• Insomnio

    Definición y manejo del insomnio

    Insomnio ó agripnia, deriva del latín y significa literalmente “falta de sueño” en horas en las que convencionalmente uno debe estar dormido.
    Realmente es un síntoma, que se refiere a la percepción subjetiva de insatisfacción con la calidad y/ó cantidad de sueño.
    El paciente se queja por dificultad para conciliar el sueño, escasa calidad del mismo y presencia de un sueño fragmentado por múltiples despertares.
    Es un trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día. Los síntomas nocturnos deben tener repercusión durante el día para poder hablar de insomnio. Estos síntomas diurnos son con frecuencia el motivo de consulta.
    Los casos que tienen un tiempo total de sueño reducido sin afectación diurna se denominan dormidores cortos.
    Por tanto la cantidad de horas de sueño no es el criterio principal para diagnosticar el insomnio, puesto que hay pacientes que duermen pocas horas y se encuentran bien en vigilia y por el contrario , hay pacientes que con una cantidad adecuada de sueño, tienen la sensación de no haber dormido.
    Dado que los síntomas diurnos son también subjetivos, se puede decir que un paciente padece insomnio cuando presenta dificultad para iniciar ó mantener el sueño, acompañado ó no de despertar precoz, con una cantidad insuficiente ó baja calidad del sueño, que afecta al estado de vigilia.
    Los estudios que han comparado la sensación subjetiva del paciente, con datos objetivos polisomnográficos muestran que el paciente con insomnio sobrestima la latencia del sueño y el tiempo que permanece despierto una vez iniciado el mismo, infravalora el tiempo total de sueño y la eficiencia del mismo.

    Para el adecuado manejo del paciente con insomnio se debe hacer una historia clínica adecuada, una historia de sueño, exploración física y pruebas complementarias. Además se deben hacer estudios específicos de sueño, como test que nos ayuden a valorar la situación del paciente, polisomnografía u otros estudios de sueño como puede ser ele test de latencias múltiples.


    - Historia clínica
    Es fundamental su adecuada realización, junto con la exploración física, pruebas complementarias (analíticas, radiografías…) y la información aportada por otros especialistas (neumólogo, psiquiatra, neurólogo, otorrinolaringólogo…), ya que existe una correlación importante entre el insomnio y otras patologías, con el consumo de ciertos fármacos y otras sustanacias.

     

    - Historia de sueño
    Valorar cual es el motivo principal de consulta, la frecuencia y el tiempo de evolución del trastorno, los parámetros de sueño (latencia de sueño, despertares intrasueño, hora de levantarse, calidad del sueño…), presencia de factores precipitantes y perpetuantes e investigar la higiene del sueño del paciente (siestas, rituales y hábitos de sueño, horas de irse a dormir y de despertarse durante la semana, en fines de semana y en vacaciones).
    Asimismo hay que investigar la presencia de eventos nocturnos, como la asociación de síndrome de piernas inquietas, alteraciones respiratorias, ataques de pánico, dolor, calambres, reflujo gastroesofágico, excesivo ruido ambiental…
    Además hay que preguntar al acompañante de sueño acerca de la presencia de ronquidos, bruxismo, pausas de apneas, somniloquia y otras parasomnias.
    Es muy importante preguntar acerca de los fármacos que toma ó ha tomado recientemente el paciente ya que el insomnio es un efecto secundario frecuente.
    Es recomendable conocer si ha recibido tratamiento con anterioridad, durante cuanto tiempo, si ha sido efectivo y si ha tenido efectos secundarios.
    Asimismo conocer las consecuencias del insomnio (fatiga, afectividad negativa, ineficiencia cognitiva, alteraciones sociales…)

     

