• Parkinsonismo medicamentoso y por toxinas

     

    PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO
    La presencia de un cuadro de parkinsonismo reversible en relación con la toma de fármacos antagonistas dopaminérgicos empezó a reconocerse con la introducción de medicación antipsicótica hace unos 50 años. Aunque en la actualidad estos fármacos continúan siendo los que más frecuentemente producen este cuadro, existen otros muchos compuestos que se han relacionado con la aparición de parkinsonismo medicamentoso (PM).
     
         Epidemiología: 
    Aunque las cifras exactas de prevalencia e incidencia se desconocen, el PM es una de las causas más frecuentes de parkinsonismo, sobre todo en la población anciana, situándolo la mayoría de estudios en segundo lugar tras la enfermedad de Parkinson (EP). Entre los posibles factores de riesgo que se han identificado se encuentran la edad avanzada, el sexo femenino, la dosis, duración y potencia del fármaco responsable y la presencia concomitante de infección VIH (Ayd 1961, Alvarez et al 2008).
     
        Etiología [Fármacos implicados en la producción de parkinsonismo medicamentoso.jpeg]: 
    Los fármacos neurolépticos son el ejemplo más frecuente y fundamentado de PM debido a su bloqueo sobre los receptores dopaminérgicos del estriado. La nueva generación de neurolépticos atípicos tienen un riesgo menor de producir PM, sobre todo cuando se usan a bajas dosis, siendo clozapina y quetiapina los compuestos con menos efectos extrapiramidales. 
    Otros compuestos usados como antieméticos y antivertiginosos (metoclopramida, cleboprida, proclorperacina, sulpiride) también producen un bloqueo dopaminérgico, muchas veces no conocido por los médicos prescriptores, siendo la segunda causa de PM tras los neurolépticos. 
    Tetrabenacina, usada en el tratamiento de corea y distonías, y reserpina, antiguo antihipertensivo, también producen un cuadro de parkinsonismo al interferir en la transmisión dopaminérgica.
    El uso de calcio antagonistas, fundamentalmente cinaricina y flunaricina, también se ha relacionado con la aparición de parkinsonismo, aunque su mecanismo de producción no se conoce con exactitud. Otros medicamentos se han relacionado de forma más ocasional con cuadros de PM sin saber el mecanismo etiológico. Algunos de ellos son amiodarona (antiarrítmico), otros calcio antagonistas (verapamilo, diltiacem), fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ácido valproico y fenitoína (antiepilépticos) o litio (estabilizador del ánimo) (Friedman et al 2005, Thanvi et al 2009).

     

     

     
       Cuadro clínico
    En la mayoría de pacientes los síntomas aparecen en los primeros 3-6 meses tras el inicio del fármaco como un cuadro de parkinsonismo subagudo indistinguible clínicamente del producido por la EP, incluyendo la afectación asimétrica (Hardie et al 1988). Sin embargo algunas características clínicas, aparte de la relación temporal con el fármaco, pueden orientarnos hacia el origen medicamentoso del cuadro (Van Gerpen 2002, Thanvi et al 2009) como son: la presencia de otros trastornos del movimiento concomitantes, principalmente acatisia y discinesias tardías, la distribución simétrica del cuadro, la existencia de un temblor postural, la ausencia de respuesta a levodopa o la aparición de un temblor de gran amplitud y baja frecuencia en la región perioral (“Rabbit syndrome”).
    El cuadro clínico suele ser reversible en un período de semanas o pocos meses si se detiene la administración del medicamento responsable. Sin embargo existen casos en los que los síntomas permanecen pese a la retirada del medicamento, lo que se ha relacionado con la presencia de EP latente subclínica que ha sido precipitada por el tratamiento (Lees AJ 2007).
     
        Diagnóstico
    en la mayoría de las ocasiones el diagnóstico de PM es simple al desarrollarse un cuadro de parkinsonismo en clara relación temporal con el inicio de un fármaco relacionado. Sin embargo, a veces el diagnóstico diferencial con la EP resulta complicado, sobre todo en pacientes con un tratamiento neuroléptico crónico estable que desarrollan un cuadro de parkinsonismo o aquellos que no mejoran en unos meses tras la retirada del fármaco supuestamente responsable. En esos casos el estudio de los receptores dopaminérgicos presinápticos mediante SPECT (DAT-SCAN) resulta de gran utilidad, ya que permite diferenciar ambas enfermedades, mostando un defecto en la EP, mientras que el estudio es normal en los pacientes con PM (Kagi et al 2010).
     

