minoría de casos familiares confirmados histológicamente descritos en la literatura.
     
    PATOLOGIA Y ETIOPATOGENIA
    La DCB es una enfermedad que requiere de confirmación anatomopatológica para su diagnóstico definitivo. Se trata de una entidad que, aunque comparte determinadas características histológicas con otras enfermedades neurodegenerativas, fundamentalmente PSP y enfermedad de Pick, tiene unos hallazgos patológicos con una distribución distintiva que han sido validados para la elaboración de unos criterios neuropatológicos [Criterios diagnósticos neuropatológicos para DCB.jpeg] (Dickson et al 2002).
    Macroscópicamente se observa una atrofia frontoparietal asimétrica con degeneración y depigmentación de la sustancia negra. Microscópicamente existe una pérdida neuronal y cambios degenerativos en las zonas afectas con la presencia de neuronas abombadas (ballooned neurons) y acromáticas por la pérdida de tinción citoplasmática. El análisis molecular revela depósitos de proteína tau hiperfosforilada (fundamentalmente isoformas de 4 repeticiones) a nivel neuronal (inclusiones citoplasmáticas) y glial (placas astrocíticas, filamentos y los cuerpos en espiral oligodendrogliales). Su distribución, afectando sobre todo a la corteza, pero también a la sustancia blanca y estructuras grises profundas, van a permitir el diagnóstico.
    Debido a que la DCB es por tanto una taupatía, existen algunos casos familiares y comparte numerosas características con la PSP, se ha intentado relacionar ambas entidades con el gen de la proteína tau. Sin embargo la verdadera relación entre ambas enfermedades y la influencia genética del gen de la proteína tau en ellas, sobre todo en los casos esporádicos, está aún por aclarar.
     
    MANIFESTACIONES CLÍNICAS
    Clásicamente la DCB se caracteriza por un cuadro progresivo asimétrico de rigidez y bradicinesia junto con apraxia y alteraciones sensitivas corticales. Esta forma de presentación, conocida como síndrome corticobasal, es la forma más frecuente. Sin embargo en los últimos años se ha observado que la DCB puede producir otros cuadros clínicos, principalmente en forma de alteraciones cognitivas y del comportamiento que pueden simular otras enfermedades (Wadia et al 2007). Las principales manifestaciones de la DCB son (Boeve et al 2003, Mahapatra et al 2004, Edwards et al 2008):
     
    - síntomas motores: los síntomas típicamente aparecen en un brazo describiéndolo los pacientes como torpe o inútil. Es la forma de presentación más frecuente (Kompoliti et al 1998, Rinne et al 1994). A la exploración presentan un cuadro de parkinsonismo unilateral o marcadamente asimétrico con rigidez extrapiramidal (aunque también pueden presentar en ocasiones cierto componente de espasticidad) y bradicinesia como principales signos. El cuadro progresa con el curso de la enfermedad afectando a los otros miembros. No suele existir una respuesta de estos síntomas a la administración de levodopa. El temblor de reposo clásico de la enfermedad de Parkinson (EP) es muy raro, aunque puede existir un temblor postural y de acción irregular. 
    La presencia de mioclonías distales sensibles a estímulos táctiles es frecuente y pueden interferir con el temblor. 
    Muchos pacientes desarrollan posturas distónicas del brazo afecto, produciendo progresivamente una distonía fija con el puño cerrado y acompañada de dolor. 
    La presencia de fenómeno del miembro alien (el paciente siente que el miembro no forma parte de él y es un elemento autónomo), conflicto intermanual (el miembro afecto interfiere y dificulta las actividades voluntarias desarrolladas por el otro brazo) y movimientos involuntarios (levitación del miembro) aparecen en más de la mitad de los pacientes. 
     
    - alteraciones corticales: la apraxia ideomotora es uno de los síntomas cardinales de la DCB. En ocasiones suele ser difícil de demostrar por la presencia de rigidez y distonía en el brazo más afecto, pero suele ser bilateral y estar presente también en el otro miembro. 
    También suelen existir alteraciones de la sensibilidad cortical en forma de astereognosia, agrafoestesia y dificultad en la discriminación táctil de dos puntos a la exploración.
     