    - Estudios específicos de sueño
    Se debe realizar un cuestionario específico, para valorar el tipo de insomnio, si cambia con el tiempo, con la alimentación, con el día de la semana, con las estaciones, conproblemas ó situaciones de la vida diaria. Hay que investigar una posible causa que motivó el insomnio y factores que puede favorecer que el insomnio se perpetúe como el miedo a dormir mal, el permanecer dormido por la mañana para compensar, echarse siestas, consumo de alcohol, drogas ó hipnóticos.
    Para valorar la hipersomnia diurna se realiza la escala de Epworth, que pregunta acerca de las posibilidades de quedarse dormido, sentado y leyendo, viendo la televisión, sentado inactivo en un lugar público, como pasajero en cocheen viajes cortos, echado ó recostado durante la tarde, sentado y hablando con alguien,, sentado tranquilo después de comer, en el coche parado unos minutos.
    La escala de ansiedad y depresión de Zung nos ayuda a valora estos datos como favorecedores del insomnio.


    - Polisomnografía nocturna
    Algunas patologías que causas insomnio pueden detectarse en el estudio polisomnográfico. Algunos tipos de insomnio, como el motivado por depresión mayor, presentan arquitecturas del sueño alteradas.
    Con la polisomnografía nocturna medimos parámetros como la latencia del sueño, el tiempo total de sueño, número de arousals y despertares intrasueño y la eficiencia de sueño que pueden ayudarnos a etiquetar el tipo de insomnio.
    Por tanto la polisomnografía es útil en este tipo de pacientes ya que ayuda a verificar el cuadro y evaluar la eficacia del tratamiento.
    Como inconvenientes nos encontramos con el efecto laboratorio ó de primera noche, en aquellos pacientes que duermen mal al realizarse la prueba pero que en realidad están asintomáticos. Por el contrario los pacientes con insomnio psicofísico, suelen dormir bien la primera noche en el laboratorio. Algunos paciente pueden tener una alteración en la percepción del sueño no objetibable con la polisomnografía. Y además hay que tener en cuenta su elevado coste.
    Por todod ello la realización de una polisomnografía nocturna de rutina para la evaluación clínica de un insomnio transitorio ó crónico resulta controvertida y no se recomienda en la actualidad.
    Según la Academia Americana de la Medicina del Sueño la realización de polisomnografía estaría indicada para el diagnóstico de insomnio en las siguientes situaciones:
    • Diagnóstico dudoso
    • Sospecha de patología respiratoria asociada al sueño
    • Sospecha de Síndrome de movimientos periódicos de las extremidades
    • Insomnio asociado a arousals con conducta violenta (trastornos motores durante el sueño, ataques de pánico, trastornos de conducta durante el sueño…)

    A modo de resumen podemos señalar que los pasos a seguir en un paciente que consulta por insomnio serían:
    • Realizar historia clínica e historia de sueño
    • Valorar las consecuencias sobre la vigilia:
    o Ninguna: corto durmiente
    o Si : Somnolecia diurna excesiva
     Si: revisar posibles causas: síndrome de apnea del sueño, movimientos periódico de las extremidades. Alteraciones del ritmo circadiano, patología médicas ó neurológicas, somnolencia primaria…
     No: documentar las consecuencias percibidas (ansiedad, depresión irritabilidad, déficit de atención…), definir el momento de aparición y los factores precipitantes, la duración del mismo:
    • Menos de cuatro semanas: insomnio agudo ó de corta duración: se deben reevaluar los factores precipitantes y considerar la necesidad de tratamiento segúnla severidad, las consecuencias la posiblidad de resolución sin tratamiento y la cormorbilidad
    • Mayor de cuatro semanas: insomnio crónico ó peristente: valorar las causas como patologías psiquiátricas, el abuso de alcohol, drogas ó medicación, las alteraciones del ritmo circadiano y otras patologías intrínsecas del sueño(tratamiento en la Unidad del Sueño) y la presencia de patologías médicas (tratamiento etiológico).