     

     

        Tratamiento
    El tratamiento más efectivo para el PM es obviamente el suspender la medicación responsable, haciéndolo de forma gradual para evitar la aparición de discinesias con la retirada. Sin embargo, en ocasiones esto no es posible al tratarse de pacientes psicóticos, con lo que una buena opción es sustituir ese fármaco por otro con menor riesgo de producir PM. En el caso de pacientes con psicosis los neurolépticos atípicos, especialmente clozapina y quetiapina, son de elección, y en el caso de los antieméticos se puede usar domperidona, que al no atravesar la barrera hematoencefálica no produce efectos sobre el sistema nervioso central.
    En el caso de que esto no sea suficiente y los pacientes necesiten tratamiento sintomático, los fármacos anticolinérgicos y amantadina son los medicamentos más empleados en la práctica clínica. El tratamiento con levodopa u otros fármacos dopaminérgicos no es efectivo y en muchos pacientes pueden empeorar los síntomas psicóticos (Friedman et al 2005, Thanvi et al 2009).
    Pero sin duda ninguna la mejor herramienta contra el PM es la prevención. El conocimiento de los fármacos relacionados con la aparición de PM por parte de los médicos prescriptores, valorar la verdadera necesidad de iniciar o mantener estos tratamientos, sustituyéndolos por fármacos con menor riesgo de PM en el caso de que sean imprescindibles, especialmente en pacientes que presentan factores de riesgo, deben ser prácticas obligadas para todos los médicos con el fin de evitar la aparición de este cuadro.
     

     

     

    PARKINSONISMO POR TOXINAS
    Un gran número de tóxicos y productos industriales han sido relacionados con trastornos del movimiento que incluían un cuadro de parkinsonismo. Sin embargo en muchas ocasiones esta relación es débil y se desconoce el mecanismo de acción. Las toxinas que más sólidamente se han relacionado con la producción de parkinsonismo son (Lees 2007, Fahn et al 2007, Edwards et al 2008):
     
    - MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina): se trata de un compuesto que fue consumido como droga de abuso por vía intravenosa en Estados Unidos en la década de 1980. Produce un cuadro de parkinsonismo con respuesta a la levodopa indistinguible clínicamente del producido por la EP (Langston et al 1983) consecuencia de una degeneración selectiva de la sustancia negra sin hallarse cuerpos de Lewy en los estudios patológicos. En la actualidad se usa para producir modelos animales de EP mediante su administración en primates.
     
    - manganeso: se han descrito casos de parkinsonismo en relación con la intoxicación por manganeso en soldadores, mineros, trabajadores de fundición, fabricantes de baterías y pacientes con inadecuada nutrición parenteral. Produce un cuadro de alteraciones del comportamiento que se continúa con un parkinsonismo simétrico sin respuesta a levodopa, temblor postural, distonía y alteraciones de la marcha características (“marcha de gallo”: los pacientes caminan de puntillas, con el tronco hiperextendido y los brazos flexionados a los lados del tronco). Los estudios patológicos muestran una degeneración de la sustancia negra y el globo pálido, y los estudios de imagen por RM muestran un aumento de señal en secuencias T1 en los ganglios basales, principalmente en el pálido (Olanow 2004).
     
    - monóxido de carbono: produce un cuadro diferido de parkinsonismo postanóxico semanas después de la intoxicación que se caracteriza por alteraciones de la marcha, ausencia de temblor y no respuesta de los síntomas al tratamiento con levodopa (Lee et al 1994). Puede acompañarse de encefalopatía, mutismo y otras alteraciones del comportamiento. La RM muestra lesiones hipointensas en ambos pálidos.

     

     

     
    BIBLIOGRAFÍA
    - Alvarez MV, Evidente VG. Understanding drug-induced parkinsonism: separating pearls from oysters (2008). Neurology;70:32-34. 
    - Ayd F. A Survey of drug induced extrapiramidal reactions (1961). JAMA; 175:1054-1060. 
    - Edwards M, Quinn N, Bhatia K (Ed). (2008). Parkinson’s disease and other movement disorders. New York: Oxford University Press.
    - Fahn S, Jankovic J (Ed). (2007). Principles and practice of movement disorders. Philadelphia: Churchill Livingstone. Elsevier. 
    - Friedman JH, Trieschmann ME, Fernandez HH (2005). Drug-induced parkinsonism. En: Factor SA, Lang AE, Weiner WJ (Ed), Drug induced movement disorders, (pp 103-139). Malden, Blackwell Publishing.
    - Hardie RJ, Lees AJ. Neuroleptic-induced Parkinson’s syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa (1988). J Neurol Neurosurg Psychiatry;51:850-854. 
    - Kagi G, Bhatia KP, Tolosa E. The role of DAT-SPECT in movement disorders. (2010). J Neurol Neurosurg Psychiatry;81:5-12.
    - Langston JW, Ballard PA, Tetrud JW, Irwin I. Chronic parkinsonism in humans due to a product of meperidine-analog synthesis (1983). Science;219:979-980.
    - Lee MS, Marsden CD. Neurological sequelae following carbon monoxide poisoning clinical course and outcome according to the clinical types and brain computed tomography scan findings (1994). Mov Disord;9:550-558.
    - Lees AJ. (2007). Secondary Parkinson’s syndrome. En: Jankovic J, Tolosa E (Ed), Parkinson’s disease and movement disorders, (pp 213-224). Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins.
    - Olanow CW. Manganese-induced parkinsonism and Parkinson’s disease (2004). Ann N Y Acad Sci;1012:209-223.
    - Thanvi B, Treadwell S. Drug induced parkinsonism: a common cause of parkinsonism in older people (2009). Postgrad Med J;85:322:326.