    - alteraciones oculomotoras: la alteración más frecuente es una dificultad en el inicio de las sacadas, de predominio en el plano horizontal y con una velocidad y amplitud normales una vez iniciadas. Esto es útil en el diagnóstico diferencial aunque algunos pacientes pueden desarrollar cuadros de parálisis de la mirada vertical indistinguibles de los producidos en la PSP. 
     
    - alteraciones de la estabilidad postural: están presentes desde las fases iniciales y producen caídas frecuentes, aunque no de forma tan precoz como en la PSP.
     
    - deterioro cognitivo: aunque inicialmente se pensaba que era un síntoma infrecuente y tardío de la enfermedad, estudios recientes han puesto en evidencia que forma una parte importante del cuadro clínico y en muchos casos puede ser la forma de presentación inicial (Wadia et al 2007). Los dominios más frecuentemente afectos en pacientes con DCB son el lenguaje (afectando fundamentalmente a su producción), las praxias ideomotoras y constructivas, la orientación visuoespacial y los lóbulos frontales, mientras que la memoria episódica al contrario que los pacientes con enfermedad de Alzheimer, suele estar conservada (Graham et al 2003). 
     
    En ocasiones la DCB puede presentarse como un cuadro de deterioro cognitivo aislado, por lo que esta entidad debe ser incluída en el diagnóstico diferencial de las demencias. En estos casos suele producir formas clínicas con importante afectación de la producción del lenguaje o alteraciones del comportamiento, simulando las formas de afasia progresiva no fluente o la variante frontal de la degeneración lobar frontotemporal (Wadia et al 2007).
     
    DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    Dada la heterogeneidad clínica de la DCB y que otras enfermedades pueden producir clínicamente un SCB indistinguible de ésta, el único diagnóstico definitivo posible se consigue mediante el análisis anatomopatológico. Existen unos criterios neuropatológicos ampliamente aceptados (Dickson et al 2002) y que reflejan los cambios histológicos antes descritos (Ver “Criterios diagnósticos neuropatológicos para DCB.jpeg”).
    Así mismo, se han intentado desarrollar numerosos criterios para facilitar el diagnóstico clínico, desarrollados tanto para su uso en investigación como en la práctica clínica. Los recientemente propuestos (Boeve et al 2003) se dividen en criterios de inclusión, centrados en los síntomas motores, y criterios de apoyo, que incorporan los hallazgos cognitivos y de pruebas de imagen funcional y estructural de la enfermedad [Criterios diagnósticos propuestos para DCB.jpeg].
     
    - Los análisis rutinarios en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo son normales pero existen otras pruebas complementarias que pueden ayudar en el diagnóstico de la DCB.
     
    - resonancia magnética: en los estadios iniciales suele ser normal aunque con la progresión de la enfermedad muestra una atrofia frontoparietal asimétrica contralateral al lado más afecto (Savoiardo et al 2000).
     
    - PET y SPECT: suelen mostrar una reducción del sistema dopaminérgico tanto a nivel presináptico (transportador de dopamina-DAT) como a nivel postsináptico (receptor de dopamina D2). Estos estudios son útiles para diferenciar la CBD de la EP o demencias degenerativas, pero sin embargo no permite diferenciarla de otros parkinsonismos atípicos (Tatsch 2010).
    Estos estudios también muestran una reducción marcadamente asimétrica del metabolismo de la glucosa mediante fluorodesoxiglucosa-PET y del flujo sanguíneo mediante SPECT en la corteza frontal posterior, parietal inferior y temporal superior, el tálamo y el estriado, lo que permite diferenciar la DCB de otros parkinsonismos degenerativos (Brooks et al 2000). 
     
    - ecografía transcraneal: en los últimos años se está generalizando el uso de la ecografía transcraneal para la visualización del parénquima cerebral por su rapidez, disponibilidad y escaso coste. Estos estudios suelen mostrar una hiperecogenicidad de la sustancia negra, al igual que en la EP, que no es visible en otros parkinsonismos atípicos, en ocasiones con aumento de señal en el núcleo lenticular, por lo que también puede ser útil en el diagnóstico. Sin embargo la técnica tiene varios inconvenientes, como son la ausencia de ventana ósea en un 10% de sujetos y la gran dependencia de los resultados en el explorador (Berg et al 2008).
     