     

     

    Insomnio primario

    Según la etiología el insomnio puede ser primario ó secundario.
    El insomnio primario puede ser insomnio psicofísico, idiomático ó seudoinsomnio (sensación de sueño insuficiente)

     


    - Insomnio psicofisiológico
    Suelen ser pacientes con un estado de alerta excesivo y una tensión muscular elevada a la hora de acostarse que les impide dormir, destacando en su personalidad rasgos de ansiedad y depresión.
    Son personas con un bajo umbral para las situaciones de estrés y con un componente hipocondríaco importante.
    En la polisomnografía presentan una latencia del sueño prolongada, sueño fragmentado con eficiencia reducida, aumento del sueño superficial y disminución del sueño profundo.

     

    - Insomnio idiopático
    Comienza en la edad pediátrica, con baja calidad del sueño, múltiples despertares y disminución del tiempo total de sueño. No duerme siesta ni se queda dormido inoportunamente pero refiere fatiga crónica
    En la polisomnografía aparecen ciclos mal definidos, múltiples despertares, disminución de la eficiencia, aumento del sueño superficial y del sueñio REM a expensas de una disminución de sueño profundo y una disminución de la densidad de los husos de sueño.
    El tratamiento de este tipo de insomnio deben ser las medidas higiénico-dietéticas y cognitivo-conductuales.

     

    - Pseudoinsomnio, sensación de sueño insufieciente ó hipnoagnosia.
    Son pacientes que se quejan de dormir poco, pero cuando se evalúan objetivamente las horas de sueño, no se corresponden con la queja subjetiva del paciente.
    Se trata de una verdadera agnosia del sueño.
    Se estima una prevalencia del 5% de los pacientes que consultan por insomnio.
    La polisomnografía muestra una discrepancia entre los datos registrados y la percepción subjetiva del paciente.
    El tratamiento psicoterapéutico es eficaz.


    Insomnio secundario

    El insomnio puede ser secundario a factores ambientales, trastornos somáticos y psíquicos y a fármacos.

    - Insomnio secundario a factores ambientales
    Son múltiples las situaciones que pueden provocar insomnio, cambio de horario, viajes, cambio de lugar, temperatura inadecuada….

    - Insomnio secundario a trastornos somáticos y psíquicos
    Son muy numerosos las patologías médicas (neurológicas, neumológicas, reumaticas, gastrointestinales,urológicas, cardiacas…) y psiquiátricas que pueden provocar insomnio.
    Entre los problemas neurológicos que pueden provocar insomnio caben destacar enfermedades neurodegenerativas como la demencia y la enfermedad de Parkinson, el síndrome de piernas inquietas, el movimiento periódicos de las piernas durante el sueño, lesiones talámicas-diencefálicas, el insomnio familiar fatal, enfermedades priónicas, traumatismo craneoencefálico, encefalopatías metabólicas como el delirium tremens, la encefalopatía de Wernike-Korsakoff, la encefalopatía hipotiroidea e hipertiroidea, la encefalopatía urémica y hepática y encefalopatías por infecciones.
    Entre las patologías respiratorias que pueden asociar insomnio caben destacar el EPOC, el asma, la fibrosis quística, el síndrome de obesidad-hipoventilación, el síndrome de apnea-hipopnea del sueño, enfermedades neuromusculares que provocan dificultad respiratoria (debilidad del diafragma ó de los músculos faríngeos y dismorfias cranefaciales) y alteraciones de la caja torácica como la cifoescoliosis y el fibrotorax.
    Todas aquellas patologías reumáticas que provocan dolor pueden asociarse a insomnio.
    El reflujo gastroesofágico y la úlcera péptica son los trastornos gastrointestinales que con más frecuencia asocian insomnio.
    Otra patología médica a destacar es la fibromialgia.
    Entre el 30 y el 605 de los pacientes con insomnio crónico tienen un trastorno psiquiátrico. Los más frecuentes son la ansiedad, el trastorno bipolar, los trastornos obsesivos-compulsivo, el estrés postraumático, los ataques de pánico, la esquizofrenia y personalidad bordeline, la norexia nerviosa, los trastornos adaptativos y el abuso de alcohol y fármacos (cafeina, anfetaminas, cocaina, benzodiacepinas)


    Higiene del sueño

    Los factores ambientales adversos y los hábitos de vida inadecuados juega un papel fundamental en la patogenia del insomnio.
    Para ayudar al paciente a modificar sus hábitos de vida es muy importante explicarle adecuadamente cuales son los motivos por los que puede sufrir insomnio, tranquilizarle y aconsejarle apropiadamente para encontrar la solución a su problema.
    La mala higiene del sueño posiblemente sea la causa más importante de insomnio, a pesar de que está subestimada. En la sociedad actual, el sueño se considera prioritario.
    El objetivo es conseguir entender la naturaleza y el control del sueño a través de cambios en el estilo de vida y en el entorno. La normas básicas pueden ser la siguientes:
     Conseguir una cama confortable y una habitación cálida, oscura y silenciosa. Procurar no estar en la cama horas fuera del sueño (no comer en ella, no ver la televisión…)
     Mejorar los patrones de vigilia y sueño:
    o Aumentar la actividad física durante el día, no realizando ejercicio intenso antes de irse a la cama.
    o Preparación para el sueño, baño caliente, tomar un vaso de leche caliente…
    o Horarios regulares al levantarse y acostarse y en las comidas procurando cenar unas dos horas antes de irse a la cama, no tomando cenas copiosas.
    o Evitar las siestas durante el día, sobre todo en la tarde-noche.
     Cambio en la ingesta de fármacos y otras sustancias:
    o Evitar el consumo de bebidas con cafeína durante la tarde-noche
    o Interrumpir el uso de fármacos estimulante y a ser posible de todos aquellos fármacos que pudieran motivar insomnio como los glucocorticoides y los diuréticos, pasando a tomarlos en caso de no poder precisdir de ellos por la mañana.


    Antes de comenzar cualquier tipo de tratamiento del insomnio se deben adoptar estas medidas.


    Tratamiento no farmacológico del insomnio.

    Lo primero a tener en cuenta es la causa que ha motivado el insomnio intentando tratarla, sobre todo en el caso de trabajadores a turnos, en el caso de consumo de fármacos, en problemas médicos y en enfermedades propias del sueño.
    Las bases del tratamiento no farmacológico del insomnio está en ña terapia cognitivo-conductual, la cronoterapia y la fototerapia ó luminoterapia.

    - Terapia cognitivo-conductual
    El insomnio responde mucho mejor a psicoterpia específica y terapias conductuales dirigidos a revertir conductas y patrones inadecuados que perpetúan el insomnio.
    Deben ser terapias individualizadas que requieren tiempo y la participación de personal especializado. Puede complementarse con fármacos, pero teniendo en cuenta que la base es la terapia.
    Se basa en la teoría de Espie que considera que el fallo en los mecanismos que llevan a conciliar el sueño normalmente es el mecanismo patogénico fundamental del insomnio.
    Dormir bien es una función automática que se desencadena asociada a factores como una situación fisiológica determinada, es decir un cansancio interno; un momento del día que es genralmente la noche y un ambiente adecuado como una cama y una habitación agradables.
    Estos estímulos facilitan la desactivación fisiológica y cognitiva que son necesarias para que el sueño se desencadene.
    Cualquier fallo en estos elementos puede conducir a dormir mal una noche pero si se rompe el automatismo se puede entrar en un proceso crónico que dará lugar al insomnio.
    Hay dos elementos básicos para conciliar el sueño: el automatismo y la plasticidad. El sueño aparece de forma impredecible y no podemos hacer nada para lograrlo. De todas formas las personas que normalmente duermen bien pueden adaptarse a cambios situacionales.
    Para poder restaurar los mecanismos rotos se deben restablecer las condiciones que favorecen la aparición del sueño y lograr que se desencadene el automatismo que provoca el sueño. Para ello sería fundamental seguir las normas de higiene del sueño.
    Para conseguir las condiciones adecuadas para alcanzar el sueño es fundamental la desactivación cognitiva, ya que las preocupaciones diarias son uno de los motivos fundamentales de insomnio. Se ha demostrado que querer de dejar pensar en algo lleva a un incremento de la frecuencia de ese pensamiento. Hay diversas técnicas para conseguir la desactivación cognitiva:
     Se debe mantener el pensamiento que nos motiva la preocupación sin intentar evitarlo. Pero esto se debe fuera de la cama.
     Intentar mantener la mente ocupada con pensamientos que no siendo activadores si nos puedan distraer del motivo de preocupación.
     Procurar hacer los planes del día siguiente antes de irse a la cama
     Resolver los problemas del día antes de acostarse
     Hacer ejercicios de relajación antes de acostarse