    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    Muchas otras patologías pueden presentarse clínicamente como un SCB lo que complica el diagnóstico de DCB. La enfermedad más frecuentemente diagnosticada erróneamente es la PSP con la que comparte ciertas características anatomopatológicas (ambas son taupatías). 
    Cuando la DCB se presenta como un cuadro de deterioro cognitivo en el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta otras demencias degenerativas, fundamentalmente la degeneración frontotemporal (con sus variantes frontal y afasia progresiva no fluente) pero también la enfermedad de Alzheimer, la demencia por cuerpos de Lewy o la enfermedad de Pick (Mahapatra et al 2004, Edwards et al 2008).
     

    MANEJO TERAPEÚTICO

    Lamentablemente no existe ningún tratamiento curativo o que frene la progresión de la enfermedad, por lo que éste se limita únicamente a un manejo sintomático muy limitado (Kompoliti et al 1998, Mahapatra et al 2004, Lang et al 2007). Se debe intentar un tratamiento con levodopa, ya que puede mejorar transitoria y levemente los síntomas motores en una pequeña proporción de pacientes. Otros fármacos que pueden ayudar son los agonistas dopaminérgicos y la amantadina, aunque suelen ser peor tolerados y mostrar un beneficio todavía menor. 
    Para el tratamiento de las mioclonías pueden ser útiles el clonazepam, el valproato sódico o el levetiracetam. 
    La administración de toxina botulínica puede mejorar el dolor en el miembro distónico aunque rara vez se consigue una mejoría funcional. 
    Se recomienda el manejo precoz de la disfagia, mediante espesantes y gastrostomía percutánea endoscópica, y de la inestabilidad postural, mediante fisioterapia, andadores o silla de ruedas, para evitar complicaciones.

     

    BIBLIOGRAFIA
    - Berg D, Godau J, Walter U (2008). Transcranial sonography in movement disorders. Lancet Neurol;7:1044-55.
    - Boeve BF, Lang AE, Litvan I (2003). Corticobasal degeneration and its relationship to progressive supranuclear palsy and frontotemporal dementia. Ann Neurol;54(S5):15-19.
    - Brooks DJ (2000). Functional imaging studies in corticobasal degeneration. Adv Neurol;82:209-215. 
    - Dickson DW, Bergeron C, Chin SS, Duyckaerts C, Horoupian D, Ikeda K, et al. (2002). Office of Rare Diseases neuropathologic criteria for corticobasal degeneration. J Neuropathol Exp Neurol;61:935-946.
    - Edwards M, Quinn N, Bhatia K (Ed). (2008). Parkinson’s disease and other movement disorders. New York: Oxford University Press.
    - Graham NL, Bak TH, Hodges JR (2003). Corticobasal degeneration as a cognitive disorder. Mov Disord;18:1224-1232. 
    - Kompoliti K, Goetz CG, Boeve BF, Maraganore DM, Ahlskog JE, Marsden CD, et al. (1998). Clinical presentation and pharmacological therapy in corticobasal degeneration. Arch Neurol;55:957-961.
    - Lang AE, Boeve BF, Bergeron C (2007). Corticobasal degeneration. En: Jankovic J, Tolosa E (Ed), Parkinson’s disease and movement disorders, (pp 186-202). Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins.
    - Mahapatra RK, Edwards MJ, Schott JM, Bhatia KP (2004). Corticobasal degeneration. Lancet Neurol;3:736-743. 
    - Rebeiz JJ, Kolodny EH, Richardson EP Jr (1968). Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia. Arch Neurol;18:20-33. 
    - Rinne JO, Lee MS, Thompson PD, Marsden CD (1994). Corticobasal degeneration. A clinical study of 36 cases. Brain;117:1183-1196.
    - Tatsch K (2010). Extrapyramidal syndromes: PET and SPECT. Neuroimag Clin N Am;20:57-68.
    - Togasaki DM, Tanner CM (2000). Epidemiological aspects. Adv Neurol;82:53-59.
    - Wadia PM, Lang AE (2007). The many faces of corticobasal degeneration. Parkinsonism Relat Disord;13(S3):336-340.
    - Wenning GK, Litvan I, Jankovic J, Granata R, Mangone CA, McKee A, et al. (1998). Natural history and survival of 14 patients with corticobasal degeneration confirmed at postmortem examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry;64:184-189.