    Para la consecución del automatismo se debe:
     Adecuar el sueño a un momento concreto del día, sin hacer siestas
     Mantener unos horarios regulares en actividades de la vida diaria, incluidas las comidas y el sueño
     Establecer unas rutinas favorables antes de iniciar el sueño.
     Utilizar la cama como elemento desencadenante del sueño. Si no consigue dormirse en unos diez minutos levantarse y dedicarse a otra actividad hasta que aparezca el sueño.
     Ajustar el tiempo que se está en la cama con el tiempo que se está dormido.

    Por último se deben alterar los pensamientos y creencias sobre el sueño:
     No se debe creer que el sueño es un tiempo perdido y que su único objetivo es recuperar la energía para rendir al día siguiente.
     Tampoco se deben sobrevalorar las consecuencias de no dormir. Con sueño se pueden atender a todas las obligaciones del día.


    - Cronoterapia

    Consiste en ir adaptando los tiempos de sueño y vigilia a las condiciones del paciente.
    Puede ser útil en los síndromes de retraso de fase del sueño.


    - Fototerapia y luminoterapia

    Consiste en el tratamiento con luz artificial potente que puede sr beneficioso para los trabajadores a turnos, en los síndromes de adelanto y retraso de la fase de sueño y en la depresión.

     


    Tratamiento farmacológico del insomnio

    El tratamiento con hipnóticos debe ser usado solo en casos necesarios ya que presenta bastantes inconvenientes. Las dosis necesarias para conseguir un adecuado sueño nocturno suelen provocar sedición durante el día empeorando el rendimiento psicomotor. Otras de las desventajas es que provocan tolerancia por lo que solo se deben utilizar más de un mes cuando los beneficios superen ampliamente a las desventajas. Una opción es usarlos ininterrumpidamente.
    No se deben usar en niños, embarazadas ni durante la lactancia, ni en pacientes con problemas respiratorios. Usar con precaución en ancianos.
    Durante su utilización no se debe consumir alcohol.

    Los fármacos hipnóticos usados son:
    • Benzodiacepinas
    • Zoplicona, zolpiden y zaleplon
    • Barbitúricos (actualmente no usados)
    • Antihistamínicos H1 (clorfenilamina, prometazina, difenhidramina)
    • Cloral (para niños y ancianos)
    • Hierbas medicinales
    • Melatonina

    - Benzodiacepinas:

    1. Son agonistas de los receptores GABA. Disminuyen la latencia de sueño y el número de despertares intrasueño dando lugar a un aumento del tiempo total de sueño. Provocan una sensación de sueño reparador. Prolongan la latencia de sueño REM, diminuyendo su duración y la de sueño profundo, con un aumento del sueño superficial. (Cugurra F. 1992).

    Las limitaciones fundamentales de su uso se basan en los efectos indeseables sobre la vigilia, provocando sedación, confusión, torpeza motora con alteración en la coordinación, disminución de la atención y de la memoria. Además provocan tolerancia y su retirada ocasiona un efecto rebote, con hipertensión arterial y taquicardia.

    - Zoplicona, Zolpidem, Zaleplón:

    2. También actúan sobre los receptores GABA. Son de corta duración y actúan rápidamente, sin modificar prácticamente la arquitectura del sueño. Son de elección frente a las benzodiacepinas puesto que provocan menos tolerancia y dependencia. (Flynn A, 2006).


    - Melatonina

    3. Es un hipnótico débil, de efecto limitado, pero que puede ser útil en casos en los que haya déficit de melatonina endógena, en los trastornos del ritmo circadiano y en el despertar precoz de la depresión.( Bellon A. 2006).

    Actualmente se disponen de pocos estudios controlados con resultados contradictorios.
    Tiene efectos hipnóticos solo si se toma durante el día cuando los niveles de la melatonina endógena son mínimos. Tomada por la noche adelanta la próxima fase de sueño y el pico de melatonina endógena. Tomada por la mañana retrasa la próxima fase de sueño. Tomada al mediodía provoca un efecto sedante pero no sobre los ritmos circadianos ó el tiempo total de sueño.
    Además presenta un efecto, vasoconstrictor, hipotensor suave, puede provocar infertilidad y aumentar la respuesta inmune por lo que se debe evitar en enfermedades autoinmunes.
    Se usan de 5 a 10 mg/día. No hay datos de eficacia ni de seguridad a corto ni largo plazo.

     

     

    BIBLIOGRAFÍA

    Arnedt J, Conroy D, Brower K. Treatment options for sleep disturbances during alcohol recovery. Journal OfAddictive Diseases: The Official Journal Of The ASAM, American Society Of Addiction Medicine, 26(4). 2007.
    Baldízán Usón JR. (1999). Sueño. Funciones y patología. Sociedad Científica Interdisciplinar del Sueño.Barcelona: Editor César Viguera
    Bellon A. Searching for new options for treating insomnia: are melatonin and ramelteon beneficial?. Journal Of Psychiatric Practice, 12(4). 2006.
    Brower K. Insomnia, alcoholism and relapse. Sleep Medicine Reviews, 7(6). 2003.
    Ciraulo D, Nace E. Benzodiazepine Treatment of Anxiety or Insomnia in Substance Abuse Patients. AmericanJournal on Addictions, 9(4). Psychology and Behavioral Sciences Collection, 2000.
    Cortoos A, Verstraeten E, Cluydts R. Neurophysiological aspects of primary insomnia: implications for its treatment. Sleep Medicine Reviews 10(4), 2006.
    Cugurra F. The mechanism of action of benzodiazepine and its consequences for therapy. La Clinica Terapeutica, 140(4). 1992.
    Culebras A. (1994). La Medicina del sueño. Ancora SA ediciones
    El-Ad B. The biological clock in health and illness. Harefuah 145(6): 433. 2006.
    ESTIVILL E. Uso de fármacos hipnóticos en los lactantes y en los niños de corta edad.An Es Pediatr 43: 1995, 335-338.
    FERBER RA. Sleeplessness in the Child. In Kryger, M.H., Roth, T. and Dement, W.C. (Ed.): Principles and Practice of Sleep Medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia. 1989: 633-639.
    Fleming J, Bourgouin J, Hamilton P. A sleep laboratory evaluation of the long-term efficacy of zopiclone. Canadian Journal Of Psychiatry. Revue Canadienne De Psychiatrie 33(2). 1988.
    Flynn A, Cox D. Dependence on Zopiclone. Addiction, 101(6). Psychology and Behavioral Sciences Collection,2006.
    Información terapeútica del Sistema Nacional de Salud ISSN 1130-8427
    Vol. 32, Nº. 4, 2008, pag116-122
    López Galán,S. Guía farmacológica en psiquiatría. Santiago López Galán. 2003.
    Meir H. Kriger (1999). Principles and practice of sleep medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia
    Pies, R.W. Manual de psicofarmacología básica. Masson, Barcelona, 2000.
    Rosenberg K. Gabapentin for Chronic Insomnia. American Journal on Addictions, 12(3). Psychology and Behavioral Sciences Collection, 2003.
    Salazar Vallejo, M.;Peralta Rodrigo, C.;Pastor Ruiz, J.;(Dirs.). Tratado de psicofarmacología : bases y aplicación clínica. Médica Panamericana, Madrid, 2004